Sunteți pe pagina 1din 18

MEDICATIA INOTROP POZITIVA

TONICARDIACELE -Sunt substante care:

maresc forta de contractie a inimii;

cresc randamentul inimii;

compenseaza insuficienta cardiaca.

Structura glicozidica. Moleculele au structura glicozidica si contin:


un aglicon cu nucleu steroid lactonic, care determina proprietatile farmacologice si are:
-un ciclu lactonic nesaturat substituit in pozitia 17;
-1 5 grupari hidroxil substituite in diferite pozitii.
Cu cat numarul de grupari oxidril este mai mare, cu atat molecula este mai polara si mai
putin liposolubila.
o portiune glucidica compusa din 1 4 oze: glucoza sau zaharuri specifice
ex.:digitoxoza.
Da particularitatea de solubilitate si potenta.
NB. In planta proaspata exista glicozide cum o portiune glucidica de dimensiuni mari.
-purpureea glicozide din D. purpureea si lanatozide din D. lanata, prin prelucrare
farmaceutica, glicozidele complexe pierd portiunea glucidica = glicozide mai simple:
DIGITOXINA / DIGOXINA.
Actiunea farmacodinamica:
1 Creste forta de contractie a miocardului = actiunea principala, inotrop (+).
1.Contractia intensa a ventriculului se traduce prin cresterea presiunii intraventriculare:
-viteza de contractie (micsorata in insuficienta cardiaca ) este crescuta;
-faza de preejectie este scurtata;
-timpul de ejectie, corectat la frecventa (parametru alungit in insuficienta cardiaca) este
micsorat.
2.La inima normala, stimularea contractiei nu are consecinte circulatorii evidente,
deoarece contractilitatea nu reprezinta factor limitant al debitului cardiac.
In insuficienta cardiaca cresterea contractiei prin digitalice produce marirea:
-volumului bataie
-debitului minut, cu golirea sau umplerea mai buna a inimii.
3.Consecutiv:
o se amelioreaza circulatia in diferite organe: rinichi, plamani, miocard;
o presiunea venoasa scade si staza diminua;
o plamanul este degajat de excesul de lichide care-l inunda si dispneea dispare;
o volumul ficatului se micsoreaza;
1

o edemele sunt mobilizate.


Rx toracic arata: -vene pulmonare mai putin proeminente;
-volumul inimii este micsorat;
4.Cresterea fortei de contractie se datoreste actiunii directe asupra miocardului.
5.EKG = modificarea procesului de repolarizare ce apare mai curand,cu:
-scurtarea intervalului Q T;-deprimarea segmentului S T; -aplatizarea sau inversarea
undei T.
6.La nivel molecular: Medicamentele inotrop (+) stimuleaza contractia miocardica,
crescand prin mecanisme indirecte concentratia ionilor de Ca la dispozitia proteinelor
contractile.
=Digitalicele blocheaza Na, K ATP aza sarcolemica, in consecinta creste pierderea de
K din celulele miocardice, marind concentratia ionilor de Na intracelular, ceea ce
determina un influx de ioni de Ca, prin schimb cu cei de Na. Astfel creste numarul de ioni
de Ca ce patrunde intracelular prin canalele membranare specifice, marind astfel
contractia miocardului.
=Stimulantele adrenergice actioneaza tot prin intermediul AMPc, a carui formare este
favorizata datorita activarii 1 adrenergice a adenilatciclaxei. Consecutiv este marit influxul
de ioni de Ca, cu cresterea concentratiei acestora si stimularea contractiei, apoi este
favorizata captarea Ca in reticulul sarcoplasmic cu usurarea relaxarii.
=Dipiridinele si alti inhibitori ai fosfodiesterazei actioneaza tot prin interventia adenilatului
ciclic, micsorand desfacerea si inactivarea acestuia de catre enzima.
2 Actiunea pe musculatura neteda a vaselor:
N = vasoconstrictor moderat prin actiune directa vasoconstrictoare. Cresc tensiunea
arteriala;
IC = arteriolodilatatie + venodilatatie.
In Ic, secundar compensarii, presiunea sistolica creste prin marirea debitului cardiac, iar
presiunea diastolica scade prin suprimarea vasoconstrictiei reflexe.
3 Scad automatismul nodului sinusal, avand efect inotrop (-).
Scad frecventa ritmului sinusal = BRADICARDIE:
a)pentru doze mici actioneaza predominant vagal (poate fi suprimata prin atropina);
b)pentru doze mari predomina o componenta miocardica directa;
c)in insuficienta cardiaca, rarirea ritmului e datorata suprimarii reflexului tahicardizant, ca
urmare a scaderii presiunii venoase.
BRADICARDIA este buna deoarece:-permite o umplere mai buna;-lungeste diastola in
cursul procesului de compensare.
2

In tahicardia atriala sensibilizarea nodului atrioventricular la influentele vagale


explica de ce digitalizarea creste eficienta manevrelor de stimulare vagala.
N
creste contractia miocardului;
bradicardie usoara;
vasoconstrictie usoara;
debit cardia nemodificat.
IC
creste contractia miocardului + bradicardie;
dilatarea arteriolelor = scade postsarcina si usureaza munca,
dilatarea venoasa = scade presiunea venoasa = mobilizarea
edemelor;
relaxarea venelor hepatice = scade volumul hepatic;
creste debitul cardiac = imbunatatirea perfuziei tisulare + scade
activitatea simpatica, crescuta compensator in IC.
4 Este incetinita conducerea atrioventriculara si este crescuta perioada refractara a
tesutului specializat:
-actiunea este predominant directa si in mica parte de natura vegetativa (vagala si
antiadrenergica);
-EKG: alungirea intervalului P R:
a)efectul este util in fibrilatia atriala, deoarece scade tensiunea ventriculara = un numar
mai mic de impulsuri atriale pot genera unde de depolarizare propagate catre ventricul;
b)in flutterul atrial, pe langa rarirea stimulului ventricular, se observa transformarea in
fibrilatie atriala, datorita scurtarii perioadei refractare a miocardului contractil
La oprirea tratamentului digitalic se poate instala ritmul sinusal.
ATENTIE! Dozele mari pot provoca bloc atrioventricular.
5 Favorizeaza automatismul ectopic = actiune batmotropa (+), prin cresterea
excitabilitatii si scaderea perioadei refractare la nivelul miocardului atrial si ventricular si
dau aritmii.
In IC ameliorarea circulatiei indirect scade excitabilitatea miocardului.
6 Efectul diuretic ce apare in IC este secundar compensarii. Cresterea debitului inimii
permit:
-marirea filtrarii glomerulare;
-favorizeaza mobilizarea lichidelor din tesuturi;

-mobilizeaza hiperaldosteronismul secundar (ameliorarea circulatiei renale si marirea


volemiei suprima interventia reactiva a sistemului renina angiotensina aldosteron).
Modificari pe EKG:

scade frecventa sinusala;

creste intervalul P R (deprima conducerea atrioventriculara);

micsoreaza intervalul Q T;

subdenivelarea segmentului S T;

aplatizarea (inversarea) undei T modifica procesul de repolarizare.

Toxicitate:
Este mare: valoarea indicelui terapeutic = 2 3.
Doza terapeutica maxima se situeaza in apropierea dozei toxice minime:
-curba relatiilor doza efect terapeutic si doza efect toxic orala:
DE50 = DT10
DE99 = DT50.
-asa se explica incidenta mare a reactiilor adverse la bolnavii cu T e digitalic: 10 20% in
spital si peste 20% in ambulator.
Efectele toxice:
I.Tulburari cardiace:
1.Produce aritmii prin:
-Actiune directa pe miocard;
-Modificare de tonus simpatic si vagal;
-Influentarea potentialului membranar;
-Tulburari de automatism;
-Depolarizare trecatoare;
-Post-potentiale oscilatorii.
2.Diminuarea automatismului nodului sinusal, da bradicardie excesiva (semn de
supradozare);
3Creste automatismul extrasinusal;
4Scaderea perioadei refractare a miocardului contractil cu aritmii ectopice
consecutive. Aritmiile ectopice digitalice sunt greu de deosebit de cele date de o
afectiune cardiaca;
5.Deprimarea conducerii in tesutul secializat si cresterea perioadei refractare a nodului
atrioventricular, care poate fi cauza unui bloc;
6.Intoxicatia digitalica tulburari de ritm cardiac:
4

Bradicardie sinusala;
Bloc sinoatrial;
Extrasistole atriale;
Tahicardie atriala;
Bloc atrioventricular de diferite grade;
Tahicardie jonctionala;
Extrasistole ventriculare (cu ritm frecvent, bigeminat);
Tahicardie ventriculara;
Rar fibrilatie ventriculara.
NB. Aparitia focarelor de automatism ectopic la dozele toxice se datoreste influentarii
echilibrului ionic al fibrei miocardice, prin inhibarea ATP-azei membranare.
II. Tulburari digestive: prin efect central - stimularea zonei chemoreceptoare
declansatoare a venei din bulb si mai putin prin iritarea mucoasei direct.
-anorexie; /-greata; /-voma; /-dureri abdominale; /-diaree.
III. Tulburari neurologice si psihoze:
-cefalee;/ oboseala si somnolenta;/dureri cu caracter de nevralgie si parestezii; /confuzie,
stare depresiva;
-tulburari de vedere: scotoame, imagini colorate galben, imagini colorate albastru,
alterarea perceptiei culorilor; -halucinatii; /tulburari psihotice..
NB. Simptomele intoxicatiei nu apar intr-o anumita ordine. Ele depind de:
-concentratia de glicozide;
-viteza de crestere a acestora;
-starea functionala a inimii;
-dezechilibrul de electroliti.
Simptomele intoxicatiei se mentin 2 zile de la oprirea tratamentului.
Cauzele intoxicatiei:
1.supradozare cronica, favorizata de tendinta de acumulare a unei glicozide;
2.digitalizare prea rapida si administrare brutala la injectarea intravenoasa (mai ales la
strofantina);
3.filtrare renala necorespunzatoare;
4.lipsa de raspuns a inimii la medicamente;
5.hipokaliemie la tratamentul diuretic intensiv;
6.ionii de Ca maresc automatismul, cresterea calcemiei prin injectii intravenoase de Ca
declanseaza aritmii grave;
5

7.miocard hiperexcitabil;
8. asocierea substantelor simpatomimetice este foarte periculoasa: adrenalina, efedrina si
izoprenalina.
Tratamentul intoxicatiei:
1.oprirea medicatiei dispar fenomenele toxice;
2.se adm. K pentru suprimarea aritmiilor periculoase. K se da sub forma de KCl (pentru
mentinerea K cel putin 4 mEq/l):
-perfuzie intravenoasa 50 100 mEq/l la o solutie salina/glucoza izotona in ritm de 0.5
mEq/minut;
-oral = 50 mEq/ora pana la un total de 100 200 mEq.
ci ale K: insuficienta renala si bloc atrioventricular.
4.In ci K se da: FENITOINA/LIDOCAINA, care se dau in bloc atrioventricular pentru ca nu
modifica sau cresc conducerea.
FENITOINA:
Intravenos lent 5 mg/kg;
Oral 100 mg x 3ori/zi.
LIDOCAINA:
Intravenos injectabil initial 1 mg/kg, apoi 3 mg/minut.
PROPRANOLOLUL se da in aritmii ventriculare:
Intravenos 0.5 mg repetat la 1 2 ore;
Oral 20 60 mg/zi.
Reactii adverse: 1. deprima functia contractila miocardica;
2. inhiba conducerea atrioventriculara.
Supravegherea magnezemiei + echilibrul acidobazic.
Compensarea insuficientei cardiace.
Combaterea ischemiei miocardice.
Folosirea antiaritmicelor sau a fenitoinei nu deprima conducerea atrioventriculara.
Intoxicatia grava se poate trata prin inactivarea MOLECULELOR GLICOZIDICE
FOLOSIND Ac specifici care se comporta ca un antidot care actioneaza rapid si foarte
eficace.
Farmacocinetica:
Prin acumulare, glicozidele tonicardice pot realiza concentratii active ce duc la
compensarea insuficientei cardiace. Cantitatea totala de digitalice ce realizeaza
compensarea = prag de compensare.

Pentru atingerea rapida a acestuia se administreaza doze mari sau doze de atac prin care
se obtine digitalizarea deplina.
Pentru mentinerea constanta a concentratiei sangvine active se administreaza doza de
intretinere care corespunde cantitatii epurate zilnic.
Doza de intretinere se calculeaza tinand seama de:
cantitatea care este aproximativ egala cu pragul de compensare;
proportia de epurare.
Ex.: daca pragul de compensare este la cantitatea X si proportia de epurare este de
20% pe zi, doza de intretinere va fi 20% din X sau X./5.
Daca se administreaza zilnic doze mari, depasind cantitatea epurata si se ajunge
la pragul de toxicitate.
Indicele terapeutic al digitalicelor este mic obisnuit sub 3, pragul de toxicitate fiind
apropiat de pragul de compensare.
Dozarea g: radiochimica, radioimunologica si Ru 86 important este gradul de
liposolubilitate.
Digitoxina = 1 grupare hidroxil:
molecula este nepolara;
este liposolubila se absoarbe bine digestiv;
se fixeaza pe proteinele plasmatice;
este metabolizata si da derivati polari.
Digoxina = 2 grupari hidroxil:
molecula este mai polara si mai putin liposolubila;
se absoarbe limitat din intestin;
se fixeaza mai putin pe proteinele plasmatice;
se metabolizeaza in masura mai mica, eliminandu-se sub forma nemodificata prin rinichi.
Strifantina 6 = 5 grupari hidroxil:
cea mai polara glicozida tonicardica;
insolubila in grasimi (nu se absoarbe digestiv);
se leaga de proteinele plasmatice in proportie mai mica;
se elimina ca atare.
EPURAREA: se face dupa o cinetica de ordinul I (metabolizare + eliminare renala,
dependenta de cantitatea totala din organism.
Timp de injumatatire: parametru definitoriu pentru epurare.
Epurarea completa se face dupa 4 x T1/2. Daca administrarea se face repetat, la
intervale mai mici decat cele ce corespund epurarii totale = acumulare exponentiala =
7

realizarea unei concentratii constante in platou, cand doza administrata = cantitatea


epurata intre doza.
Platoul = 4 x T1/2.
Tratamentul se incepe cu doze mari, de atac (ore, zile) concentratii eficace =
pragul de compensare, dupa care se administreaza doza de intretinere, ce corespunde
cantitatii epurate zilnic.
Indicatii:
Administrarea tonicardiacelor se face pe cale orala sau intravenoasa.
Injectarea intramusculara nu este posibila, deoarece provoaca iritari puternice si
poate cauza necroza locala (cu cresterea fosfokinazei plasmatice).
Initial se da doza de atac care sa realizeze in timp util compensarea:
in urgenta injectarea intravenoasa a unei doze mari, repetata dupa 4 8 ore;
in IC cronica administrarea orala de doze mari, cateva zile pana la realizarea unei
concentratii eficace, pana la realizarea compensarii.
Se continua cu doze mici de intretinere, care sa corespunda cantitatii de glicozida
epurata, incat sa fie mentinuta concentratia plasmatica eficace.

Insuficienta cardiaca congestiva cronica cu fibrilatie atriala ;

Insuficienta cardiaca cronica cu ritm sinusal;

Edem pulmonar acut se da digaxina intravenos;

Fibrilatia atriala si flutterul atrial: scad frecventa contractiilor ventriculare. La oprirea


tratamentului, uneori se instaleaza ritmul nodal;

Injectarea intravenoasa opreste tahicardia paroxistica atriala sau jonctionala prin


cresterea influentelor vagale asupra inimii.

Insuficienta cardiaca la persoane cu boala coronariana:

tratamentul digitalic se recomanda la anginosi cu IC, dar uneori nu este eficace din
cauza compromiterii unei parti importante de miocard prin scleroza sau ischemie.

Prudenta in prezenta extrasistolelor ventriculare frecvente sau polimorfe risc de a


agrava aritmii.

Injectarea intravenoasa rapida a glicozidelor sau a digitalicelor este daunatoare prin


actiune vasoconstrictoare coronariana.

In decompensare la bolnavii in faza acuta de infarct miocardic, sunt utile cand:

coexista fibrilatie atriala sau alta tahiaritmie supraventriculara;

insuficienta cardiaca este severa, iar ventriculul stang este mult dilatat. In rest -de
preferat:
8

-vasodilatatoare nitrati organici intravenos;


-stimulente beta-adrenergice (dopamina sau dobutamena), deoarece riscul de aritmii
ventriculare este relativ mare.
Prudenta in:

cord pulmonar cronic anoxia creste toxicitatea;

infarct miocardic recent complicat de insuficienta cardiaca risc de aritmii grave;

hipertrofie miocardica (sensibilitatea inimii este crescuta);

hipokaliemii risc de aritmii;

insuficienta hepatica si renala la batrani risc cumulativ.

Contraindicatii:

Tahicardie ventriculara sau extrasistole ventriculare frecvente sau IC + EV ce pot ceda


la digitalizarea prudenta;

Bloc atrioventricular cu ritm ventricular lent.

Cardiomiopatia obstructiva, stenoza aortica stransa = ! CI in obstacol la ejectia din


ventriculul stang.

Nu se aplica soc electric extern pentru regularizarea aritmiei cand cordul este
digitalizat, ci se intrerupe cateva zile inainte.

WPW cu episoade de fibrilatie artriala sau flutter atrial exista risc de fibrilatie
ventriculara datorita cresterii conducerii prin calea anormala de conducere.

Bradicardie marcata.

in valvulopatii operabile, cu IC tratata medical: diuretice, vasodilatatoare, digitalice. Se


impune numai daca interventia chirurgicala nu este posibila, dar eficienta
medicamentelor inotrope (+) este limitata.
Influentarea efectelor tonicardicelor si a cineticii lor.

A.STARI FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

Varstnici: - concentratia plasmatica creste datorita:

functiei renale deficitare si masei musculare reduse la bolnavi se recomanda doze


mai mici;

La copii, miocardul este mai putin sensibil la digitalice, iar T1/2 digoxina este mult mai
scurt decat la adult, de unde si necesitatea de a administra doze mai mari / kg corp;
nou-nascutii si prematurii au o sensibilitate miocardica crescuta si T 1/2 este mai lung
dozele utile sunt corespunzator mai mici.

Diareea, sindromul de malabsorbtie, edem de mucoasa intestinala (in insuficienta


cardiaca), reducerea absorbtiei glicozidelor cardiace, in deosebi a digoxinei.

Insuficienta renala favorizeaza acumularea digoxinei si oabainei necesitatea reducerii


dozei.

Ischemia miocardica acuta (primele 48 de ore dupa producerea IM hipoxia), acidoza


cresc riscul aritmiilor.

La hipotiroidieni, reactiile adverse sunt mai frecvente, datorita reducerii volumului de


distributie si cresterii sensibilitatii miocardului se folosesc doze mai mici de
tonicardiace.

Hipertiroidismul necesita doze mai mari.

Repausul prelungit la pat favorizeaza aritmii ectopice creste calcemia.

Hipokalemia si hipomagneziemia, prin abuz de diuretice, poate sub tratament cu


digitalice favoriza aritmii ectopice.

Dializa dezechilibre electrolitice.

Potasemia poate scadea dupa: -tratament intensiv cu diuretice;

-asocierea cu alte medicamente care scad K: corticosteroizi, amfotericina B.

Hiperpotasemia sub influenta siporolactonei si a diureticelor antialdosteronice,


formeaza bloc digitalic.

Injectarea intravenoasa a preparatelor de Ca sub tratament cu glicozide cardiace este


contraindicata, deoarece hipercalcemia induce dezvoltarea unei aritmii ectopice
severe.

Alte preparate care cresc calcemia: hormoni paratiroidieni si vitamin a D in doze mari.

La bolnavii digitalici apar aritmii ectopice in administrarea de stimulante betaadrenergice (adrenalina, izoprenalina, salbutamol), asociatii CI.

Blocantele beta-adrenergice + blocantele canalelor de Ca, tip verapamil, asociate


digitalicelor cresc efectul bradicardizant si de deprimare a conducerii atrioventriculare =
BLOC.

Interactiuni de tip FARMACOCINETIC ~ de solubilitate in lipide.


Interactiuni farmacocinetice pentru digoxina:
interferente legate de absorbtia in intestin prin anticolinergice, metoclopramida, laxative,
adsorbante.
Micsorarea clearence-ului renal prin chinidina, verapamil.
Interferente pentru dititoxina:
10

fenobarbital + alte inductoare E: fenitoina, fenilbutazona, rifampicina, spironolactona, pot


diminua eficacitatea, stimuland metabolizarea hepatica.
Cinetidina creste riscul toxic prin inhibarea E metabolizante.
Clasificarea glicozidelor cardiace :
Glicozide obinute din frunzele de digitalis purpureea:
DIGITOXINA
Glicozide obinute din frunzele de digitalis lanata :
DIGOXINA , LANATOZIDA C , DESLANOZIDA ,
Derivat semisintetic: METILDIGOXINA
Glicozide obinute din seminele de Strophantus gratus :
OUABAINA , STROFANTINA G , G- STROFANTOZIDA,
Glicozide obtinute din seminele de Strophantus Kombe :
SROFANTINA K , K STROFANTOZIDA ,
Folosirea tonicardiacelor este difereniat n funcie de calea de administrare , rapiditatea
i durata efectului .
Reprezentanti: Sunt doua tipuri:
digitalice cu actiune lenta si durabila = DIGITOXINA:

indicate in tratamentul cronic;

oprirea medicatiei nu are efect negativ;

in intoxicatie mai putin periculos, efectele se mentin timp indelungat.

digitalice cu actiune rapida si scurta = DIGOXINA, LANATOZIDAE, STROFANTINA G:

indicate in urgente edem pulmonar acut;

risc crescut in acumulare.

1.DIGITALIS PURPUREEA si DIGITOXINA (sau digitalina).


DC: DIGITOXIN, DIGIMERCK, DIGITALIN, CRYSTODIGIN.

Digitalis purpureea sau digitala creste in Europa apuseana, dar este cultivata si in tara
noastra (degetelul rosu).

Frunzele contin glicozide active, dintre care unele: complexe (denumite purpureea
glicozide), iar altele glicozide simple (digitoxina).

Continutul glicozidic al frunzelor de digitala fiind variabil, este obligatorie dozarea


biologica:

11

Se foloseste actiunea toxica asupra inimii diferitelor animale de laborator, substanta fiind
perfuzata intravenos, cu o viteza standard. Rezultatele nu pot fi corelate riguros cu
eficacitatea terapeutica.
Actualmente se preconizeaza standardizarea biologica la om, apreciind actiunea de
aplatizare a undei T, care apare in conditii terapeutice.
Are liposolubilitate mare.
Preparatele de digitala sunt dozate astfel incat 1 g pulbere de frunze echivaleaza cu 1 mg
de digitoxina.
1g pulbere titrata = 1 mg de digitoxina.
Studii facute cu glicozida marcata au aratat ca aceasta este complet absorbita din intestin.
Nivelul sangvin maxim se obtine dupa 40 de minute de la administrarea orala: 1 mg cu T 1/2
= 6.8 zile.
Efectele terapeutice se obtin la o cantitate totala medie = 1 mg de digitoxina in organism.
Glicozida se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice: 97%.
Epurarea 10% se face prin: 70% metabolizare si 30% eliminare renala + biliara. O
mica parte se transforma prin hidroxilare in digoxina. VD = 40l.
EFICACITATE: digitoxina = eficace oral.
Actiunea se instaleaza lent, la 2-5 ore de la administrarea orala, max. 6-10 ore.
Compensarea insuficientei cardiace se realizeaza dupa prima zi / cateva zile.
Concentratia constanta apare dupa 28 de zile (in conditiile administrarii repetate de doze
zilnice egale), concentratia plasmatica constanta se obtine dupa acumularea de cantitatii
absolute corespunzatoare la 10 doze (considerand proportia de epurare 10%, in decurs de
28 de zile, considerand T1/2 = 7 zile.
Efectul este durabil18 zile de la oprirea medicatiei util in CI cronica, dar cu risc de
toxicitate crescut.
Pragul de toxicitate = 4 mg substanta activa in organism.
Concentratia plasmatica eficace = 10 20 mg/ml;
Efecte toxice > 28 mg/ml.
TRATAMENTUL CU DIGITOXINA:
-initial doza de atac = 0.3 x 3 prize (5 picaturi x 3) solutie alcoolica oficinala 1, timp de
3 4 zile, sub controlul pulsului pana la compensare;
-digitalizare rapida = 1.6 2 mg in 24 de ore sau 0.1 mg = 5 picaturi riscul de aparitie al
reactiilor toxice;
-doza de intretinere = 0.1 mg sau 5 picaturi.

12

Uneori pentru a evita fenomenele toxice cumulative, se recomanda tratament intermitent la


3 4 zile succesiv / saptamana.
TRATAMENTUL CU PULBERE DE FOI DE DIGITALA: se folosesc doze echivalente: 1
capsula de digitala contine 0.1 g (100 mg) pulbere fina de D. purpureea:

1 g pulbere titrata = 1 mg digitoxina;

1 capsula = 0.1 mg digitoxina = 5 picaturi de solutie digitalica;

Maniabilitatea digitoxinei este mai mica decat cea a digoxinei;


Durata lunga a efectului, corespunzatoare epurarii lente, favorizeaza fenomenele de
toxicitate cumulativa;
In caz de supradozare, reactiile toxice sunt persistente;
Interactiuni medicamentoase vezi paginile 7 si 8;
Interactiuni farmacodinamice:

T diuretic intens risc de aritmii;

T medicamente hipokaliemiante risc de aritmii;

T medicamente ce cresc calcemia risc de aritmii;

+ stimulente beta-adrenergice risc de aritmii;

blocante beta-adrenergice + blocante ale canalelor de Ca bradicardie + risc de


privarea conducerii atrioventriculare;
Reactii adverse:

preparatele de digitala sunt iritante pentru mucoasa gastrica si provoaca greata si


voma;

conservarea pulberii este limitata activitatea biologica va fi verificata anual.

2.ACETIDIGITOXINA:
DC: ACYLANID, NIDACIL sau DIOXANIN.
Este o glicozida simpla din constitutia LANATOZIDEI A.
Se absoarbe bine din tubul digestiv.
Actiunea este lenta, se instaleaza la 1 5 ore de la administrarea orala si este de
durata. Oprirea tratamentului se face dupa 13 zile. Tratament:

initial se administreaza doza de atac = 0.6 1 mg/zi oral sau 0.5 0.8 mg/zi
intravenos;

doza de intretinere = 0.1 0.3 mg/zi oral sai intravenos, cate 3 4 zile / saptamana.

3.DIGOXINA:
DC: DIGOXIN, DILACOR, LANICOR sau LANOXIN.
Este o glicozida simpla ce rezulta prin hidroliza lanatozidei.
13

Are liposolubilitate limitata si se administreaza ca:

solutie sau gel in capsule ce se absoarbe din intestin 80 90%;

comprimat ce se absoarbe doar 40 80%.


Starea tranzitului intestinal influenteaza seminificativ absorbtia in cazul administrarii de

tablete: diareea scade absorbtia, iar constipatia creste absorbtia.

se leaga putin de proteinele plasmatice, in proportie de 25% si realizeaza concentratii


plasmatice maxime la 3 ore de la administrarea orala. Volumul aparent de distributie =
400l.

se distribuie repede in miocard, unde se concentreaza. Raportul concentratie miocard /


concentratie plasmatica = 15 30l.

se acumuleaza in musculatura striata din totalul de glicozida din organism 50% este
in muschi este o concentratie de 16 ori mai mare ca in plasma.

In IR:

capacitatea de legare tisulara scade (raportul concentratie tesut muscular /


concentratie plasmatica = 5 / 1.

Scade VD.
T1/2 = 1.6 1.7 zile (39 de ore cu functie renala normala).
In conditiile administrarii repretate de doze egale in fiecare zi, concentratia constanta
plasmatica se realizeaza dupa acumularea in organism a unei cantitati absolute de
glicozida de 4 DOZE (considerand epurarea de 25%);
La T1/2 = 1.6 zile, timpul necesar atingerii concentratiei constante = 6 zile (atunci se obtine
compensarea IC);
Epurarea pe cale renala:
In IR si la batrani se folosesc doze mai mici obisnuit la 0.125 mg;
DOZA DE INTRETINERE = poate fi calculata in functie de clearence-ul creatininei (Cl cr),
dupa formula: doza (g/zi) = 3.58 x Cl

cr

+ 93, dar variatiile individuale sunt mari.

indicele terapeutic este mai mic, apar reactii adverse frecvente, dar epurarea relativ rapida
scade riscul toxicitatii relative.
In IR se vor reduce dozele.
In intoxicatii acute se administreaza preparate continand fragmente FAB specifice
pentru digoxina, obtinute din anticorpi produsi la oaie prin imunizare cu digoxina cuplata cu
proteine antigenice ca haptene. Asemenea preparate realizeaza inactivarea rapida a
moleculelor de glicozida.
Digoxina nu este dializabila semnificativ.
14

Masurarea concentratiei digoxinei in plasma metria radioimunologica RIA,


sensibila la concentratii de 0.2 0.4 ng/ml.
Proba de sange pentru dozare se recolteaza la 12 ore de la administrarea orala. La
fel si in dozele de atac si de intretinere. Dupa 2 zile se verifica concentratia.
Actiunea digoxinei = rapida si scurta, utila in urgente intravenos.
Efectul apare la 20 de minute de la administrarea intravenoasa sau la 2 3 ore de
la administrarea orala (maxim 4 8 ore).
Valoarea raspunsului inotrop (+) apare la 12 ore si este identic pentr administrarea
intravenoasa sau orala.
Compensarea se obtine dupa 6 zile de tratament.
La intreruperea tratamentului, decompensarea apare dupa 5 7 zile.
Nivelul eficace in plasma = 0.8 2 mg/ml, corespunzator unei cantitati totale de
0.75 mg 1.5 mg necesara digitalizarii totale.
Doza de atac = 0.5 1 mg intravenos sau 1 1.5 mg oral.
Doza de intretinere = 0.25 mg intravenos sau oral la 6 ore.
4. METILDIGOXINA (D.C. LANITOP, METILDIGOXIN, DIGICOR ,)
Prezentare:
Cpr. 0,1mg, fiole de 2ml cu 2mg, soluie buvabil cu 0,6mg/ml (ml=45 picturi) .
Posologie:
Se administreaz ca tratament de atac 0,2 mg de 2 ori/zi oral sau intravenos timp de trei
zile , iar ca tratament de ntreinere se administreaz 0,2 mg/zi .
Indicaii : n insuficiena cardiac stng acut (edem pulmonar acut ).
5. LANATOZIDA C ( D.C. LANATOZIDE C , CEDIGALAN, CEDILANID , ISOLANID ,
LANIMERCK )
Prezentare: dg. 0,25 mg. , cpr. 0,25 mg. , soluie uz intern 1mg/ml
Posologie . Se administreaz ca tratament de atac lanatozide C
1,5 mg/zi trei zile ca tratament de atac , i apoi 2 dg./zi ca tratament de ntreinere .
Indicaii : n insuficiena cardiac cronic
6.OUABAINA ( D.C. OUABAIN )
Posologie : are aciune rapid i de scurt durat , administrat i.v. efectul apare la 3-10
minute i e maxim la ore . In edemul pulmonar se administreaz 1-2 fiole lent diluat n
ap distilat .
II. ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE
A. Stimulante adrenergice i dopaminergice
15

B. Inhibitorii fosfodiesterazei
A.STIMULANTE ADRENERGICE SI DOPAMINERGICE FOLOSITE CA MEDICAMENTE
INOTROP POZITIVE
Mecanism de aciune Acionarea receptorilor beta 1 din miocard produce creterea
impulsurilor descrcate din nodul sinusal , ceea ce induce tahicardie cu micorarea
perioadei refractare , crete viteza de conducere n esutul excitoconductor , la nivelul
sistemului His Purkinje , crete automatismul ectopic , crete consumul de oxigen al
inimii .
Indicaii :In insuficien cardiac acut , n insuficien cardiac cronic, n stri de oc .
1.EPINEFRINA (ADRENALINA ) (D.C. EPINEPHRINE )
Prezentare: fiole de 1 mg./1ml
Posologie i indicaii :
In sincop cardiac perfuzie i.v. soluie 3 mg. /300 ml , sau s.c. 0,3 mg. la 1-2 ore , n
asistolie sau post conversie electric se administreaz i.v. 0,5 ml sol 1/1000 .
Reacii adverse:
Poate declana IMA (la pacienti cu antecedente coronariene ) , poate declana fibrilaie
ventricular , doze mari i.v. pot declana hemoragie cerebral .
2.IZOPRENALINA (D.C. BRONHODILATIN , IZOPRENALIN , ISOPRENALINE ,
ISOPROTERENOL , ISUPREL )
Prezentare: cpr. bucale 10 mg. , fiole 0,2 mg/ml
Posologie
Perfuzie i.v. cu 1 mg. substan activ la 500 ml. soluie glucozat 5 % ritmul perfuziei
este de 10 60 pic. /min. sol. 0,02 % .
Indicaii:
In oc cardiogen cu TA. n limite normale , n sincop cardiac .
3. DOBUTAMINA (D.C. DOBUTAMINE , DOBUTREX )
Posologie n perfuzie i.v. 2,5 10 g. /Kg
Indicaii:
Stimuleaz contracia miocardic n insuficien cardiac prin IMA , scade rezistena
periferic i n arterele pulmonare .
4.DOPAMINA (D.C. DOPAMINA CLORHIDRAT, DOPAMINE , DOPAMIN INOTROPIN )
Prezentare: -fiole 50 mg./5 ml. , fiole 10 mg./1 ml , fiole 40 mg./1 ml
Posologie se administreaz n perfuzie 10 g. /Kg. / min .
Indicaii:
In edem pulmonar acut , n insuficien cardiac congestiv n oc cardiogen traumatic .
16

B.INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI :
1.TEOFILINA SI AMINOFILINA -Au efect slab inotrop pozitiv .
2.AMRINONA , MILRINONA , ENOXIMONA-Au aciune inhibitoare selectiv pe
fosfodiesteraza miocardic de tip III .
Indicaii : n insuficiena cardiac .
Tabel I Cteva caracteristici ale digitoxinei i digoxinei , importante pentru folosirea
terapeutic .
Parametri
Doza

Total de atac

Digoxina
1-2,5mg (oral)

Digitoxina
0,8-1,2mg (oral)

De ntreinere zilnic

0,5-2mg (i.v.)
0,125-0,50mg

0,05-0,2mg (oral)

(oral)
In care apare efectul (dup

0,25mg (i.v.)
1.2 Ore (oral)

1-2ore (oral)

o doz unic)
In care efectul devine

10-20 min (i.v.)


4-8 ore (oral)

8-12ore (oral)

maxim (dup o doz unic)


Dup care se produce

1-2 ore (i.v.)


~5zile

~18 zile

digitalizrii depline
Absorbia digestiv (proporia din doza

75-85%

>90%

administrat)

(solutie)

Timpul

decompensarea la oprirea
medicaiei in condiiile

Concentraia plasmatic

Eficace
Toxic
Legarea de proteinele plasmatice
Volumul aparent de distribuie
Epurarea
Modul

Clearance-ul total
Timpul de injumtire

60-75% (cpr.)
0,8-2ng/ml
>1,6ng/ml
25%
6,3 l/kg
Predominant

10-25ng/ml
>28ng/ml
97%
0,61/kg
Predominant prin

prin eliminare

metabolizare

renal
4,5 l/ora
1,60,5 zile

hepatic
0,2 l/ora
6,71,7 zile

17

Aciuni

Inim normal
Modificri

1* Stimularea
contraciei

hemodinamice
a) Neinfluenarea
sau scderea

Insuficien cardiac
Aciuni
Modificri
1*. Simularea
contraciei

hemodinamice
a) Creterea
marcat a

miocardice
2*Arteriolo-

debitului cardiac
miocardice
b) Creterea presiunii 2 . Arteriolodilataie

debitului cardiac
b) Scderea

constricie
3* Venoconstricie

arteriale
c) Staz venoas

presiunii arteriale
c) Scderea

sistemic
4* Venoconstricie
hepatic

3 .Venodilataie
sistemic

d) Staz venoas
portal

4 .Venodilataie
hepatic

presiunii venoase
sistemice
d) Creterea
marcat a
ntoarcerii

5* Stimulare vagal

e) Bradicardie

5 . Scderea

venoase
e) Inlturarea

tonusului

tahicardiei i

simpatic

scderea

volemiei
Tabelul 2. Aciunile i modificrile hemodinamice produse de tonicardiace cnd inima este
normal i n insuficiena cardiac

18