Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
micsoreaza intervalul Q T;
subdenivelarea segmentului S T;
Toxicitate:
Este mare: valoarea indicelui terapeutic = 2 3.
Doza terapeutica maxima se situeaza in apropierea dozei toxice minime:
-curba relatiilor doza efect terapeutic si doza efect toxic orala:
DE50 = DT10
DE99 = DT50.
-asa se explica incidenta mare a reactiilor adverse la bolnavii cu T e digitalic: 10 20% in
spital si peste 20% in ambulator.
Efectele toxice:
I.Tulburari cardiace:
1.Produce aritmii prin:
-Actiune directa pe miocard;
-Modificare de tonus simpatic si vagal;
-Influentarea potentialului membranar;
-Tulburari de automatism;
-Depolarizare trecatoare;
-Post-potentiale oscilatorii.
2.Diminuarea automatismului nodului sinusal, da bradicardie excesiva (semn de
supradozare);
3Creste automatismul extrasinusal;
4Scaderea perioadei refractare a miocardului contractil cu aritmii ectopice
consecutive. Aritmiile ectopice digitalice sunt greu de deosebit de cele date de o
afectiune cardiaca;
5.Deprimarea conducerii in tesutul secializat si cresterea perioadei refractare a nodului
atrioventricular, care poate fi cauza unui bloc;
6.Intoxicatia digitalica tulburari de ritm cardiac:
4
Bradicardie sinusala;
Bloc sinoatrial;
Extrasistole atriale;
Tahicardie atriala;
Bloc atrioventricular de diferite grade;
Tahicardie jonctionala;
Extrasistole ventriculare (cu ritm frecvent, bigeminat);
Tahicardie ventriculara;
Rar fibrilatie ventriculara.
NB. Aparitia focarelor de automatism ectopic la dozele toxice se datoreste influentarii
echilibrului ionic al fibrei miocardice, prin inhibarea ATP-azei membranare.
II. Tulburari digestive: prin efect central - stimularea zonei chemoreceptoare
declansatoare a venei din bulb si mai putin prin iritarea mucoasei direct.
-anorexie; /-greata; /-voma; /-dureri abdominale; /-diaree.
III. Tulburari neurologice si psihoze:
-cefalee;/ oboseala si somnolenta;/dureri cu caracter de nevralgie si parestezii; /confuzie,
stare depresiva;
-tulburari de vedere: scotoame, imagini colorate galben, imagini colorate albastru,
alterarea perceptiei culorilor; -halucinatii; /tulburari psihotice..
NB. Simptomele intoxicatiei nu apar intr-o anumita ordine. Ele depind de:
-concentratia de glicozide;
-viteza de crestere a acestora;
-starea functionala a inimii;
-dezechilibrul de electroliti.
Simptomele intoxicatiei se mentin 2 zile de la oprirea tratamentului.
Cauzele intoxicatiei:
1.supradozare cronica, favorizata de tendinta de acumulare a unei glicozide;
2.digitalizare prea rapida si administrare brutala la injectarea intravenoasa (mai ales la
strofantina);
3.filtrare renala necorespunzatoare;
4.lipsa de raspuns a inimii la medicamente;
5.hipokaliemie la tratamentul diuretic intensiv;
6.ionii de Ca maresc automatismul, cresterea calcemiei prin injectii intravenoase de Ca
declanseaza aritmii grave;
5
7.miocard hiperexcitabil;
8. asocierea substantelor simpatomimetice este foarte periculoasa: adrenalina, efedrina si
izoprenalina.
Tratamentul intoxicatiei:
1.oprirea medicatiei dispar fenomenele toxice;
2.se adm. K pentru suprimarea aritmiilor periculoase. K se da sub forma de KCl (pentru
mentinerea K cel putin 4 mEq/l):
-perfuzie intravenoasa 50 100 mEq/l la o solutie salina/glucoza izotona in ritm de 0.5
mEq/minut;
-oral = 50 mEq/ora pana la un total de 100 200 mEq.
ci ale K: insuficienta renala si bloc atrioventricular.
4.In ci K se da: FENITOINA/LIDOCAINA, care se dau in bloc atrioventricular pentru ca nu
modifica sau cresc conducerea.
FENITOINA:
Intravenos lent 5 mg/kg;
Oral 100 mg x 3ori/zi.
LIDOCAINA:
Intravenos injectabil initial 1 mg/kg, apoi 3 mg/minut.
PROPRANOLOLUL se da in aritmii ventriculare:
Intravenos 0.5 mg repetat la 1 2 ore;
Oral 20 60 mg/zi.
Reactii adverse: 1. deprima functia contractila miocardica;
2. inhiba conducerea atrioventriculara.
Supravegherea magnezemiei + echilibrul acidobazic.
Compensarea insuficientei cardiace.
Combaterea ischemiei miocardice.
Folosirea antiaritmicelor sau a fenitoinei nu deprima conducerea atrioventriculara.
Intoxicatia grava se poate trata prin inactivarea MOLECULELOR GLICOZIDICE
FOLOSIND Ac specifici care se comporta ca un antidot care actioneaza rapid si foarte
eficace.
Farmacocinetica:
Prin acumulare, glicozidele tonicardice pot realiza concentratii active ce duc la
compensarea insuficientei cardiace. Cantitatea totala de digitalice ce realizeaza
compensarea = prag de compensare.
Pentru atingerea rapida a acestuia se administreaza doze mari sau doze de atac prin care
se obtine digitalizarea deplina.
Pentru mentinerea constanta a concentratiei sangvine active se administreaza doza de
intretinere care corespunde cantitatii epurate zilnic.
Doza de intretinere se calculeaza tinand seama de:
cantitatea care este aproximativ egala cu pragul de compensare;
proportia de epurare.
Ex.: daca pragul de compensare este la cantitatea X si proportia de epurare este de
20% pe zi, doza de intretinere va fi 20% din X sau X./5.
Daca se administreaza zilnic doze mari, depasind cantitatea epurata si se ajunge
la pragul de toxicitate.
Indicele terapeutic al digitalicelor este mic obisnuit sub 3, pragul de toxicitate fiind
apropiat de pragul de compensare.
Dozarea g: radiochimica, radioimunologica si Ru 86 important este gradul de
liposolubilitate.
Digitoxina = 1 grupare hidroxil:
molecula este nepolara;
este liposolubila se absoarbe bine digestiv;
se fixeaza pe proteinele plasmatice;
este metabolizata si da derivati polari.
Digoxina = 2 grupari hidroxil:
molecula este mai polara si mai putin liposolubila;
se absoarbe limitat din intestin;
se fixeaza mai putin pe proteinele plasmatice;
se metabolizeaza in masura mai mica, eliminandu-se sub forma nemodificata prin rinichi.
Strifantina 6 = 5 grupari hidroxil:
cea mai polara glicozida tonicardica;
insolubila in grasimi (nu se absoarbe digestiv);
se leaga de proteinele plasmatice in proportie mai mica;
se elimina ca atare.
EPURAREA: se face dupa o cinetica de ordinul I (metabolizare + eliminare renala,
dependenta de cantitatea totala din organism.
Timp de injumatatire: parametru definitoriu pentru epurare.
Epurarea completa se face dupa 4 x T1/2. Daca administrarea se face repetat, la
intervale mai mici decat cele ce corespund epurarii totale = acumulare exponentiala =
7
tratamentul digitalic se recomanda la anginosi cu IC, dar uneori nu este eficace din
cauza compromiterii unei parti importante de miocard prin scleroza sau ischemie.
insuficienta cardiaca este severa, iar ventriculul stang este mult dilatat. In rest -de
preferat:
8
Contraindicatii:
Nu se aplica soc electric extern pentru regularizarea aritmiei cand cordul este
digitalizat, ci se intrerupe cateva zile inainte.
WPW cu episoade de fibrilatie artriala sau flutter atrial exista risc de fibrilatie
ventriculara datorita cresterii conducerii prin calea anormala de conducere.
Bradicardie marcata.
La copii, miocardul este mai putin sensibil la digitalice, iar T1/2 digoxina este mult mai
scurt decat la adult, de unde si necesitatea de a administra doze mai mari / kg corp;
nou-nascutii si prematurii au o sensibilitate miocardica crescuta si T 1/2 este mai lung
dozele utile sunt corespunzator mai mici.
Alte preparate care cresc calcemia: hormoni paratiroidieni si vitamin a D in doze mari.
La bolnavii digitalici apar aritmii ectopice in administrarea de stimulante betaadrenergice (adrenalina, izoprenalina, salbutamol), asociatii CI.
Digitalis purpureea sau digitala creste in Europa apuseana, dar este cultivata si in tara
noastra (degetelul rosu).
Frunzele contin glicozide active, dintre care unele: complexe (denumite purpureea
glicozide), iar altele glicozide simple (digitoxina).
11
Se foloseste actiunea toxica asupra inimii diferitelor animale de laborator, substanta fiind
perfuzata intravenos, cu o viteza standard. Rezultatele nu pot fi corelate riguros cu
eficacitatea terapeutica.
Actualmente se preconizeaza standardizarea biologica la om, apreciind actiunea de
aplatizare a undei T, care apare in conditii terapeutice.
Are liposolubilitate mare.
Preparatele de digitala sunt dozate astfel incat 1 g pulbere de frunze echivaleaza cu 1 mg
de digitoxina.
1g pulbere titrata = 1 mg de digitoxina.
Studii facute cu glicozida marcata au aratat ca aceasta este complet absorbita din intestin.
Nivelul sangvin maxim se obtine dupa 40 de minute de la administrarea orala: 1 mg cu T 1/2
= 6.8 zile.
Efectele terapeutice se obtin la o cantitate totala medie = 1 mg de digitoxina in organism.
Glicozida se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice: 97%.
Epurarea 10% se face prin: 70% metabolizare si 30% eliminare renala + biliara. O
mica parte se transforma prin hidroxilare in digoxina. VD = 40l.
EFICACITATE: digitoxina = eficace oral.
Actiunea se instaleaza lent, la 2-5 ore de la administrarea orala, max. 6-10 ore.
Compensarea insuficientei cardiace se realizeaza dupa prima zi / cateva zile.
Concentratia constanta apare dupa 28 de zile (in conditiile administrarii repetate de doze
zilnice egale), concentratia plasmatica constanta se obtine dupa acumularea de cantitatii
absolute corespunzatoare la 10 doze (considerand proportia de epurare 10%, in decurs de
28 de zile, considerand T1/2 = 7 zile.
Efectul este durabil18 zile de la oprirea medicatiei util in CI cronica, dar cu risc de
toxicitate crescut.
Pragul de toxicitate = 4 mg substanta activa in organism.
Concentratia plasmatica eficace = 10 20 mg/ml;
Efecte toxice > 28 mg/ml.
TRATAMENTUL CU DIGITOXINA:
-initial doza de atac = 0.3 x 3 prize (5 picaturi x 3) solutie alcoolica oficinala 1, timp de
3 4 zile, sub controlul pulsului pana la compensare;
-digitalizare rapida = 1.6 2 mg in 24 de ore sau 0.1 mg = 5 picaturi riscul de aparitie al
reactiilor toxice;
-doza de intretinere = 0.1 mg sau 5 picaturi.
12
2.ACETIDIGITOXINA:
DC: ACYLANID, NIDACIL sau DIOXANIN.
Este o glicozida simpla din constitutia LANATOZIDEI A.
Se absoarbe bine din tubul digestiv.
Actiunea este lenta, se instaleaza la 1 5 ore de la administrarea orala si este de
durata. Oprirea tratamentului se face dupa 13 zile. Tratament:
initial se administreaza doza de atac = 0.6 1 mg/zi oral sau 0.5 0.8 mg/zi
intravenos;
doza de intretinere = 0.1 0.3 mg/zi oral sai intravenos, cate 3 4 zile / saptamana.
3.DIGOXINA:
DC: DIGOXIN, DILACOR, LANICOR sau LANOXIN.
Este o glicozida simpla ce rezulta prin hidroliza lanatozidei.
13
se acumuleaza in musculatura striata din totalul de glicozida din organism 50% este
in muschi este o concentratie de 16 ori mai mare ca in plasma.
In IR:
Scade VD.
T1/2 = 1.6 1.7 zile (39 de ore cu functie renala normala).
In conditiile administrarii repretate de doze egale in fiecare zi, concentratia constanta
plasmatica se realizeaza dupa acumularea in organism a unei cantitati absolute de
glicozida de 4 DOZE (considerand epurarea de 25%);
La T1/2 = 1.6 zile, timpul necesar atingerii concentratiei constante = 6 zile (atunci se obtine
compensarea IC);
Epurarea pe cale renala:
In IR si la batrani se folosesc doze mai mici obisnuit la 0.125 mg;
DOZA DE INTRETINERE = poate fi calculata in functie de clearence-ul creatininei (Cl cr),
dupa formula: doza (g/zi) = 3.58 x Cl
cr
indicele terapeutic este mai mic, apar reactii adverse frecvente, dar epurarea relativ rapida
scade riscul toxicitatii relative.
In IR se vor reduce dozele.
In intoxicatii acute se administreaza preparate continand fragmente FAB specifice
pentru digoxina, obtinute din anticorpi produsi la oaie prin imunizare cu digoxina cuplata cu
proteine antigenice ca haptene. Asemenea preparate realizeaza inactivarea rapida a
moleculelor de glicozida.
Digoxina nu este dializabila semnificativ.
14
B. Inhibitorii fosfodiesterazei
A.STIMULANTE ADRENERGICE SI DOPAMINERGICE FOLOSITE CA MEDICAMENTE
INOTROP POZITIVE
Mecanism de aciune Acionarea receptorilor beta 1 din miocard produce creterea
impulsurilor descrcate din nodul sinusal , ceea ce induce tahicardie cu micorarea
perioadei refractare , crete viteza de conducere n esutul excitoconductor , la nivelul
sistemului His Purkinje , crete automatismul ectopic , crete consumul de oxigen al
inimii .
Indicaii :In insuficien cardiac acut , n insuficien cardiac cronic, n stri de oc .
1.EPINEFRINA (ADRENALINA ) (D.C. EPINEPHRINE )
Prezentare: fiole de 1 mg./1ml
Posologie i indicaii :
In sincop cardiac perfuzie i.v. soluie 3 mg. /300 ml , sau s.c. 0,3 mg. la 1-2 ore , n
asistolie sau post conversie electric se administreaz i.v. 0,5 ml sol 1/1000 .
Reacii adverse:
Poate declana IMA (la pacienti cu antecedente coronariene ) , poate declana fibrilaie
ventricular , doze mari i.v. pot declana hemoragie cerebral .
2.IZOPRENALINA (D.C. BRONHODILATIN , IZOPRENALIN , ISOPRENALINE ,
ISOPROTERENOL , ISUPREL )
Prezentare: cpr. bucale 10 mg. , fiole 0,2 mg/ml
Posologie
Perfuzie i.v. cu 1 mg. substan activ la 500 ml. soluie glucozat 5 % ritmul perfuziei
este de 10 60 pic. /min. sol. 0,02 % .
Indicaii:
In oc cardiogen cu TA. n limite normale , n sincop cardiac .
3. DOBUTAMINA (D.C. DOBUTAMINE , DOBUTREX )
Posologie n perfuzie i.v. 2,5 10 g. /Kg
Indicaii:
Stimuleaz contracia miocardic n insuficien cardiac prin IMA , scade rezistena
periferic i n arterele pulmonare .
4.DOPAMINA (D.C. DOPAMINA CLORHIDRAT, DOPAMINE , DOPAMIN INOTROPIN )
Prezentare: -fiole 50 mg./5 ml. , fiole 10 mg./1 ml , fiole 40 mg./1 ml
Posologie se administreaz n perfuzie 10 g. /Kg. / min .
Indicaii:
In edem pulmonar acut , n insuficien cardiac congestiv n oc cardiogen traumatic .
16
B.INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI :
1.TEOFILINA SI AMINOFILINA -Au efect slab inotrop pozitiv .
2.AMRINONA , MILRINONA , ENOXIMONA-Au aciune inhibitoare selectiv pe
fosfodiesteraza miocardic de tip III .
Indicaii : n insuficiena cardiac .
Tabel I Cteva caracteristici ale digitoxinei i digoxinei , importante pentru folosirea
terapeutic .
Parametri
Doza
Total de atac
Digoxina
1-2,5mg (oral)
Digitoxina
0,8-1,2mg (oral)
De ntreinere zilnic
0,5-2mg (i.v.)
0,125-0,50mg
0,05-0,2mg (oral)
(oral)
In care apare efectul (dup
0,25mg (i.v.)
1.2 Ore (oral)
1-2ore (oral)
o doz unic)
In care efectul devine
8-12ore (oral)
~18 zile
digitalizrii depline
Absorbia digestiv (proporia din doza
75-85%
>90%
administrat)
(solutie)
Timpul
decompensarea la oprirea
medicaiei in condiiile
Concentraia plasmatic
Eficace
Toxic
Legarea de proteinele plasmatice
Volumul aparent de distribuie
Epurarea
Modul
Clearance-ul total
Timpul de injumtire
60-75% (cpr.)
0,8-2ng/ml
>1,6ng/ml
25%
6,3 l/kg
Predominant
10-25ng/ml
>28ng/ml
97%
0,61/kg
Predominant prin
prin eliminare
metabolizare
renal
4,5 l/ora
1,60,5 zile
hepatic
0,2 l/ora
6,71,7 zile
17
Aciuni
Inim normal
Modificri
1* Stimularea
contraciei
hemodinamice
a) Neinfluenarea
sau scderea
Insuficien cardiac
Aciuni
Modificri
1*. Simularea
contraciei
hemodinamice
a) Creterea
marcat a
miocardice
2*Arteriolo-
debitului cardiac
miocardice
b) Creterea presiunii 2 . Arteriolodilataie
debitului cardiac
b) Scderea
constricie
3* Venoconstricie
arteriale
c) Staz venoas
presiunii arteriale
c) Scderea
sistemic
4* Venoconstricie
hepatic
3 .Venodilataie
sistemic
d) Staz venoas
portal
4 .Venodilataie
hepatic
presiunii venoase
sistemice
d) Creterea
marcat a
ntoarcerii
5* Stimulare vagal
e) Bradicardie
5 . Scderea
venoase
e) Inlturarea
tonusului
tahicardiei i
simpatic
scderea
volemiei
Tabelul 2. Aciunile i modificrile hemodinamice produse de tonicardiace cnd inima este
normal i n insuficiena cardiac
18