Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Trisomiile autozomale
Exist numai trei anomalii complete i omogene compatibile cu supravieuirea: trisomia
21 (sindromul Down), trisomia 13 (sindromul Patau) i trisomia 18 (sindromul Edwards); alte
trisomii autozomale sunt rare i se gsesc n mozaic.
1) Sindromul Down (trisomia 21)
Sindromul Down este cea mai fecvent i mai bine cunoscut boal cromozomial.
Incidena a fost estimat la 1/700 nou-nscui vii, dar frecvena produilor de concepie
cu trisomie 21 este mult mai mare (1/200), circa fiind ns eliminai ca avorturi spontane. Sex
ratio (raportul sexelor) este de 3/2.
Simptomatologia clinic difer n funcie de vrsta la care este examinat pacientul. De
obicei, sindromul Down este diagnosticat clinic n perioada neonatal [gr. neo = nou; la scurt
timp dup natere] sau la sugar, datorit dismorfiilor ce realizeaz un fenotip caracteristic.
Nou-nscutul cu trisomie 21 prezint:
- talie i greutate mai mici dect parametrii vrstei; hipotonie muscular, hiperlaxitate
articular i reflexe comportamentale (de exemplu, reflexul Moro) reduse;
- dismorfii cranio-faciale: brahicefalie cu occiput turtit; faa rotund, plat; fante
palpebrale mongoloide (oblice n sus i n afar); epicantus (pliu cutanat n unghiul intern al
ochiului); iris cu pete Brushfield (iris pestri); nas mic cu rdcina turtit i narine mici,
anteversate; gur mic, deschis i protruzie lingual (datorit cavitii bucale mici microstomie); urechi mici, displazice (rotunde), jos inserate;
- gt scurt, cu exces de piele (pterygium coli);
- mini scurte i late, cu brahidactilie, clinodactilia (ncurbarea) degetului V i, frecvent,
plica simian (pliu unic de flexie palmar);
2
- malformaii viscerale (la unii copii): defecte septale cardiace, malformaii digestive
(atrezii sau stenoze duodenale, megacolon).
La sugar i copil, fenotipul sindromului este cel descris, unele semne devenind mai
evidente: microcefalia cu occiput plat, fantele palpebrale mongoloide (mai ales cnd copilul
plnge), irisul pestri, protruzia i apoi i plicaturarea limbii, anomaliile membrelor (brahi- i
clinodactilie, spaiu interdigital I la picior mult lrgit, pliu simian, tiradius t distal).
Este necesar precizarea c nici unul dintre aceste semne, luate separat, nu este relevant
pentru diagnosticul de sindrom Down, ci numai n asociere cu celelalte semne.
n al doilea an de via devine evident retardarea n dezvoltarea psiho-motorie: mersul,
vorbirea sunt nvate cu 2-3 ani mai trziu dect copilul normal, iar retardul mental (de la sever
la moderat) este ntotdeauna prezent. Nivelul maxim de cunotine pe care le poate acumula un
bolnav de sindrom Down este similar cu al unui copil normal de 6-8 ani, iar pacienii nu sunt
capabili de a duce o via independent.
Adulii ating o talie maxim de 140-160 cm; brbaii sunt sterili, iar femeile au o fetilitate
redus (reproducerea este accidental).
Diagnosticul diferenial este rareori necesar; microstomia i macroglosia din sindromul
Down trebuie difereniate de cele din hipotiroidia congenital sau din sindromul BeckwithWiedemann; unele dismorfii cranio-faciale se ntlnesc i n sindroamele Smith-Magenis,
Zellweger [boal peroxizomal, tulburare a biogenezei ribozomilor - letal; peroxizomii conin
peste 40 de enzime cu rol n reacia de oxidare a AG i n biosinteza colesterolului] sau triplo-X.
Analiza citogenetic este esenial pentru diagnostic i obligatorie n fiecare caz, chiar
dac examenul clinice pledeaz pentru acest sindrom, deoarece n funcie de rezultatul analizei se
calculeaz riscul de recuren i se acord sfatul genetic:
- 95% dintre cazuri sunt trisomii complete i omogene (cariotip 47,XX,21+ sau
47,XY,21+), dintre care 90% datorate nondisjuniei cromozomiale n meioza I matern;
- 2-3% dintre cazuri sunt trisomii complete i n mozaic, rezultate prin non-disjuncie
zigotic;
- 4-5% din cazuri sunt trisomii prin translocaie robertsonian neecilibrat ntre
cromozomul 21 i un alt cromozom acrocentric; cea mai frecvent este translocaia t(14q;21q),
ereditar n din cazuri (cel mai des este motenit de la mam, dar fr legtur cu vrsta
acesteia); translocaiile t(21q;22q) sau t(21q;21q) sunt mult mai rare, majoritatea fiind mutaii de
novo.
Etiopatogenie. Sindromul Down este produs de trisomia regiunii 21q22, numit DSCR
(Down Syndrome Critical Region), n care se gsesc genele care produc majoritatea semnelor
clinice caracteristice. n etiologia acestei trisomii, singurul factor evident al non-disjunciei este
vrsta matern, dei numai circa 25% dintre pacieni se nasc din femei cu vrsta de peste 35 de
ani. Cu toate acestea, 90% din cazuri rezult din non-disjuncia meiotic matern, sugernd
existena unui factor de risc pentru aceast anomalie a diviziunii.
Evoluie i prognostic
n primii ani de via, copiii cu sindrom Down prezint diferite afeciuni legate de
malformaiile viscerale (cardiace, digestive, infecii respiratorii). Mortalitatea n primii 5 ani de
via este astzi destul de rar. ntre 5 i 39 de ani, mortalitatea este similar cu cea din populaia
general, ns morbiditatea este mai mare: epilepsie, hipotiroidie, tulburri vizuale, surditate, etc.
Dup 40 de ani se constat frecvent demena senil precoce i mortalitate crescut prin accidente
vasculare.
Sfat genetic
Una din problemele importante este stabilirea riscului naterii unui copil cu sindrom
Down. Se consider c riscul depinde n principal de vrsta mamei. Incidena medie este 1/700 de
nou-nscui; dup 35 de ani, riscul crete de la 1/375 pn la 1/100 la 40 de ani i 1/25 la 45 de
ani.
n practic, cel mai frecvent cuplul solicit determinarea riscului de recuren al
sindromului Down, dup naterea unui copil cu acest sindrom. n caest caz, rscul depinde de
tipul de trisomie:
n trisomiile complete i omogene riscul este, n medie, de 1%; dei acest risc este mic,
se recomand efectuarea analizei cromozomiale prenatale;
n trisomiile complete i n mozaic, riscul este nesemnificativ (sub 0,1%), deoarece este
determinat de un accident mitotic n primele etape ale dezvoltrii embrionare;
n cazul trisomiei prin translocaie robertsonian neecilibrat este obligatorie efectuarea
aanalizei cromozomiale la ambii prini:
- dac ambii prini au cariotip normal, translocaia este de novo, riscul de recuren fiind
sub 1%;
- atunci cnd translocaia este prezent la tat, riscul este mic (1%), deoarece prezena
translocaiei determin blocarea meiozei n spermatocitele cu aceast anomalie;
- atunci cnd translocaia este prezent la mam, riscul depinde de tipul translocaiei:
riscul este de 10% n translocaiile robertsoniene ntre cromozomi acrocentrici neomologi, dar
este de 100% n t(21q;21q).
Depistarea prenatal.
Prima metod de screening este triplul test, efectuat n trimestrul I de sarcin, se bazeaz
pe determinarea n sngele matern a alfa-fetoproteinei, gonadotrofinei corionice umane (-hCG)
i a estriolului neconjugat. Testul triplu este sugestiv pentru sindromul Down atunci cnd se
constat scderea valorilor alfa-fetoproteinei, creterea gonadotrofinei corionice umane i
scderea nivelului estriolului neconjugat; testul are o acuratee de 70% i un procent de 5%
rezultate fals pozitive. De civa ani se folosete testul cvadruplu, care asociaz la triplul test i
dozarea inhibinei A [hormon glicoproteic secretat de celulele granuloase ale ovariene i celulele
Sertoli, avnd aciunea de a inhiba secreia de FSH i a crui nivel crete n diferite stri
patologice], care crete sensibilitatea la 81%; de asemenea, a fost introdus analiza proteinei
plasmatice A asociate sarcinii PAPP-A (Pregnancy Associated Plasmatic Protein-A) care crete
acurateea testului la 85% i reduce frecvena rezultatelor fals pozitive.
A doua metod de screening este ecografia fetal, efectuat la 11-14 sptmni de
sarcin; principalele semne de alarm pentru prezena unui fetus cu sindrom Down sunt : edemul
cefei (n primele luni de sarcin) i scurtarea femurului sau a humerusului (n a doua parte a
sarcinii).
Confirmarea diagnosticului necesit examenul amniocitelor sau al celulelor din
vilozitile coriale.
2) Sindromul Patau (trisomia 13)
Incidena a fost estimat la 1/10.000-20.000 nou-nscui vii, predominnd la sexul
feminin.
Simptomatologia clinic. Nou-nscutul cu trisomie 13 prezint:
- retard staturo-ponderal;
- microcefalie, frunte teit, temporale retactate, microftalmie/anoftalmie, displazie
retinian (patognomonic), colobom irian [gr. koloboma = defect; fisur la nivelul irisului],
despicturi orofaciale (despictur labio-palatin cheilopalatoschizis), micrognaie, urechi
malformate;
3) Sindromul Angelman este produs de microdeleia 15q11-13 matern (70% din cazuri).
Manifestrile clinice cuprind microcefalie, facies dismorfic (microcefalie cu occiput plat,
mandibul lrgit, protruzie mandibular i lingual, expresie facial caracteristic [zmbitoare
cu gura cscat], tulburri de mers (micri spastice, puppet-like ale extermitrilor, evidente mai
ales n timpul mersului), vocabular redus [vorbesc puin/deloc], retard mental sever, tulburri
caracteristice de comportament (crize paroxistice de rs).
4) Sindromul Williams este consecina microdeleiei 7q11.23. Incidena bolii este
estimat la 1/20.000 nou-nscui. Clinic se descriu: dismorfia facial caracteristic (buze groase
i nas mic, cu narine anteversate), hipostatur, hiperlaxitate articular, stenoz aortic
supravalvular, hipercalcemie, retard mental.
5) Sindromul Beckwith-Wiedemann este produs microduplicaia 11p15.5 (5% din
cazuri). Incidena bolii este estimat la 1/13.700 nou-nscui, iar manifestrile clinice includ:
greutate mare la natere, dismorfie cranio-facial (macroglosie, anuri anormale la nivelul
pavilionului urechii), macrosomie (dezvoltare somatic exagerat, n 15% din cazuri limitat la o
jumtate a corpului), defecte ale peretelui abdominal (90% cazuri), visceromegalie, retard mental
(adesea consecutiv hipoglicemiei neonatale). Riscul de recuren este redus, iar ecografia
detaliat prenatal poate sugera diagnosticul.
6) Sindromul Rubinstein-Taybi, consecutiv microdeleiei 16p13.3, se caracterizeaz
printr-o dismorfie cranio-facial particular (maxilar hipoplazic cu palat ngustat - 100% cazuri,
nas proeminent n form de cioc, urechi jos inserate i malformate, strabism, microcefalie,
microstomie, dini neregulai, suprapui, buz superioar scurt i buz inferioar proeminent),
police i halice lit, malformaii cardio-vasculare i retard mental. Majoritatea cazurilor sunt
sporadice, riscul recurenei fiind sczut.
7) Sindromul Langer-Giedion (triho-rino-falangian) este produs de microdeleia 8q2324 i prezint urmtoarele manifestri clinice: facies particular (nas bulbos, n form de par,
philtrum alungit, buz superioar subire, micrognaie, urechi jos inserate cu helixuri aplatizate),
pr rar, anomalii ale degetelor, exostoze multiple, retard mental.
8) Sindromul Smith-Magenis apare ca o consecin a microdeleiei 17p11.2.
Manifestrile clinice includ: dismorfie facial (fa lat, turtit, frunte proeminent, sprncene
groase, fante palpebrale mongoloide, an nazal redus, macrostomie, poriunea central a buzei
superioare inversat, rsfrnt); voce groas, rguit; hipostatur, retard mental sever,
tulburri de somn, tendine de automutilare.
11
12
micrognatism, palat nalt, anomalii dentare, pavilioane auriculare alungite i mai jos inserate. n
30-40% din cazuri sunt prezente malformaii congenitale renale sau cardiace; dermatoglifele sunt
anormale: triradiusul t este distalizat, iar numrul total de creste dermice este mai mare dect
media la sexul feminin (exces de W). Inteligena este normal sau la limita inferioar a
normalului.
Diagnosticul diferenial se face n copilrie cu sindromul Noonan (sindromul pseudoTurner); la pubertate, sindromul Turner trebuie difereniat de alte cauze de ntrziere pubertar.
Diagnosticul citogenetic este cel mai important.
Testul cromatinei X este simplu i ieftin. Este negativ n monosomiile omogene i pozitiv
(cu valor reduse) n monosomiile n mozaic sau n cele pariale prin anomalii structurale.
Corpusculul Barr are o dimensiune mai mic (circa 0,7 m) n prezena izocromozomului de bra
scurt, a deleiei sau a cromozomului X inelar, i mai mare (circa 1,2 m) n cazul unui
izocromozom de bra lung.
Analiza cromozomial este esenial pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.
Cariotipul poate evidenia:
- monosomii complete (45,X) n peste 50% din cazuri;
- mozaicuri n peste 25% din cazuri (cel mai frecvent 45,X/46,XX);
- izocromozomi de bra lung sau scurt - 46,X,i(Xq) sau 46,X,i(Xp), deleii Xp sau Xq, sau
cromozomi inelari 46,X,r(X), n restul cazurilor.
Etiopatogenie
[Circa 2% din sarcinile recunoscute clinic prezint monosomie X. Cauzele care determin
lipsa unui cromozom X nu se cunosc. Eliminarea ca avorturi spontane a peste 95% din embrionii
cu monosomie se datoreaz probabil haploinsuficienei unor gene importante de pe crz. X care
scap inactivrii. Nu se cunoate explicaia faptului c, dei, letalitatea intrauterin a monosomiei
X este mare, nou-nscuii cu aceeai anomalie supravieuiesc muli ani fr probleme vitale
deosebite].
n circa 60% din cazuri, nondisjuncia sau retardarea anafazic meiotic este de origine
patern [ovocitele II sau spermatozoizii nulisomici, prin amfimixie cu un gamet cu 1 cromozom
X].
Patogenia este nc neclar: absena braului scurt a cromozomului X determin
hipostatura i malformaiile congenitale, iar deleia braului lung produce anomalia gonadic.
14
16
agresiv [agresivitatea i comportamentul aberant, descrise iniial n literatur, sunt rare]; deseori
ntrziere n dezvoltarea limbajului, dificulti de nvare (pentru c sunt agitai i nu se pot
concentra. De regul sunt fertili, putnd avea copii normali i copii XXY sau XYY.
Diagnosticul se poate stabili numai prin analiz citogenetic: testul cromatinei Y pozitiv,
cu doi corpusculi Y, iar cariotipul este 47,XYY.
Toate cazurile sunt consecina unei nondisjuncii a cromozomului Y n meioza II patern
(fr legtur cu vrsta).
18