Sunteți pe pagina 1din 21

GLUCOCORTICOIZI

Aceast grup de medicamente cuprinde steroizi naturali i de sintez cu aciuni


importante asupra metabolismului glucidic i proteic i cu proprieti antiinflamatoare
marcate.
Glanda suprarenal produce mineralocorticoizii i glucocorticoizii.
ntre aceti hormoni exist o deosebire chimic structural: glucocorticosteroizii au n
poziia C11 o grupare hidroxil sau un atom de oxigen, pe cnd mineralocorticosteroizii nu au
aceast grupare funcional (excepie face aldosterona).
Hormonul mineralocorticoid cel mai important este aldosterona (n cantiti mult mai mici
se gsete dezoxicorticosterona)
Principalul glucocorticoid este hidrocortizona (hidrocortizon) sau cortizol (cortisol) i
corticosterona.
cantiti

mici

Cortizona (cortizon) este un metabolit al acestora, care se produce n


n

organism,

prin

inactivarea

cortisolului

(nu

este

secretat

de

corticosuprarenal). Exist i o serie de analogi ai glucocorticoizilor naturali, obinui prin


semisintez.
Controlul secreiei corticosteroizilor
Hidrocortizonul se formeaz extemporaneu n zona fasciculat i reticulat a
corticosuprarenalei pornind de la colesterol (mai ales colesterol exogen). Cantitatea secretat
n 24 ore este de 20-25 mg, cu un maxim al secreiei ntre orele 5 i 10 dimineaa, cu puseuri
secretorii la mese, i cu un minim al secreiei n timpul nopii. n condiii de solicitaresecreia
crete pn la dublu sau chiar mai mult.
Secreia de hidrocortizon este sub controlul sistemului hipotalamohipofizar, respectiv al
corticotrofinei (ACTH) i al hormonului de eliberare a corticotrofinei (corticoliberina, CRF
corticotrophin releasing factor).
- glucocorticoizii n exces inhib secreia ACTH i CRF, ceea ce are ca rezultat scderea
secreiei de hidrocortizon.
- scderea concentraiei plasmatice de glucocorticoizi are consecine stimulatoare asupra
secreiei de ACTH i CRF.
Transportul corticosteroizilor
n snge hidrocortizonul (hidrocortizona) se fixeaz de proteinele plasmatice n proporie
de 90%. Legarea se face n primul rnd de o globulin specific (CBG corticosteroid

binding globulin), fa de care are o afinitate mare. Cnd concentraia hormonului crete,
depind capacitatea de legare a globulinei, fixarea se face n continuare, de albumin, fa
de care afinitatea este mic, dar capacitatea de legare mare. Singura activ este forma liber.
Concentraia hidrocortizonului (legat i liber) n plasm, n condiii fiziologice este de
aproximativ 16 g/100 ml dimineaa i 4 g/100 ml seara.
n timpul sarcinii (sub influena estrogenilor) se produce creterea concentraiei CBG.
Concentraia acesteia scade n bolile de ficat (prin scderea biosintezei) i n nefroz
(pierdere prin urin). Totui, concentraia hormonului liber nu se modific n aceste condiii.
Echilibrul este pstrat prin intervenia mecanismelor de reglare (ndeosebi secreia de
ACTH).
Metabolizare
Metabolizarea hidrocortizonului se produce predominant n rinichi i ficat. Inactivarea
hormonului const n saturarea dublei legturi dintre C4 i C5, reducerea gruprii cetonice la
C3 i nlocuirea lanului lateral de pe C17 cu o grupare cetonic. Astfel, ca i testosteronul,
hormonii corticosuprarenali sunt metabolizai pn la 17 cetosteroizi.
Derivaii hidroxilai rezultai se elimin prin urin, n parte sub form conjugat (cu acidul
sulfuric sau glicuronic). Numai forma liber a hormonilor este capabil s-i exercite funcia
fiziologic.
Efecte fiziologice
Efectele globale ale glucocorticoizilor sunt numeroase:
- pe metabolism: glucidic, lipidic, proteic,
- efecte hidroelectrolitice,
- pe funciile organismului: aparat cardiovascular, system nervos, sistem imun, muchi striat

n absena lor supravieuirea este posibil numai n condiii deosebit de rigide (alimentaie
complet la perioade regulate, ingestie de Na+ n cantiti mari, evitarea oricreiexpuneri la
stres etc).
Exist fluctuaii n activitatea secretorie a glucocorticoizilor.
Hidrocortizonul i ceilali glucocorticoizi au aciuni metabolice importante- sunt eseniali
pentru meninerea homeostaziei n condiii de criz, care impun organismului eforturi pentru
conservarea constantelor biologice.

Glucocorticoizii influeneaz n primul rnd metabolismul glucidic.


Inhib utilizarea glucozei n esuturile periferice (s-a observat o scdere a captrii
glucozei n esutul adipos, piele, fibroblati, timocite).
Activeaz gluconeogeneza. Induc biosinteza unor proteine implicate n gluconeogenez i
metabolismul aminoacizilor (aa). Ca int principal, stimuleaz procesul de gluconeogenez,
adic sinteza glicogenului din surse neglucidice, favoriznd transformarea acizilor aminai
glucogenetici n cetoacizi care sunt ulterior utilizai pentru sinteza glicogenului. Tratamentul
prelungit cu glucocorticoizi crete concentraia glucagonului n plasm care stimuleaz i el
gluconeogeneza.
Cresc depunerea i coninutul de glicogen n ficat i inhib utilizarea glucozei. Activeaz
glicogensintetaza (hepatic). Activarea enzimei necesit prezena insulinei, dar nu neaprat
creterea concentraiei acesteia. Astfel c, glucocorticoizii stimuleaz producerea de glucoz,
scad utilizarea ei periferic i de asemenea, promoveaz depozitarea ei ca glicogen (crete
glicemia aciune opus insulinei, care deprim gluconeogeneza).
n circumstane normale de alimentare, chiar i n boala Addison i la animalele
suprarenalectomizate, glicemia se menine normal i glicogenul se depoziteaz n ficat. Este
suficient o scurt perioad de post i depozitele de glucide se epuizeaz rapid. Scade
concentraia glicogenului n ficat i n msur mai redus n muchiul striat. Nu este
surprinztor c n aceste situaii apare o supersensibilitate la insulin. Administrarea de
cortizol corecteaz aceste efecte. La expunere la concentraii mai mari de glucocorticoizi se
observ o exagerare a acestor efecte cu relevarea unui tablou clinic i metabolic similar
diabetului zaharat i anume: tendin la hiperglicemie preprandial, scderea toleranei la
glucoz (glicozurie, eventual), rezisten la insulin.
Metabolismul lipidic. Procesul de lipoliz este favorizat, prin scindarea
trigliceridelor din esutul adipos sub influena catecolaminelor, glucagonului, hormonului de
cretere i hormonilor tiroidieni; n schimb creterea reactiv a secreiei de insulin (ca
rspuns la hiperglicemie), stimuleaz lipogeneza i favorizeaz depunerea de grsimi.
Cantitile mari de glucocorticoizi provoac o redistribuire caracteristic a esutului adipos,
cu depunere troncular, la nivelul gtului i la nivelul feei. Acest fenomen este atribuit
sensibilitii diferite a adipocitelor la efectul glucocorticoizilor de favorizare a lipolizei i la
efectul lipogenetic al insulinei.
Metabolism proteic. Datorit intensificrii procesului de gluconeogenez din
proteine, aceste medicamente au influen catabolic i antianabolic proteic. Un aspect
evident exercitat de aciunea acestor hormoni asupra metabolismului proteic se observ la

nivelul oaselor. Matricea proteic a oaselor se topete. Consecina este apariia


osteoporozei, care poate duce la fracturi spontane, i apariia litiazei renale. n schimb la
nivelul ficatului au aciune anabolizant proteic. Catabolismul proteic este crescut i la
nivelul pielii, muchilor, esutului conjunctiv, esutului limfoid.
Efecte asupra electrolitilor
n afara aciunilor metabolice de tip glucocorticoid, hidrocortizonul are i efecte de
tip mineralocorticoid (slabe n comparaie cu aldosterona). Poate produce edeme explicabile
prin aciunea de stimulare a reabsorbiei tubulare a Na+ i a secreiei (prin schimb) K+ i H+.
Efecte specifice pe aparate i sisteme
Asupra

hematopoezei, glucocorticoizii au efecte de stimulare a formrii

hematiilor i leucocitelor (exist o tendin de cretere a numrului de hematii i a


concentraiei hemoglobinei, durata vieii hematiilor este prelungit). n insuficiena
suprarenal se poate observa anemia normocrom,normocitar, pe cnd n sindromul
Cushing, frecvent poate aprea policitemie.
Glucocorticoizii scad numrul circulant al limfocitelor, eozinofilelor, monocitelor i
bazofilelor. Cauza acestei scderi este redistribuia periferic a acestor elemente figurate.
Efectul este evident dup o singur doz de cortisol, dup 4 ore i persist pn la 24 de ore.
Hidrocortizonul i ceilali glucocorticoizi, produc o limfopenie evident (numrul
leucocitelor circulante se reduce cu 70 % la 6 ore, dup administrarea unei singure doze).
Limfopenia este trectoare i se datorete n mare parte redistribuirii acestor elemente
figurate din snge ctre esutul limfoid. Glucocorticosteroizii au de asemenea proprietatea de
a diminua greutatea organelor limfatice i, n special, greutatea timusului, care se coreleaz
cu scderea limfocitelor din snge i cu eozinopenia. n insuficiena suprarenal limfocitoza
este obinuit i crete masa esutului limfoid. n sindromul Cushing, dimpotriv, masa
esutului limfoid scade i se observ limfopenie.
Glucocorticoizii (mai ales n concentraie mare) produc tulburri metabolice la
nivelul limfocitelor. Omul (ca i maimua i cobaiul) este relativ rezistent la acest effect.
Glucocorticoizii au aciune limfolitic

la concentraii mari, n primul rnd pe celulele

neoplazice limfoide. Glucocorticoizii cresc numrul polimorfonuclearelor neutrofile prin


eliberare din mduva hematogen, prin meninerea n circulaie i prin diminuarea procesului
de marginaie. Diminu fagocitoza i biosinteza anticorpilor.

Aciunea asupra SNC se caracterizeaz prin creterea excitabilitii.


Se realizeaz att pe ci indirecte prin meninerea glucozei i electroliilor la concentraii
normale n snge i a valorilor tensionale, ct i pe ci directe cu manifestri asupra
dispoziiei (timie), comportamentului, excitabilitii nervoase, EEG-ului. Boala Addison, se
manifest i prin apatie, depresie, iritabilitate; unii pacieni au manifestri net psihotice.
Administrarea glucocorticoizilor n boala Addison, determin creterea bunei dispoziii,
activitatea motorie crete, anxietatea i depresia sunt ameliorate.
Concentraiile fiziologice de hidrocortizon condiioneaz funcia renal normal, ndeosebi
filtrarea glomerular i eliminarea excesului de ap. n doze mici pot avea efecte diuretice
prin antagonizarea efectului aldosteronei.
Efecte imunologice. Efecte antiinflamatorii
Glucocorticoizii sunt eficace n combaterea unor manifestri alergice. Efectul se datorete
deprimrii

procesului

imun

aciunii

antiinflamatorii.

Glucocorticoizii

deprim

predominanat imunitatea mediat celular. Ei inhib eliberarea de ctre limfocitele T activate


a interleukinei 2 i inhib aciunea acesteia de stimulare a limfocitelor activate i posibil a
limfocitelor citotoxice. Inhib eliberarea interleukinei 1 i a factorului de necroz a tumorilor
(TNF) de ctre monocite. Producerea de anticorpi este afectat numai la dozele mari de
glucocorticoizi.
Hidrocortizonul i glucocorticoizii n general, au efecte antiinflamatorii intense (inhib att
inflamaia exudativ ct i inflamaia proliferativ). Glucocorticoizii reduc inflamaia
indiferent de stimulul provocator (ageni chimici, fizici sau biologici-infecii, reacii
alergice). Ei sunt activi n toate fazele i n toate tipurile de inflamaii: exudativ, necrotic,
proliferativ.
Mecanismul antiinflamator este relativ bine cunoscut .
Principala celul int este macrofagul. Este diminuat att rspunsul primar, imediat, ct i
cel secundar, tardiv, al acestor celule. n afara macrofagelor, glucocorticoizii acioneaz i
asupra altor celule care intervin n inflamaie: bazofile, limfocite, celule endoteliale,
fibroblati-crora le inhib funciile.
Receptorii pentru glucocorticoizi
Glucocorticoizii acioneaz primar la nivelul unor receptori intracelulari specifici.
Acetia fac parte din superfamilia receptorilor nucleari. Au fost descrise dou tipuri de
receptori pentru hormonii corticoizi: receptori de tip I pentru mineralocorticoizi i receptori

de tip II pentru glucocorticoizi. Glucocorticoizii acioneaz asupra ambelor tipuri de


receptori, iar mineralocorticoizii asupra celor de tip I.
Receptorii pentru glucocorticoizi cuprind 3 domenii importante:
-domeniul de legare a moleculelor de glucocorticoizi (liganzi)
-domeniul prin care receptorul activat se leag de ADN
-domeniul de reglare a transcripiei genice
Receptorul situat n citoplasm este meninut n stare inactiv prin asocierea cu alte 3
proteine: 2 proteine de oc termic, HSP 90 i HSP 70 (HSP -heat shock proteins) i

protein din familia imunofilinelor (proteine care leag ageni imunodepresivi de tipul
ciclosporinei) denumit imunofilin 56 kDa. Fixarea hormonului de receptor determin
desprinderea proteinelor de oc termic i a imunofilinei.
Complexul glucocorticoid-receptor trece n nucleu i se fixeaz de ADN la nivelul
unei secvene specifice (elemente de rspuns la glucocorticoizi, GRE-glucocorticoid
responsive element).
Complexul hormon-receptor funcioneaz ca factor de transcripie. Prin regiunea Nterminal acioneaz specific asupra promotorului unor gene, reglnd activitatea ARNpolimerazei (enzim responsabil de iniierea transcripiei i formarea ARN mesager). n
acelai timp este activat sau inhibat expresia genelor afectate.
Lipocortina (protein a crei sintez este stimulat de hidrocortizon i ceilali
glucocorticoizi) controleaz inhibitor funcia fosfolipazei A2 (enzim responsabil de
iniierea cascadei metabolice a acidului arahidonic) cu formarea de eicosanoizi (prostanoizi
i leucotriene) i de sinteza PAF. Att eicosanoizii ct i PAF sunt metabolii proinflamatori.
mpiedicarea formrii lor determin atenuarea inflamaiei.
Reglarea negativ a unor gene intervine de asemenea n mecanismul aciunii
antiinflamatorii i imunodepresive a glucocorticoizilor. Aceti hormoni inhib ciclooxigenaza
II.
Instalarea lent a efectelor se explic prin timpul necesar interveniei la nivelul
mecanismelor care iniiaz biosinteza proteinelor.

INDICAII TERAPEUTICE
Glucocorticoizii sunt utilizai ca medicamente de substituie n insuficiena
corticosuprarenal i ca ageni farmacologici ntr-o multitudine de afeciuni, unde sunt
eficace mai ales datorit proprietilor antiinflamatorii i antialergice.

I. TERAPIA DE SUBSTITUIE
1. Insuficiena corticosuprarenal cronic sau boala Addison. Pentru tratament se
utilizeaz cortizon sau hidrocortizon, n administrare oral, n doze de ntreinere care trebuie
crescute dac survin infecii sau condiii de stres. La nevoie se pot injeta im. n majoritatea
cazurilor este necesar asocierea unui mineralocorticoid. (dieta terbuie s conin o cantitate
suficient de sare).
2. Insuficiena corticosuprarenal acut (poate aprea pe un fond de insuficien cronic
fiind precipitat de de stres; poate fi provocat de oprirea brusc a unui tratament cortizonic
prelungit; poate fi declanat de hemoragiile masive din gland n cursul septicemiilor foarte
grave (sindrom Waterhouse-Friedericksen) sau urmeaz suprarenalectomiei. Situaia are
caracter de urgen, impune utilizarea de doze mari de preparate de hidrocortizon injectate
iv., ca i introducerea iv. de glucoz 5 % n soluie salin izoton. La nevoie se administreaz
adrenalin pentru susinerea circulaiei.
3. Hiperplazia congenital a suprarenalei (deficit de 21 hidroxilaz; deficit de 11
hidroxilaz; deficit de 3 hidroxisteroid-dehidrogenaz, deficit de 17 hidroxilaz, deficit
de colesterol-desmolaz). Exist un defect n biosinteza hidrocortizonului, cu secreie
excesiv de corticotrofin (ACTH). Ca urmare n suprarenal se sintetizeaz cantiti mari de
androgeni, cu consecine virilizante, sau de dezoxicorticosteron care provoac hipertensiune
arterial i hipokaliemie. Administrarea de cortizon sau hidrocortizon suprim secreia
excesiv de androgeni sau mineralocorticoizi i substituie deficitul de glucocorticoizi.
Tratamentul cu doze mari de hidrocortizon este necesar la bolnavii cu sindrom
Cushing n timpul i dup rezecia chirurgical a tumorii secretante de hormon.
Glucocorticoizii cu poten mare pot fi utilizai n scop diagnostic atunci cnd este
necesar inhibarea secreiei de corticotrofin (testul de supresie prin dexametazon). Se
poate diagnostica sindromul Cushing atunci cnd eliminarea urinar a metaboliilor
hidrocortizonului nu se modific.
II. BOLI ALE TIROIDEI
Tireotoxicoza (exoftalmie local)
Hipotiroidism
Sindron Schmidt
Tiroidite :
Tiroidita subacut (de Quervain) i

Tiroidita Hashimoto
III. BOLI NEOPLAZICE
Datorit proprietilor limfolitice, glucocorticoizii sunt utili n:
Leucemi acute (limfoblastice i mieloide)
Acutizarea leucemiei limfoblastice cronice
Linfogranulomatoza malign (b. Hodgkin ) i linfoame nehodgkiniene)
Mielom multiplu
Mastocitoza difuz malign
Cancer de prostat (tratamenr adjuvant)
Cancer de sn (tratamenr adjuvant)
n leucemie tratamentul se ncepe cu doze mari (obinuit n asociere cu vincristina), ceea
ce permite inducerea remisiunii; n continuare se administreaz antimetabolii citotoxici
pentru a menine remisiunea).
IV. PATOLOGIA TRANSPLANTELOR DE ORGAN
Doze mari sunt indispensabile imediat anterior i dup transplantele de organe (rinichi,
inim), continund apoi timp ndelungat cu doze de ntreinere, pentru profilaxia reaciei de
rejet.
V. BOLI AUTOIMUNE
Lupus eritematos diseminat acut (LED)
Corticosteroizii se administreaza de obicei in formele cu prognostic sever
-Febra ridicata
-Trombocitopenie
-Convulsii
-Coma
-Nefrita lupica
Se administreaza prednisolon sau prednison 1 mg/kg/zi po. Uneori in cazuri mai putin
severe 0,5 mg/kg/zi. Dupa obtinerea raspunsului se reduc dozele la cele mai mici eficace
Poliartrita reumatoid. Cortizonii atenueaz inflamaia sinovial i amelioreaz funcia
articular, fr s controleze ns evoluia procesului patologic principal. Sunt indicai n cazurile
grave, invalidante, rebele la alte tratamente. Administrarea se face obinuit pe cale oral
(ncepnd cu doze mici care se cresc progresiv pn la ameliorarea simptomatic, dup care se
ncearc reducerea treptat a dozelor, eventual rrirea dozelor). Injeciile intraarticulare sunt
indicate atunci cnd un numr mic de articulaii prezint o inflamaie persistent. Se recomand
ca injectarea intraarticular s nu se fac la mai mult de 2-3 articulaii odat, doza de

hidrocortizon s nu depeasc 50 mg, injeciile s nu se repete la intervale mai mici de 6


sptmni, s nu fie depite 4-5 cure pe an.
Vasculite imune (granulomatoza Wegener, Poliarterita nodoas, Arterita temporal, Boala
Takayasu, Boala Kawasaki, Purpura Henoch-Schnlein)
Polimiozita
O alt indicaie este reumatismul poliarticular acut, n administrare sistemic, sunt rezervai
cazurilor grave, care nu rspund la salicilai i/sau care intereseaz inima. Tratamentul se ncepe
cu doze relativ mari, apoi acestea se scad progresiv, pn la oprirea medicaiei; n acelai timp se
poate administra acid acetil salicilic.

Medicaia cortizonic este util i pentru combatera

artritei gutoase acute.


VI.

MANIFESTRI

GENERALE

ALERGII

REACII

ANAFILACTOIDE
oc anafilactic (tratamentul cu adrenalina este obligatoriu)
Edem angioneurotic
Boala serului
Mucturi de erpi, insecte veninoase
n ocul anafilactic, dup administrarea de adrenalin, care rezolv situaia de urgen, se
injecteaz iv un preparat cortizonic care asigur controlul simptomelor dup un interval de 2
ore (necesar iniierii efectului glucocorticoidului).
VII. AFECIUNI HEMATOLOGICE
Anemia hemolitic cu anticorpi la cald (care rspunde la doze mari de glucocoticoizi. n
cazurile influenate favorabil, remisiunea hematologic trebuie meninut prin dozele cele mai
mici eficace).
Purpura trombocitopenic idiopatic
VIII. AFECIUNI RESPIRATORII
Febra de fn
Rinite alergice (cu edem pronunat al mucoasei nazale, n cure scurte , administrai oral sau
topic)
Astm bronic (sever, status astmaticus). Se impune administrarea de doze mari de cortizoni
care, de regul, mbuntesc spectaculos starea bolnavului. n criza de astm bronic, cortizonii

10

sunt utili n administrare iv. Se utilizeaz metilprednisolon 1 mg/ kg la 6 ore, parenteral i


hidrocortizonul hemisuccinat.
Dup ameliorare se trece la tratamentul oral sau se reduc dozele. Se poate utiliza prednison
1-2 mg/ kg/ zi n 2-3 prize timp de 3-7 zile. Utilizarea mpreun cu bronhodilatatoare reduce
recidivele. Glucocorticoizii nu au efect imediat. Efectul apare la aproximativ 2 ore i este maxim
la 6 ore. Administrarea imediat, n urgen ar reduce durata ulterioar de spitalizare. Eficacitatea
a fost dovedit prin studii controlate, dar n cazul administrrii ndelungate riscurile depesc
beneficiul. De aceea doza trebuie sczut treptat, evitnd prelungirea tratamentului fr rost.
n cazurile de astm bronic care nu mai pot fi controlate prin stimulante beta-adrenergice n
aerosoli, se pot folosi preparate cortizonice inhalatorii, cu aciune local la nivelul bronhiilor,
pentru care riscul reaciilor sistemice este mic i care permit uneori evitarea administrrii de
glucocorticoizi pe cale general.
Eozinofiliile pulmonare
Alveolita alergic extrinsec
Pneumonii prin hipersensibilizare
Fibroze pulmonare.
Sindromul de insuficien respiratorie a nou-nscutului (prin deficit de surfactant).
Glucocorticoizii pot fi utili dac se anticipeaz naterea prematur, n scopul
realizrii maturrii pulmonare i al producerii fiziologice de surfactant. n acest fel
administrarea la mam a unui preparat cortizonic, care trece n proporie mare prin bariera
placentar (dexametazona) realizeaz profilaxia acestui sindrom.
X. AFECIUNI CARDIACE
Cardita reumatismal
Sindrom Dressler
Pericardita acut idiopatic
Miocardiopatii primitive
Cardiopatia tripanosomiazic
By-pass cardiopulmonar
XI. AFECIUNI NEUROLOGICE
Sdr Guillan-Barr
Scleroza multipl
Miastenia gravis

11

XII. AFECIUNI OFTALMOLOGICE


Blefarite i blefaroconjunctivite alergice
Irite i iridociclite
Oftalmia simpatic
Uveite acute i cronice
Sdr Vogt-Kayanagi-Harata
Se utilizeaz pentru efectul antiinflamator. Rezultatele sunt n general bune uneori
nlturarea procesului inflamator poate salva vederea. Glucocorticoizii mpiedic procesul
exudativ, reduc infiltraia celular, vasodilataia capilar i inhib proliferarea celular.
n bolile oftalmologice administrarea se face prin instilaii n sacul conjunctival i n
afeciunile segmentului anterior al ochiului. n uveita posterioar se administreaz sistemic
sau se injecteaz n capsula Tenon. n bolile segmentului posterior i n afeciunile
inflamatorii grave ale ochiului, administrarea se face pe cale general de regul oral. n
nevrita optic se administreaz parenteral. Injeciile retrobulbare pot fi utilizate atunci cnd
administrarea sistemic trebuie evitat.
XIII. AFECIUNI DIGESTIVE
Hepatite cronice active (fr antigen HbS)
Ciroze hepatice (fr ascit)
Rectocolita hemoragic
Boala Crohn
Gastroenterita eozinofil
Unele gastrite atrofice
Celiachia (rezistent la terapia fr gluten)
XIV. AFECIUNI DERMATOLOGICE
Pemfigus
Sdr. Stevens-Johnson
Sdr. Lyell
Urticarie
Dermatita de contact
(Eriteme-eczematide)
Prurigo

12

Psoriazis
i n dermatologie, glucocorticoizii sunt utilizai pentru aciunea antiinflamatoare. Ei
atenueaz sau suprim dilataia capilar i exudarea, proliferarea capilar, degenerarea
fibroblastic, liza mastocitelor, depunerea de colagen. La eficacitate contribuie de asemenea,
aciunea antiproliferativ sau antimitotic asupra celulelor epidermice i dermice. Utilizarea
sistemic este n general rezervat cazurilor severe. Rspunsul terapeutic este evident, uneori
spectaculos, dar de scurt durat. Dac tratamentul este prelungit (ceea ce trebuie evitat), la
doze mari, apar reacii adverse sistemice severe. Oprirea brusc a medicaiei poate fi cauz
de exacerbri severe.
Cortizonii sunt indicai topic, cu eficacitate evident, dar cu efecte simptomatice i
paliative. Inhibarea inflamaiei este corelat cu aciunea vasoconstrictoare local.
Vasoconstricia apare dup 24 ore i este maxim la 48 ore dup aplicarea glucocorticoizilor
sub pansament ocluziv i se datorete probabil potenrii noradrenalinei i antagonizrii unor
metabolii vasodilatatori (histamin, bradikinin, PGE2).
XV. AFECIUNI RENALE
Glomerulonefrita cu leziuni minime
Cazuri selecionate de sindrom nefrotic
XVI. BOLI INFECIOASE
Indicaii majore
Encefalite, mielite, poliradiculonevrite
Bolile post-streptococice
Laringita acut obstructiv
Febra tifoid cu encefalit i toxemie
(oc anafilactic-Boala serului, reacia Herxheimer)
(manifestri hematologice autoimune)
(vasculite postinefcioase)
Indicaii selective
encefalite virale
meningite virale (cu albuminorahie mare)
mononucleoza infecioas (edem i febr mare)
antrax (edem masiv)

13

bruceloz (forme severe)


trichilenoz (edem i febr)
grip (forma toxic edem pulmonar)
pneumonie viral sever (cu insuficien respiratorie)
hepatita viral acut (forme severe)
TBC (forma miliar, fibroas)
Orhita urlian

Indicaii controversate
oc septic
oc hipertoxic
Hepatita viral acut (cu potenial de cronicizare)
n cazurile selecionate de infecii, acioneaz favorabil prin creterea capacitii
organismului de a face fa situaiei de criz i/sau prin efectul antiinflamator. Antibioticele i
antiviralele specifice trebuie administrate obligatoriu.
XVII. BOLI GRANULOMATOASE
Sarcoidoza
XVIII. BOLI I STRI CLINICE PARTICULARE.
Edem cerebral ( acioneaz prin diminuarea edemului cerebral)
Ru de altitudine
Sindroame hemoragice prin anticoagulani
oc hemoragic
oc traumatic
Embolie grsoas
Intoxicaii (cu ciuperci, sindrom postcaustic esofagian, intoxicaii)
Vom dup citostatice
oc, colaps sunt utili n toate formele de oc cu condiia s se inj iv. doze mari (timp scurt)
ct mai precoce.
XIX. UTILIZAREA N SCOP DIAGNOSTIC
Testarea capacitii funcionale a hipofizei
Localizarea adenoamelor productoare de ACTH

14

Depistarea diabetului chimic


Depresii
EFECTE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOR
Susceptibilitatea individual este variabil.
Frecvena de apariie, gravitatea efectelor adverse, reversibilitatea lor depind de durata
tratamentului, mrimea dozei i alte variabile.
Un tratament de scurt durat chiar cu doze mari nu are consecine adverse de durat la
ntrerupere. Efectele adverse de tip acut sunt de obicei minore, cu excepia dozelor masive
(de obicei metilprednisolon), urmate de aritmii cardiace sau chiar moarte subit.
Efectele de tip advers pot aprea ca simptome izolate (mai rar i n condiiile unui
tratament de scurt durat) sau se pot constitui n sindroame caracteristice. n aceast ultim
situaie se ncadreaz hipercorticismul de natur iatrogen (sindrom Cushing exogen). Spre
deosebire de sindromul Cushing (endogen), hipercorticismul exogen prezint mai rar
simptome legate de retenia salin. Tratamentul prelungit cu glucocorticoizi poate afecta
(advers) virtual orice organ sau esut din corp.
Posibiliti de prevenire a reaciilor adverse la glucocorticoizi.
1. Evaluarea strii de sntate a pacientului depistarea bolilor care constituie contraindicaii
relative pentru corticoterapie (infecii, diabet zaharat, boal ulceroas etc.);- supravegherea
evoluiei clinice pentru depistarea unor stri care predispun la apariia unor complicaii n cursul
tratamentului cu corticosteroizi; - intervenia terapeutic prompt n cazul apariiei efectelor
adverse i oprirea medicaiei cortizonice (dac este cazul).
2. Conducerea optim a tratamentului alegerea preparatului de corticosteroizi cu efect
minim pe organele cu risc de apariie a efectului advers;
- asocierea corticoterapiei cu medicamente protectoare pe esuturile i organele susceptibile
efectului advers;
- evitarea asocierilor cu toxicitate convergent;
- gsirea modalitii celei mai adecvate de diminuare a supresiei hipofizare i suprarenale
(administrarea dozei zilnice dimineaa, administrarea la interval de dou zile );
- eventual includerea unor regimuri dietetice, cu: aport caloric redus, aport proteic crescut,
regim hiposodat, suplimentare cu sruri de calciu.
Tipuri de reacii adverse la glucocorticoizi.

15

1. Modificri generale cu patogenez multipl.


a. Oprirea creterii la copil. Efectul se observ nc de la vrsta de sugar. La ntreruperea
tratamentului se reia creterea, dar fr recuperarea perioadei de stagnare. Copiii care fac
tratament cortizonic au talia mai mic, deficitul de nlime poate fi prognosticat dup doze
i durata tratamentului. De menionat c ACTH-ul nu influeneaz creterea.
b. ntrziere n vindecarea plgilor. Se observ n primul rnd pe tegumente. Mecanismul
implicat l constituie inhibiia acivitii fibroblatilor.
2. Scderea capacitii de aprare n infecii i boli parazitare. Reducerea potenialului de
aprare antiinfecios sub tratament cortizonic este confirmat prin: - apariia unor infecii
bacteriene, virale, micotice i a unor infestaii cu parazii (germenii implicai pot fi patogeni,
oportuniti sau chiar saprofii); - generalizarea unor infecii localizate (stafilococii cutanate); reactivarea unor infecii stabilizate (TBC); - (producerea) declanarea unor boli infecioase i
parazitare, experimental, la specii, care n mod obinuit sunt rezistente.
La baza acestei rezistene infecioase reduse se gsete: diminuarea rspunsului imun
nespecific, alterarea imunitii mediate celular i umoral, aciunea antiinflamatoare.Apariia mai
frecvent a infeciilor sub terapie cortizonic se datorete uneori asocierii altor medicamente
imunodepresoare sau fondului imunitar alterat din bolile cu patologie imun (autoimun) sau din
neoplasme. Infeciile survenite pe parcursul corticoterapiei, vor fi tratate specific prin
chimioterapie (antibioterapie). Glucocorticoizii vor fi administrai n continuare, mrindu-se
chiar doza. Interferonul gamma endogen intervine favorabil asupra capacitii de aprare a
organismului.
De menionat c sub corticoterapie nu se fac vaccinri, cortizonii mpiedicnd realizarea
efectului imun. Vaccinurile cu germeni atenuai pot fi chiar periculoase declannd infeciile
(bolile infecioase) specifice.
3. Modificri hidroelectrolitice. Acestea apar ca o exagerare a efectelor de tip
mineralocorticoid ale compuilor naturali. Retenia de Na+ i ap poate eventual decompensa o
cardiopatie, poate produce creteri ale tensiunii arteriale sau se poate limita la producerea
edemelor. Fenomenele sunt de regul reversibile.
4. Modificri ale metabolismului glucidic. Glucocorticoizii scad sensibilitatea tisular la
insulin i dup zile sau luni de tratament se poate observa hiperglicemie, glicozurie, eventual
(rar) com hiperosmolar necetozic sau (rar) cetoacidoz (acidocetoz). Aceste modificri apar
prin realizarea unui diabet steroidic, de novo, cnd reversibilitatea alterrilor biochimice este
obinuit. Profilactic se poate ncerca o diet bogat n proteine i srac n glucide i lipide, iar
curativ sulfamidele hipoglicemiante adugate la diet sunt de obicei suficiente. Glucocorticoizii

16

pot activa un diabet latent sau pot agrava un diabet zaharat clinic manifest (n acest caz, n faa
unei indicaii vitale pentru glucocorticoizi, se reevalueaz tratamentul antidiabetic pentru
meninerea bolii sub control).
5. Modificri ale metabolismului lipidic. Dei n hipo- i hipercorticism (endogene) nu se
observ modificri ale valorilor plasmatice ale lipidelor serice, majoritatea surselor bibliografice
susin tabloul biochimic al unei hiperlipemii cu hipercolesterolemie dup doze mari de
corticosteroizi. Totodat se realizeaz redistribuia centripet a grsimilor. Rar se nregistreaz
lipomatoz mediastinal, pericardic, epidural sau steatoz hepatic (f. rar).
6. Modificri ale metabolismului proteic. Balana azotat este negativ, fenomen
responsabil de creterea ureei i de producerea a numeroase efecte aderse: osteoporoz, miopatie,
atrofii cutanate, ntrzierea vindecrii plgilor.
7. Modificri endocrine. Hipercorticismul iatrogen realizeaz n dezvoltarea sa complet un
tablou clinic similar sindromuli Cushing. La femei apar izolat tulburri ale ciclului menstrual
(amenoree, menoragii), sau hipertricoz (fa, antebrae, coapse, gamb). La brbat se observ
uneori scderea capacitii erectile.
8. Efecte adverse cardiovasculare. Efectele adverse acute apar numai la doze mari
administrate iv. n terapie pulsatil, dup perfuzarea iv. de metilprednisolon (pn la 4 ore) sau
dup administrarea iv. n timp de 20 sec. Nu se observ diferene semnificative ntre frecvena i
gravitatea manifestrilor cardiovasculare acute. Se pot observa: aritmii cardiace (fibrilaie
atrial), infarct miocardic acut, moarte subit. Hipertensiunea arterial, apariia edemelor,
agravarea unei hipertensiuni arteriale preexistente sau a unei insuficiene cardiace apar de obicei
dup doze moderate la aproxiomativ 2 sptmni. Incidena este de 4-25 % din cei tratai i este
de obicei reversibil. Creteri ale valorilor tensiunii arteriale apar i la glucocorticoizii lipsii de
efecte de retenie de Na+, astfel c pe lng acest mecanism n producerea HTA intervine i
sensibilizarea aparatuluicardiovascular pentru catecolamine i probabil i alte efecte. Valorile
tensionale sunt de obicei moderate. HTA apare dup terapie cortizonic mai frecvent la cei cu
boli renale cronice. La copii, HTA se manifest mai clar. HTA, hiperlipidemia, intolerana la
glucoz, obezitatea sunt factori de risc indui sau exacerbai prin tratament cortizonic i ar putea
favoriza apariia aterosclerozei sau/i manifestarea complicaiilor acesteia.
9. Efecte adverse renale. Glucoocrticoizii pot agrava nefritele cronice.
10. Efecte adverse digestive. Incidena ulcerelor gastrice i duodenale este raportat statistic
prin date nu ntrutotul semnificative. Dup unele observatii aceast inciden ar fi dublat sub
aciunea cortizonilor, alte surse indic incidena cuprins ntre 0 i 14 %, la interval de 1 lun de
la debutul terapiei. Corticosteroizii prin blocarea sintezei eicosanoizilor au efect sinergic cu

17

antiinflamatoarele nesteroidice, afectnd bariera mucoas gastric. n plus inhib proliferarea


celulelor epiteliale. Boala ulceroas constituie o contraindicaie pentru tratamentul cu
glucocorticoizi, dar n faa unor indicaii vitale, glucocorticoizii se administreaz mpreun cu
medicamente antiulceroase, n condiii de spitalizare cu supravegherea evoluiei clinice i cu
explorri adecvate fa de orice manifestri clinice suspecte. Aceast atitudine este impus de
evoluia discret, cu o simptomatologie nesistematizat, chiar i n prezena unor complicaii,
cum ar fi hemoragia digestiv superioar i perforaia. Evoluia este atipic, fr fenomene
inflamatorii, cu tendin redus la fibrozare, fr cicatrice. Uneori leziunea este localizat pe
marea curbur. Pot aprea ulceraii gastrice multiple, mai ales la copil. Hernia hiatal nu
constituie o contraindicaie pentru tratamentul cortizonic. Alte efecte pe tubul digestiv apar mai
rar. La copii au fost citate hipotonii sau atonii intestinale. Foarte rar se produc perforaii
intestinale favorizate de leziuni preexistente n bolile inflamatorii ale intestinului subire i ale
colonului. Un alt efect advers observat, mai ales la copii este pancreatita acut. Pe fondul
creterii vscozitii secreiei pancreatice se produce staz i obstrucie n sistemul canalicular
pancreatic cu toate consecinele ulterioare.
11. Efecte adverse osteo-articulare. La copii glucocorticoizii inhib maturarea osoas. O
eventual mrire a intervalului ntre doze ar limita aceast manifestare. La adult osteoporoza este
comun tratamentului cortizonic, afectnd mai ales persoanele n vrst i n mod deosebit
femeile dup menopauz. Glucocorticoizii mobilizeaz aminoacizii din matricea osoas i
ulterior calciul, stimuleaz secreia de hormon paratiroidian, inhib absorbia intestinal a
calciului i cresc calciuria. n evoluia osteoporozei acest ultim efect precede n timp cu mult
modificrile radiologice. Sunt afectate oasele cu reea trabecular dezvoltat cum ar fi coastele i
vertebrele. Corpurile vertebrale sunt prinse la nivelul platoului superior, mai rar cel inferior.
Discurile intervertebrale nu sufer modificri. Se produc tasri, fracturi, cu vindecare ntrziat.
Uneori se observ scderea taliei. Foarte rar se observ chiar fracturi dentare. Osteoporoza
survine dup 1-5 ani de tratament dar poate fi remarcat chiar n primele sptmni, mai ales pe
un teren osos deja modificat. Se recomand efectuarea radiografiilor osoase ale regiunilor
susceptibile, anterior instituirii tratamentului. Poliartrita reumatoid i alte afeciuni ale
colagenului favorizeaz apariia osteoporozei cortizonice, fcnd discutabil eventuala aciune
benefic a acestui tratament. Factorii favorizani sunt de asemenea regimul srac n proteine,
imobilizare prelungit la pat, etilismul i tabagismul. Osteoporoza este unul din motivele sistrii
tratamentului cu cortizoni. Se ncearc atenuarea acestui devastator efect advers prin mbogirea
dietei cu proteine i calciu, masaj, mobilizri, anabolizante (discutabile ca eficacitate i efecte
adverse), estrogeni n doze mici.

18

Osteonecroza aseptic constituie o alt manifestare nedorit sub terapia cu


cortizoni. Incidena este de 1-20 % dup 5-20 mg prednison pe zi i survine uneori, relativ rapid,
dup 6 sptmni de tratament, dar de obicei sunt necesare perioade mai lungi de timp. Prinde
articulaiile mari, cel mai adesea capul femural. Modificrile sunt ireversibile. Dup terapia de
durat cu doze mari de cortizon se mai pot observa procese distrofice pe cartilajul articular,
ligamente i tendoane.
12. Efecte adverse pe musculatura striat. Spectrul efectelor adverse pe muchiul striat
include modificri minore ca senzaia de oboseal, slbiciune muscular sau manifestri nete
miopatice cu afectarea mobilitii i chiar a micrilor respiratorii. Cauza principal este efectul
pe proteinele musculare i n msur mai mic hipopotasemia. Dup doze mari administrate iv.
se observ adesea o miopatie acut sever, localizat pe regiunile proximale i distale ale
membrelor i uneori pe muchii respiratori. Mult mai comun este dezvoltarea insidioas a
miopatiei, cu prinderea musculaturii proximale. Frecvena de apariie este de aprox. 10 % (dup
10 mg prednison/zi) i poate deveni manifest dup o sptmn de la debutul terapiei, dar de
obicei mai tardiv. Fiind o manifestare sever cu reducerea mobilitii i uneori chiar cu afectarea
funciei respiratorii, poate constitui o cauz de sistare a tratamentului. Prevenirea miopatiei este
discutabil. Se evit corticosteroizii cu efect miopatic intens (triamcinolon). Acesta poate
determina modificri ale musculaturii striate a laringelui chiar dup administrare pe cale
inhalatorie. Refacerea este lent i uneori incomplet.
13. Efecte adverse cutanate. Manifestrile sunt diverse i se observ att dup administrare
sistemic ct i local. Aplicate local preparatele cortizonice au aciune distrofic pe tegumente,
mai accentuate la vrstnici, pe faa dorsal a minilor. Atrofierea pielii poate avea caracter
permanent, poate fi acompaniat de teleangiectazii i modificri de pigmentaie. Alte manifestri
cutanate aprute izolat sau n cadrul unui sindrom cushingoid survin mai ales dup administrare
sistemic. Pot fi menionate roeaa pielii gtului, vergeturile (striurile) observate mai ales la
tineri sau chiar dup pansamente ocluzive cu cortizoni, de culoare rozat sidefie i cu aceeai
localizare ca i n sindromul Cushing. Tabloul poate fi completat cu echimoze asociate cu
purpur, hipertricoz (practic absent n terapia cu prednison) paniculite cu pete pigmenatre,
hipersudoraie i acnee.
14. Efecte adverse pe SNC. Dup glucocorticoizii administrai n doze mari sau timp
ndelungat crete probabilitatea apariiei convulsiilor de tip grand-mal. Foarte rar, prin
redistribuia grsimilor, terapia cortizonic prelungit genereaz lipomatoz epidural cu efecte
compresive pe rdcinile nervoase. Injectarea intraspinal a unor preparate de metilprednisolon,
care conin i polietilenglicol pot fi urmate de procese inflamatorii cu constituirea unor

19

arahnoidite sterile. Rar glucocorticoizii pot determina hipertensiune intracranian benign.


Excitabilitatea crescut a SNC explic iritabilitatea, nervozitatea, modificrile timiei i n general
ale psihismului. Anxietatea poate predispune la suicid. Uneori simptomele se dezvolt psihotic
fie cu o coloratur maniacal, fie oniric, confuzional, fie schizofreniform. Psihozele apar cu o
inciden crescut dup dozele mari de metilprednisolon injectate iv. Nu se accept predispoziia
genetic pentru psihoze; un comportament (psihic) normal nu exclude riscul dezvoltrii
psihotice. Frecvena de apariie a manifestrilor psihotice oscileaz ntre 1 i 18 %, debutnd
dup cteva zile sau sptmni de tratament cortizonic. Psihozele acute constituie o
contraindicaie pentru tratamentul cortizonic, cu excepia situaiilor clinice de importan vital.
15. Efecte adverse (oftalmologice) oculare.
Creterea presiunii intraoculare poate afecta pn la 40 % din subiecii sub tratament
cortizonic. Se manifest ca i glaucom cronic simplu i mai rar ca i glaucom acut. Creterea
presiunii intraoculare dup glucocorticoizi ar reprezenta o predispoziie genetic cu probabil
transmitere autosomal dominant. Ca i mecanism de producere a fost implicat att procesul de
secreie, ct i cel de drenare a umorii apoase. La ntreruperea tratamentului cortizonic, de cele
mai multe ori valorile crescute ale presiunii oculare revin la normal.
Frecvena de apariie a cataractei subcapsulare posterioar este mai mare la copil. La adult
dup 5 mg/zi de prednison, timp de 2 luni, apoximativ 4 % din pacieni dezvolt cataract. La cei
cu poliartrit evolutiv tratai cu 20 mg/zi de prednison timp de 4 ani, cataracta apare la
majoritatea dintre ei. Administrarea accidental a metilprednisolonului n circulaia arterial a
cornetelor nazale ntr-un caz de rinit alergic a produs embolizarea vaselor retinei i coroidei cu
pierderea tranzitorie a vederii.
16. Efecte adverse pe ureche. Aplicarea local de hidrocortizon suspensie 2 % n urechea
medie la obolan, timp de 5 zile determin alterarea ireversibil a auzului pentru frecvene nalte.
17. Reacii adverse n sarcin i lactaie. La animale, glucocorticoizii ar crete frecvena de
apariie a malformaiilor congenitale i ar avea i efect embriotoxic. La om, efectul teratogen nu
este confirmat cu certitudine, dar glucocorticoizii au efecte defavorabile asupra placentei. Se
pare c produc un numr crescut de mori fetale, cresc mortinatalitatea i ar fi implicai n
producerea palatoschizisului. n consecin se evit administrarea lor n primul trimestru de
sarcin, cu excepia indicaiilor vitale pentru mam. Odat instituit la mam, tratamentul cu
glucocorticoizi continu, iar n travaliu se cresc dozele de glucocorticoizi. Efectul unor doze
mari de hormoni corticosteroizi asupra ftului poate fi diminuat prin alegerea preparatelor
metabolizate semnificativ n placent. Aceasta dispune de o enzim, 11- OH dehidrogenaz
care inactiveaz intens prednisonul i prednisolonul, dar are efecte mai reduse asupra

20

betametazonei i dexametazonei. Utilizarea glucocorticoizilor la mame, din al doilea semestru de


sarcin este relativ sigur. Insuficiena suprarenal la nou-nscut i ntrzierea creterii
intrauterine apar rar. Nou-nscutul va fi ns riguros supravegheat pentru depistarea eventualelor
semne de insuficien suprarenal acut. Glucocorticoizii trec n lapte i n funcie de
concentraia excretat, acioneaz asupra sugarului.
18. Reacii alergice. Apar n mod excepional dup administrarea corticosteroizilor. Reacii
anafilactice s-au observat dup adminstrare iv de metilprednisolon. Sunt citate n jur de 29
asemenea reacii i la hidrocortizon sub form de succinat sodic. Sub form de acetat sau fosfat,
hidrocortizonul nu a generat la aceeiai indivizi reacii anafilactice. Tratamentul ocului
anafilactic n acest caz se face obinuit cu adrenalin sc. sau diluat iv. 0,3-0,5 mg cu repetarea la
nevoie. i n aplicare local, unele preparate cortizonice pot produce uneori reacii alergice, cel
mai adesea abservndu-se urticaria.
19. Reacii adverse legate de modul de administrare. Dup administrare sc, intraarticular, epidural sau chiar pe alte ci corticosteroizii pot produce uneori infecii la locul de
administrare. Eventuala injectare ntr-un focar infecios duce la diseminarea acesteia. Prin
componentele adjuvante pot aprea uneori reacii inflamatorii, cum sunt arahnoiditele observate
dup injectarea intratecal a unor preparate de metilprednisolon ce conin i polietilenglicol.
Administrarea eronat iv a unor suspensii cu glucocorticoizi este nsoit n cele mai multe cazuri
de o simptomatologie zgomotoas, uneori dramatic: agitaie, dispnee, aritmii cardiace, confuzie,
tremurturi, pierderea temporar a vederii. La locul injectrii sau diseminat apar semne de
tromboflebit. Este util de reinut faptul c polietilenglicolul prezent ca substan auxiliar n
unele preparate, predispune la apariia unor tulburri majore generale i cardiace la administrarea
iv. i la fenomene inflamatorii dup injectare intratecal.
20. Efecte adverse discutabile. Unele reacii adverse atribuite corticoterapiei nu sunt
dovedite cu certitudine. Pot fi datorate simptomatologiei bolii tratate sau medicamentelor
administrate concomitent. n aceast categorie sunt citate: arteritele i complicaiile
tromboembolice.
21. Reacii adverse legate de sevraj.
Insuficiena suprarenal:
- cu simptomatologie spontan,
- moarte subit,
- edem cerebral (pseudo-tumori cerebrale),
- insuficien suprarenal acut,
- insuficien suprarenal subacut;

21

- cu simptomatologie declanat la solicitri ale mediului,


-reactivarea simptomatologiei bolii de baz,
- reacii minore de dependen cortizonic.