Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
mici
organism,
prin
inactivarea
cortisolului
(nu
este
secretat
de
binding globulin), fa de care are o afinitate mare. Cnd concentraia hormonului crete,
depind capacitatea de legare a globulinei, fixarea se face n continuare, de albumin, fa
de care afinitatea este mic, dar capacitatea de legare mare. Singura activ este forma liber.
Concentraia hidrocortizonului (legat i liber) n plasm, n condiii fiziologice este de
aproximativ 16 g/100 ml dimineaa i 4 g/100 ml seara.
n timpul sarcinii (sub influena estrogenilor) se produce creterea concentraiei CBG.
Concentraia acesteia scade n bolile de ficat (prin scderea biosintezei) i n nefroz
(pierdere prin urin). Totui, concentraia hormonului liber nu se modific n aceste condiii.
Echilibrul este pstrat prin intervenia mecanismelor de reglare (ndeosebi secreia de
ACTH).
Metabolizare
Metabolizarea hidrocortizonului se produce predominant n rinichi i ficat. Inactivarea
hormonului const n saturarea dublei legturi dintre C4 i C5, reducerea gruprii cetonice la
C3 i nlocuirea lanului lateral de pe C17 cu o grupare cetonic. Astfel, ca i testosteronul,
hormonii corticosuprarenali sunt metabolizai pn la 17 cetosteroizi.
Derivaii hidroxilai rezultai se elimin prin urin, n parte sub form conjugat (cu acidul
sulfuric sau glicuronic). Numai forma liber a hormonilor este capabil s-i exercite funcia
fiziologic.
Efecte fiziologice
Efectele globale ale glucocorticoizilor sunt numeroase:
- pe metabolism: glucidic, lipidic, proteic,
- efecte hidroelectrolitice,
- pe funciile organismului: aparat cardiovascular, system nervos, sistem imun, muchi striat
n absena lor supravieuirea este posibil numai n condiii deosebit de rigide (alimentaie
complet la perioade regulate, ingestie de Na+ n cantiti mari, evitarea oricreiexpuneri la
stres etc).
Exist fluctuaii n activitatea secretorie a glucocorticoizilor.
Hidrocortizonul i ceilali glucocorticoizi au aciuni metabolice importante- sunt eseniali
pentru meninerea homeostaziei n condiii de criz, care impun organismului eforturi pentru
conservarea constantelor biologice.
procesului
imun
aciunii
antiinflamatorii.
Glucocorticoizii
deprim
protein din familia imunofilinelor (proteine care leag ageni imunodepresivi de tipul
ciclosporinei) denumit imunofilin 56 kDa. Fixarea hormonului de receptor determin
desprinderea proteinelor de oc termic i a imunofilinei.
Complexul glucocorticoid-receptor trece n nucleu i se fixeaz de ADN la nivelul
unei secvene specifice (elemente de rspuns la glucocorticoizi, GRE-glucocorticoid
responsive element).
Complexul hormon-receptor funcioneaz ca factor de transcripie. Prin regiunea Nterminal acioneaz specific asupra promotorului unor gene, reglnd activitatea ARNpolimerazei (enzim responsabil de iniierea transcripiei i formarea ARN mesager). n
acelai timp este activat sau inhibat expresia genelor afectate.
Lipocortina (protein a crei sintez este stimulat de hidrocortizon i ceilali
glucocorticoizi) controleaz inhibitor funcia fosfolipazei A2 (enzim responsabil de
iniierea cascadei metabolice a acidului arahidonic) cu formarea de eicosanoizi (prostanoizi
i leucotriene) i de sinteza PAF. Att eicosanoizii ct i PAF sunt metabolii proinflamatori.
mpiedicarea formrii lor determin atenuarea inflamaiei.
Reglarea negativ a unor gene intervine de asemenea n mecanismul aciunii
antiinflamatorii i imunodepresive a glucocorticoizilor. Aceti hormoni inhib ciclooxigenaza
II.
Instalarea lent a efectelor se explic prin timpul necesar interveniei la nivelul
mecanismelor care iniiaz biosinteza proteinelor.
INDICAII TERAPEUTICE
Glucocorticoizii sunt utilizai ca medicamente de substituie n insuficiena
corticosuprarenal i ca ageni farmacologici ntr-o multitudine de afeciuni, unde sunt
eficace mai ales datorit proprietilor antiinflamatorii i antialergice.
I. TERAPIA DE SUBSTITUIE
1. Insuficiena corticosuprarenal cronic sau boala Addison. Pentru tratament se
utilizeaz cortizon sau hidrocortizon, n administrare oral, n doze de ntreinere care trebuie
crescute dac survin infecii sau condiii de stres. La nevoie se pot injeta im. n majoritatea
cazurilor este necesar asocierea unui mineralocorticoid. (dieta terbuie s conin o cantitate
suficient de sare).
2. Insuficiena corticosuprarenal acut (poate aprea pe un fond de insuficien cronic
fiind precipitat de de stres; poate fi provocat de oprirea brusc a unui tratament cortizonic
prelungit; poate fi declanat de hemoragiile masive din gland n cursul septicemiilor foarte
grave (sindrom Waterhouse-Friedericksen) sau urmeaz suprarenalectomiei. Situaia are
caracter de urgen, impune utilizarea de doze mari de preparate de hidrocortizon injectate
iv., ca i introducerea iv. de glucoz 5 % n soluie salin izoton. La nevoie se administreaz
adrenalin pentru susinerea circulaiei.
3. Hiperplazia congenital a suprarenalei (deficit de 21 hidroxilaz; deficit de 11
hidroxilaz; deficit de 3 hidroxisteroid-dehidrogenaz, deficit de 17 hidroxilaz, deficit
de colesterol-desmolaz). Exist un defect n biosinteza hidrocortizonului, cu secreie
excesiv de corticotrofin (ACTH). Ca urmare n suprarenal se sintetizeaz cantiti mari de
androgeni, cu consecine virilizante, sau de dezoxicorticosteron care provoac hipertensiune
arterial i hipokaliemie. Administrarea de cortizon sau hidrocortizon suprim secreia
excesiv de androgeni sau mineralocorticoizi i substituie deficitul de glucocorticoizi.
Tratamentul cu doze mari de hidrocortizon este necesar la bolnavii cu sindrom
Cushing n timpul i dup rezecia chirurgical a tumorii secretante de hormon.
Glucocorticoizii cu poten mare pot fi utilizai n scop diagnostic atunci cnd este
necesar inhibarea secreiei de corticotrofin (testul de supresie prin dexametazon). Se
poate diagnostica sindromul Cushing atunci cnd eliminarea urinar a metaboliilor
hidrocortizonului nu se modific.
II. BOLI ALE TIROIDEI
Tireotoxicoza (exoftalmie local)
Hipotiroidism
Sindron Schmidt
Tiroidite :
Tiroidita subacut (de Quervain) i
Tiroidita Hashimoto
III. BOLI NEOPLAZICE
Datorit proprietilor limfolitice, glucocorticoizii sunt utili n:
Leucemi acute (limfoblastice i mieloide)
Acutizarea leucemiei limfoblastice cronice
Linfogranulomatoza malign (b. Hodgkin ) i linfoame nehodgkiniene)
Mielom multiplu
Mastocitoza difuz malign
Cancer de prostat (tratamenr adjuvant)
Cancer de sn (tratamenr adjuvant)
n leucemie tratamentul se ncepe cu doze mari (obinuit n asociere cu vincristina), ceea
ce permite inducerea remisiunii; n continuare se administreaz antimetabolii citotoxici
pentru a menine remisiunea).
IV. PATOLOGIA TRANSPLANTELOR DE ORGAN
Doze mari sunt indispensabile imediat anterior i dup transplantele de organe (rinichi,
inim), continund apoi timp ndelungat cu doze de ntreinere, pentru profilaxia reaciei de
rejet.
V. BOLI AUTOIMUNE
Lupus eritematos diseminat acut (LED)
Corticosteroizii se administreaza de obicei in formele cu prognostic sever
-Febra ridicata
-Trombocitopenie
-Convulsii
-Coma
-Nefrita lupica
Se administreaza prednisolon sau prednison 1 mg/kg/zi po. Uneori in cazuri mai putin
severe 0,5 mg/kg/zi. Dupa obtinerea raspunsului se reduc dozele la cele mai mici eficace
Poliartrita reumatoid. Cortizonii atenueaz inflamaia sinovial i amelioreaz funcia
articular, fr s controleze ns evoluia procesului patologic principal. Sunt indicai n cazurile
grave, invalidante, rebele la alte tratamente. Administrarea se face obinuit pe cale oral
(ncepnd cu doze mici care se cresc progresiv pn la ameliorarea simptomatic, dup care se
ncearc reducerea treptat a dozelor, eventual rrirea dozelor). Injeciile intraarticulare sunt
indicate atunci cnd un numr mic de articulaii prezint o inflamaie persistent. Se recomand
ca injectarea intraarticular s nu se fac la mai mult de 2-3 articulaii odat, doza de
MANIFESTRI
GENERALE
ALERGII
REACII
ANAFILACTOIDE
oc anafilactic (tratamentul cu adrenalina este obligatoriu)
Edem angioneurotic
Boala serului
Mucturi de erpi, insecte veninoase
n ocul anafilactic, dup administrarea de adrenalin, care rezolv situaia de urgen, se
injecteaz iv un preparat cortizonic care asigur controlul simptomelor dup un interval de 2
ore (necesar iniierii efectului glucocorticoidului).
VII. AFECIUNI HEMATOLOGICE
Anemia hemolitic cu anticorpi la cald (care rspunde la doze mari de glucocoticoizi. n
cazurile influenate favorabil, remisiunea hematologic trebuie meninut prin dozele cele mai
mici eficace).
Purpura trombocitopenic idiopatic
VIII. AFECIUNI RESPIRATORII
Febra de fn
Rinite alergice (cu edem pronunat al mucoasei nazale, n cure scurte , administrai oral sau
topic)
Astm bronic (sever, status astmaticus). Se impune administrarea de doze mari de cortizoni
care, de regul, mbuntesc spectaculos starea bolnavului. n criza de astm bronic, cortizonii
10
11
12
Psoriazis
i n dermatologie, glucocorticoizii sunt utilizai pentru aciunea antiinflamatoare. Ei
atenueaz sau suprim dilataia capilar i exudarea, proliferarea capilar, degenerarea
fibroblastic, liza mastocitelor, depunerea de colagen. La eficacitate contribuie de asemenea,
aciunea antiproliferativ sau antimitotic asupra celulelor epidermice i dermice. Utilizarea
sistemic este n general rezervat cazurilor severe. Rspunsul terapeutic este evident, uneori
spectaculos, dar de scurt durat. Dac tratamentul este prelungit (ceea ce trebuie evitat), la
doze mari, apar reacii adverse sistemice severe. Oprirea brusc a medicaiei poate fi cauz
de exacerbri severe.
Cortizonii sunt indicai topic, cu eficacitate evident, dar cu efecte simptomatice i
paliative. Inhibarea inflamaiei este corelat cu aciunea vasoconstrictoare local.
Vasoconstricia apare dup 24 ore i este maxim la 48 ore dup aplicarea glucocorticoizilor
sub pansament ocluziv i se datorete probabil potenrii noradrenalinei i antagonizrii unor
metabolii vasodilatatori (histamin, bradikinin, PGE2).
XV. AFECIUNI RENALE
Glomerulonefrita cu leziuni minime
Cazuri selecionate de sindrom nefrotic
XVI. BOLI INFECIOASE
Indicaii majore
Encefalite, mielite, poliradiculonevrite
Bolile post-streptococice
Laringita acut obstructiv
Febra tifoid cu encefalit i toxemie
(oc anafilactic-Boala serului, reacia Herxheimer)
(manifestri hematologice autoimune)
(vasculite postinefcioase)
Indicaii selective
encefalite virale
meningite virale (cu albuminorahie mare)
mononucleoza infecioas (edem i febr mare)
antrax (edem masiv)
13
Indicaii controversate
oc septic
oc hipertoxic
Hepatita viral acut (cu potenial de cronicizare)
n cazurile selecionate de infecii, acioneaz favorabil prin creterea capacitii
organismului de a face fa situaiei de criz i/sau prin efectul antiinflamator. Antibioticele i
antiviralele specifice trebuie administrate obligatoriu.
XVII. BOLI GRANULOMATOASE
Sarcoidoza
XVIII. BOLI I STRI CLINICE PARTICULARE.
Edem cerebral ( acioneaz prin diminuarea edemului cerebral)
Ru de altitudine
Sindroame hemoragice prin anticoagulani
oc hemoragic
oc traumatic
Embolie grsoas
Intoxicaii (cu ciuperci, sindrom postcaustic esofagian, intoxicaii)
Vom dup citostatice
oc, colaps sunt utili n toate formele de oc cu condiia s se inj iv. doze mari (timp scurt)
ct mai precoce.
XIX. UTILIZAREA N SCOP DIAGNOSTIC
Testarea capacitii funcionale a hipofizei
Localizarea adenoamelor productoare de ACTH
14
15
16
pot activa un diabet latent sau pot agrava un diabet zaharat clinic manifest (n acest caz, n faa
unei indicaii vitale pentru glucocorticoizi, se reevalueaz tratamentul antidiabetic pentru
meninerea bolii sub control).
5. Modificri ale metabolismului lipidic. Dei n hipo- i hipercorticism (endogene) nu se
observ modificri ale valorilor plasmatice ale lipidelor serice, majoritatea surselor bibliografice
susin tabloul biochimic al unei hiperlipemii cu hipercolesterolemie dup doze mari de
corticosteroizi. Totodat se realizeaz redistribuia centripet a grsimilor. Rar se nregistreaz
lipomatoz mediastinal, pericardic, epidural sau steatoz hepatic (f. rar).
6. Modificri ale metabolismului proteic. Balana azotat este negativ, fenomen
responsabil de creterea ureei i de producerea a numeroase efecte aderse: osteoporoz, miopatie,
atrofii cutanate, ntrzierea vindecrii plgilor.
7. Modificri endocrine. Hipercorticismul iatrogen realizeaz n dezvoltarea sa complet un
tablou clinic similar sindromuli Cushing. La femei apar izolat tulburri ale ciclului menstrual
(amenoree, menoragii), sau hipertricoz (fa, antebrae, coapse, gamb). La brbat se observ
uneori scderea capacitii erectile.
8. Efecte adverse cardiovasculare. Efectele adverse acute apar numai la doze mari
administrate iv. n terapie pulsatil, dup perfuzarea iv. de metilprednisolon (pn la 4 ore) sau
dup administrarea iv. n timp de 20 sec. Nu se observ diferene semnificative ntre frecvena i
gravitatea manifestrilor cardiovasculare acute. Se pot observa: aritmii cardiace (fibrilaie
atrial), infarct miocardic acut, moarte subit. Hipertensiunea arterial, apariia edemelor,
agravarea unei hipertensiuni arteriale preexistente sau a unei insuficiene cardiace apar de obicei
dup doze moderate la aproxiomativ 2 sptmni. Incidena este de 4-25 % din cei tratai i este
de obicei reversibil. Creteri ale valorilor tensiunii arteriale apar i la glucocorticoizii lipsii de
efecte de retenie de Na+, astfel c pe lng acest mecanism n producerea HTA intervine i
sensibilizarea aparatuluicardiovascular pentru catecolamine i probabil i alte efecte. Valorile
tensionale sunt de obicei moderate. HTA apare dup terapie cortizonic mai frecvent la cei cu
boli renale cronice. La copii, HTA se manifest mai clar. HTA, hiperlipidemia, intolerana la
glucoz, obezitatea sunt factori de risc indui sau exacerbai prin tratament cortizonic i ar putea
favoriza apariia aterosclerozei sau/i manifestarea complicaiilor acesteia.
9. Efecte adverse renale. Glucoocrticoizii pot agrava nefritele cronice.
10. Efecte adverse digestive. Incidena ulcerelor gastrice i duodenale este raportat statistic
prin date nu ntrutotul semnificative. Dup unele observatii aceast inciden ar fi dublat sub
aciunea cortizonilor, alte surse indic incidena cuprins ntre 0 i 14 %, la interval de 1 lun de
la debutul terapiei. Corticosteroizii prin blocarea sintezei eicosanoizilor au efect sinergic cu
17
18
19
20
21