Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FARMACOLOGIAAPARATULUI
CARDIOVASCULAR
Sectiunea
1. 1. 1. 1. Proprietatile miocardului
Proprietatile fiziologice ale miocardului sunt cordate cu cele doua tipuri de tesuturi
miocardice §i anume:
- miocardul contractil caracterizat prin excitabilitate (functia batmotropa), tonicitate (func¬ tia
tonotropa) si contractilitate (functia inotropa);
- miocardul excitoconductor caracterizat prin ritmicitate (functia cronotropa) §i conduc-
tibilitate (functia dromotropa).
a) Excitabilitatea (functia batmotropa) este capacitatea miocardului de a raspunde la un
stimul, conform legii "tot sau nimic".
Excitabilitatea se modifica, pe parcursul ciclului cardiac.
Pehoada refractara (timpul in care miocardul nu raspunde la un al doilea stimul) este
compusa din doua perioade:
- perioada refractara absoluta (= durata contractiei);
- perioada refractara relativa (= durata de relaxare), Tn care miocardul, avand o excitabilitate
scazuta, poate raspunde numai la un stimul de intensitate foarte mare.
b) Tonicitatea (functia tonotropa) este proprietatea miocardului de a-si mentine tonusul
functional, dependent de procesele metabolice §i nu prin mecanisme reflexe vegetative
(ca Tn cazul altor muschi).
c) Contractilitatea (functia inotropa) este capacitatea miocardului de a se contracta, ca
raspuns la stimuli; fiziologic, stimulii sunt ritmic porniti din nodul sinusal.
Forta de contractie §i debitul-bataie depind de lungimea fibrelor miocardice, produsa de
umplerea diastolica, la Tnceputul perioadei contractile (= "legea inimii" Starling). Legea
functioneaza pana la o anumita alungire a fibrelor miocardice, peste care forta de contractie §i
debitul-bcitaie scad.
d) Ritmicitatea (functia cronotropa) sau automatismul cardiac reprezinta capacitatea
miocardului de a se contracta ritmic, sub influenta unor impulsuri formate ^tn interiorul
sau; fiziologic aceste impulsuri se formeaza ritmic tn nodul sinusal, ce se descarca cu
372 Farmacologie
TABELUL V.l
Ghid de management farmacoterapeutic al IC cauzatif de disfunctia sistolica' ventricular^ stangS, tn
conformitate cu noua clasiicare NYHA*, bazatil pe simptome**
TABELUL V.2.
DOZA COMUNA
DOZA DE START sau
MEDICAMENT
(mg/zi) DOZA JINTA
(mg/zi)
A. SCADEREA MORTALITAjII §i AMELIORAREA SIMPTOMELOR
Inhibitori ECA
Captopril 6,25x3 12,5-50x3
Enalapril 2,5x2 10x2
Lisinopril 5 10-20
Ramipril 1,25 5
Trandoiapril 1 4
Antagoni$ti ai aldosteronului
Spironolactona 25 25
Beta-blocante
Bisoprolol 1,25 10
Carve dilol 3,125x2 25-50 x 2
Metoprolol tartrat 12,5x2 50-75x2
Metoprolol succinat 12,5 200
B. TRATAMENTUL SIMPTOMELOR
Diuretice tiazide
Hidroclorotiazida 25 25-100
Diuretice de ansi
Bumetanid 1 1-10x1-3
Acid etacrinic 25 25-200x1-2
Furosemid 40 40-120x1-3
Torse mid 20 20-200x1-2
Inotrope cardiotonice
Digoxin 0,125 0,125-0,375
«121i CH
3
2 7
19 11 13 16
H3C 14 15
9
2 10 8
OH
3 5 7
4 6
0
(digitoxoza)3
Digitoxina [Ri2==—H]
Digoxina [Ri2=—OH]
Fig. V.l. Structurile chimicc ale principalelor glicozidc cardiotonice
Farmacologia aparatului cardiovascular 379
1.2.2, Farmacocinetica
Profilul farmacocinetic este determinat de gradul de polarizare si lipofilia moleculei, care
depind de rezultanta influentelor reciproce dintre nucleul lipofil (sterolic) si gruparile hidrofile
(ciclul lactonic, ozele, numarul de oxidrili).
Polaritatea sj hidrofilia cresc Tn ordinea: digitoxina, digoxina, strofantina.
Clasiicarea, functie de proilul farmacocinetic:
- Grupa digitoxinei (digitoxina, acetildigitoxina);
- Grupa digoxinei (digoxina, deslanozid, lanatozid C);
- Grupa strofantinei (strofantinele).
a) Grupa digitoxinei are urmatoarele caracteristici:
- absorbtie digestiva (prin difuziune simpia) Tnalta; atat p.o. cat si intrarectal;
- legare de proteinele plasmatice §i tisulare, Tn procent mare (—> latenta §i durata lunga);
- eliminare lenta cu posibila acumulare;
- epurare predominanta prin biotransformare hepatica (atentie la insuficienta hepatica!);
- latenta si durata de actiune lunga.
b) Grupa digoxinei se caracterizeaza prin:
- absorbtie digestiva medie;
- legare de proteinele plasmatice §i tisulare mijlocie ;
- epurare predominanta prin eliminare renaia (atentie la insuficienta renaia! )\
- eliminare mai rapida, ca grupul digitoxinei
- latenta si durata de actiune intermediard.
c) Grupa strofantinei este caracterizata prin:
- absorbtie digestiva foarte mica (practic, nesemnificativa);
- legare de proteine, Tn procent foarte mic (—> latenta §i durata scurte);
- eliminare rapida, renaia;
- latenta $i durata de actiune scurtd.
Caile de administrare, Tn conformitate cu aceste profile farmacocinetice, sunt:
-p.o., grupa digitoxinei;
- i.v. (exclusiv), grupa strofantinei;
- p.o si i. v., grupa digoxinei.
Distributia Tn tesuturi: preferential Tn miocard.
Biotransformarea hepatica, Tn doua etape:
- desfacerea catenei glucidice si epimerizare;
- glucurono- sau sulfoconjugare.
Biotransformarea este intensa pentru glicozizii liposolubili (de ex. digitoxina este epurata
predominant prin biotransformare) —> acumulare Tn insuficienta hepatica.
1.2.4. Farmacodinamie
Actiunile glicozizilor cardiotonici se pot sistematiza astfel:
a) Actiuni cardiace
- directe, stimulatoare pe miocardul contractil (efecte inotrop, batmotrop, tonotrop pozi¬
tive) si inhibitoare pe miocardul excitoconductor (efecte cronotrop, dromotrop
negative);
- prin intermediul SNV (mecanism vagal cardioselectiv).
Efectul vagotrop create in ordinea: strofantina < digoxina < digitoxina.
b) Actiuni extracardiace
- secundare actiunii inotrop pozitive: cresterea debitului cardiac, scaderea TA, amelio-
rarea irigarii si oxigenarii tesuturilor, reducerea fenomenelor de staza, actiune
diuretica;
- independente de acjiunea cardiaca.
Efectele independente de acfiunea cardiaca sunt:
• Stimularea activitatii altor tesuturi excitabile, respectiv a neuronilor si muschilor netezi
(consecinta a inhibarii Na+/K+-ATPazei de la nivelul acestora), cu
- stimularea unor segmente din SNC (centrii vagali, zona chemoreceptoare declan-
satoare ZCD si altele), manifestata prin greata, voma si rar dezorientare, halucinatii (la
varstnici), agitatie si convulsii;
- efecte gastrointestinale (prin mecanism central si direct), ca greata, voma, diaree;
- efecte renale benefice, de scadere a reabsorbtiei tubulare de Na+ (prin inhibarea
Na+/K+-ATPazei renale) si cre§terea natriurezei;
• Reglarea activitatii SN Simpatic, cu reducerea tonusului nervos simpatic central si
scaderea nivelurilor plasmatice de NA (consecinta a actiunii directe a glicozizilor
cardiotonici, de stimulare a baroreflexului carotidian, Tn IR);
• Scaderea nivelurilor plasmatice de renina, consecinta a:
- reducerii tonusului simpatic;
- cresterii natriurezei in tubii renali distali.
La cardiaci cu tonus vagal scazut §i tonus simpatic crescut (de ex. Tn tireotoxicoza), efectul
cronotrop negativ al digitalicelor este redus. In acest caz, se pot asocia la digitalice: beta -
blocante sau blocante ale canaleior de calciu.
1.2.5. Farmacotoxicologie
Digitalicele sunt medicamente cu indice terapeutic mic —> la bolnavi cu rise, se
monitorizeazd concentratia plasmaticd.
RA sunt favorizate de supradozarea absolutd (digitalizare de urgenta exagerat de rapida,
posologie incorecta Tn tratamentul cronic) sau relativd (conditii ce potenteaza toxicitatea
digitalicelor sau favorizeaza acumularea; de ex.: hipokaliemie, insuficienta hepatica sau/§i renaia,
etc).
Frecventa RA este mai ridicatd la grupa de digitalice de tip digitoxina, la care profilul
farmacocinetic favorizeaza cunuilarea in organism.
Incidenta scade (corelata cu potentialul de acumulare) Tn ordinea: digitoxina,
acetildigitoxina, dezacetillanatozid C, lanatozid C, digoxina, strofantina.
RA, secundare si toxice, sunt:
- Cardiace (tulburai de frecventa sau/si ritm): bradicardie sinusaia, bloc A-V, extrasistole
bigeminate, fibrilatie ventriculara (= cauza deceselor Tn intoxicatia cu digitalice);
tahicardie reflexa atriala sau ventriculara (poate evolua spre fibrilatie ventriculara);
- Digestive (prin actiune iritanta nespecifica pe mucoasa digestiva si mecanism vagal):
anorexie, greata, voma, diaree, dureri abdominale;
- Neurologice §i psihice: astenie, somnolenta, cefalee, confuzie, halucinatii (mai frecvent la
varstnici);
- Oculare: tulburari de vedere (halouri, margini albe).
1.2.6. Farmacoepidemiologie
1.2.6.1. CI
- bradicardie sinusaia; bloc A-V;
- tahicardie ventriculara;
- sindrom W-P-W (Wolf- Parkinson - White);
- maladii cu obstacol Tn calea ejectiei ventriculului stang (cardiomiopatie obstructiva,
stenoza aortica, tromboza coronariana);
- miocardite acute, cardiomiopatie hipertrofica.
Farmacologia aparatului cardiovascular 383
1.2.6.2. Prudenta
Urmatoarele situatii se trateaza cu prudenta (se adapteaza posologia sau se iau alte masuri
corespunzatoare):
a) Varstele extreme:
- la varstnici, datorita diminuarii epurarii, cone, plasmatice sunt mai mari decat la adult -
-> se reduc dozele;
- la nou nascuti §i prematuri, miocardul este mai sensibil §i T 1/2 este mai mare —> se
reduc dozele, corespunzator varstei;
- la copii, sensibilitatea miocardului este mai scazuta §i T 1/2 este mai mic —> sunt
crescute dozele, per kg corp.
b) Insuficientele cailor de epurare:
- insuficienta hepatica, diminua epurarea digitoxinei (epurare predominant prin biotrans¬
formare hepatica) —> se reduc dozele, corespunzator clearance-ului antipirinei;
- insuficienta renaia, diminua epurarea digoxinei (epurare predominant prin excretie
renaia) —> se reduc dozele, functie de clearance-ul creatininei;
c) Dezechilibrele electrolitice (calciu, potasiu , magneziu):
- hipokaliemia si hipomagneziemia pot favoriza aritmiile, chiar la doze mici de digita¬
lice;
- hiperpotasemia favorizeaza instalarea blocului A-V, chiar la doze moderate de digita¬
lice.
1.2.7. Farmacoterapie
Indicatii:
- insuficienta cardiaca (pe baza efectului inotrop pozitiv);
- tahiaritmii supraventriculare (pe baza efectului cronotrop §i dromotrop negativ, la nivel
atrioventricular).
De primd alegere: digoxina.
De alternativa: digitoxina (Tn insuficienta renaia §i Tn cazurile Tn care este necesar efectul
bradicardizant).
> Indicatiile digitalicelor in insuficienta cardiaca (IC)
Indicatia cronica a digitalicelor este Tn IC primara. In IC secundara altor maladii (HTA,
hipertiroidie, anemie, etc) este necesara tratarea bolii primare.
Eficacitatea tratamentului cu digitalice este mai mare Tn IC stanga (clasele NYHA III-IV) si mai
redusa Tn IC dreapta.
Formele de IC, in care sunt indicate digitalicele:
- IC cronica, cu ritm sinusal; IC cronica congestiva cu fibrilatie atriala; IC cronica la
bolnavi coronarieni;
- IC acuta, cu edem pulmonar acut si astm cardiac (i.v.).
Edemul pulmonar acut se trateaza pe cale i.v., cu: digoxina + furosemid + morfina (pe baza
efectului deprimant respirator).
> Indicatiile digitalicelor in tahiaritmii supraventriculare
- tahicardie paroxistica atriala (i.v.);
- flutter atrial si fibrilatie atriala (pentru reducerea frecventei contractiei ventriculare; nu
pentru oprirea aritmiei si revenirea la contractiile normale).
384 Fa rma colog ie
1.2.8. Farmacografie
Tipuri de doze:
Compensarea insuficientei cardiace se face initial cu doze de atac (de Tncarcare, de
saturatie), continuate cu doze de mentinere (Tntretinere).
Tratamentul cu doze de atac (Da) urmareste realizarea concentratiei plasmatice terapeutice,
Tn stare stationara (Css). Tratamentul cu doze de mentinere (Dm) urmare§te mentinerea Css,
prin administrarea repetata la intervale constante de timp (x) a unei cantitati egala cu cea
epurata Tn 24 ore.
Digitalizarea initiala poate fi, functie de scop:
• digitalizare rapida (1-2 zile), cu doze de atac mari, i.v., Tn cazuri de urgenta (edem
pulmonar acut, tahicardie paroxistica, fibrilatie atriala);
• digitalizare lenta (3-5 zile), cu doze de atac moderate, p.o., Tn IC cronica.
Raportul uzual Da / Dm = 3.
Caile si formele de administrare:
- p.o. (compr., sol. dozate Tn picaturi);
- i.v. exclusiv (sol. inj. administrate lent sau diluate cu sol. de glucoza).
Parametrii monitorizati in terapia cu digitalice (= masuri pentru prevenirea RA):
- puls (se Tntrerup digitalicele la frecventa < 60 / min.), EKG;
- kaliemia (minim 4 mEq/1) si magneziemia;
- cone, plasmatica (la bolnavii cu rise sau asocieri cu rise);
- functia hepatica (Tn cazul digitoxinei);
- functia renaia (Tn cazul digoxinei).
Formulele de calcul, in monitorizarea terapeutica pe criteriul farmacocinetic: Da =
Css x VD
Dm = Css x C1T x t / F
Css = 1,44 xT l/2xDxF/VDxx
unde:
Da = doza de atac; Dm^ doza de mentinere; F= biodisponibilitatea absoluta; Css=
concentratia plasmatica (Cp) Tn stare stationara; VD - volum de distribute; C1T = clearance total;
i - intervalul dintre doze; Tl/2 - timp de Tnjumatatire.
Masuri la aparitia RA:
- oprirea digitalicelor;
- Tn hipokaliemie (sub 4 mEq/1), administrare de KC1, p.o. sau i.v. rar (KC1 este CI Tn bloc
A-V);
- Tn bradicardie accentuata: atropina;
- Tn aritmii ventriculare, administrare de antiaritmice ce nu deprima conducerea A-V (ex.
fenitoina sau lidocaina).
Tratamentul intoxicatiilor grave: se administreaza i.v. ca antidot, anticorpi specifici
antidigitalice (antidigitoxina, antidigoxina), cu actiune de neutralizare rapida.
1.2.9. Interactiuni 9
DIGITOXINA
d) Forme farmaceutice:
Digitalina sol. p.o. (hidrogliceroalcoolica) l%o, a 0,lmg / 0,1 ml (=5 pic).
Dm are: L = l/2-2h; Efectul max. la cca 8-12h; Durata > 2 zile.
Digitalis compr. (100 mg pulbere de frunze de D. purpureea, cu un continut de l%o
digitoxina, adica 0,1 mg digitoxina / compr.).
Dm are: L = 2-5h; Efectul max. la 8-24h; Durata > 2 zile.
Interactiuni: Atentie!
- Inhibitoareie enzimatice (paracetamol, cimetidina, alcool acut) cresc toxicitatea;
- Inductoarele enzimatice (barbiturice, fenitoina, fenilbutazona, rifampicina, alcool cronic)
scad eficacitatea.
DIGOXINA
c) Adaptarea posologiei:
La pacientii cu rise se optimizeaza posologia pe criteriul farmacocinetic, Tn functie de
concentrajiile plasmatice.
Posologie redusd, la vdrstnici si in insuficienta renaia (functie de clearance-ul creatininei); la
varstnici, uzual Dm = 0,125 mg / zi.
d) Preparate farmaceutice:
Digoxin compr. a 0,25 mg; sol.int. 0,50 mg/ml; L
= l-3h; efect max. la ~ 6h.
Digoxin sol. inj. a 0,50 mg/2ml;
L = 5-30 min.; efect max. la l-3h.
Interactiuni: Atentie!
- multe medicamente inluenfeazd absorbfia digoxinei (antiacide, antispastice, propulsive Gl
etc.) —> se evita administrarea digoxinei odatd cu alte medicamente;
- unele antiaritmice (chinidina, amiodarona, propafenona, verapamil) si alte medicamente
(ca alprazolam, indometacin etc.) cresc cone, plasmatica a digoxinei si efectele (prin
reducerea clearance-ului sau volumului de distribute) —> se monitorizeaza cone,
plasmatice de digoxina;
- unele antibiotice (claritromicina, eritromicina, tetraciclina) cresc concentratia plasmatica
si efectele digoxinei (prin reducerea inactivarii digoxinei de catre bacteriile intestinale).
Farmacografie
Calea de administrare: i.v.
Durata tratamentului: scurta.
Dopamina clorhidrat sol inj. 0,5%; diluata, Tn perfuzie continua (deoarece este repede
inactivata);
(A se vedea la Sectiunea III: Adrenomimetice).
DOBUTAMINA
Mecanism:
Mecanismul este complex:
- antagonist al adenozinei, prin blocarea receptorilor adenozinei (receptorii purinergici);
- inhibitor al fosfodiesterazei.
Mecanismul nu este selectiv asupra fosfodiesterazei de tip III din fibrele miocardice — >
spectru larg de actiune.
Fdin.:
- efect inotrop pozitiv slab;
- tahicardie —> creste consumul miocardic de oxigen;
- venodilatatie-,
- bronhodilatatie (efect terapeutic Tn bronhoobstructie).
Ftox.:
- rise de aritmii;
- stimulare psihomotorie;
- efect proulcerigen.
Fter. si Fgraf.:
Utilizare limitatd in cardiologie, exclusiv i.v.: in insuficienfd cardiaca acuta, cu rezistenfd
pulmonard crescuta.
(A se vedea: la Sectiunea I, Stimulante psihomotorii §i la Sectiunea IV, Antiastmatice).
0 N
\
V
R
Denumirea R R
Amrinona H NH
Milrinona CH CN
Fig. V.2. Structurilc c hi mice ale stimulantclor cardiace inhibitoare selective ale fosfodiesterazei miocardice de
tip III
Mecanism: inhibitor selectiv al fosfodiesterazei de tip HI, miocardica —> efect predomi¬ nant
stimulator miocardic.
Fdin.:
- actiune inotrop pozitivd (datorata cre§terii cone, citoplasmatice de AMPc Tn miocard, cu
favorizarea influxului intracelular al ionului calciu §i stimularea contractilitatii);
- vasodilatatie (datorata cre§terii cone, citoplasmatice de AMPc Tn mu$chii netezi vasculari, cu
scaderea intrani calciului si relaxare vasculara)
Ambele actiuni sunt utile Tn insuficienta cardiaca.
Farmacologia aparatului cardiovascular 391
Ftox.:
RA frecvente, unele foarte grave.
Efectul proaritmogen frecvent.
Fter.: indicate in insuficienfd cardiaca congestiva severa, cazuri refractare §i insuficienta
cardiaca acuta consecutivd chirurgiei cardiace. K
Fgraf.: i.v. strict, tratament de scurta durata (48h), exclusiv in spital si sub monitorizare.
AMRINONA
MILRINONA
Dezavantaj: efectul advers proaritmogen mai frecvent, pentru aritmiile ventriculare (aprox.
12,6%); aten(ie! efectul aritmogen nu este doza-dependent.
Fein, (i.v.):
- Eliminare urinarS, nebiotransformata (83%) si ca metabolit O-glucuronid (12%).
Eliminarea se face prin secretie tubulara si este rapida Tn cazul unei functii renale normale
(eliminarea a 60% din doza administrate Tn 2 h si 90% Tn 8 h).
- Tl/2 este foarte scurt (0,8 h).
Tl/2 creste Tn IC $i IR (pana la de cca 3 ori)
Fter. si Fgraf.:
Indicatii: IC congestiva severs si IC acuta consecutiva chirurgiei cardiace.
Posologie i.v.: Da = 0,05 mg/kg Tn 10 minute, apoi Dm = 0,000375 - 0,00075 mg/kg/min.
(0,375 - 0,75 ug/kg/min.) panS la max. 1,13 mg/kg/24 h.
Doza maxima - 1,13 mg/kg/24h.
2. ANTIARITMICE
2.1.1.2. Repolarizarea
Repolarizarea urmeaza depolarizarii si are trei faze, Tn fibrele rapide:
Faza I consta Tn repolarizare rapida, datorata:
- opririi influxului rapid de Na+ (ca urmare a inactivarii canalelor rapide de sodiu, prin
Tnchiderea unei porti);
Farmacologia aparatului cardiovascular 393
• Ritmul jonctional A V (este un ritm de scapare, consecutiv unei depresii a nodului sinu¬
sal, cu bloc sinoatrial sau AV si este impus de jonctiunile atrio-nodala sau nodo-hisia-
na care Tsi Tnsusesc rolul de pacemaker cardiac; poate fi: bradicardie jonctionaia cu
frecventa de 40-60/min sau tahicardie jonctionaia neparoxistica cu frecventa de 120-
130/min); tahicardia jonctionaia neparoxistica poate fi secundara intoxicatiei
digitalice;
> Aritmii ventriculare
• Extrasistolele ventriculare (sistole ventriculare premature);
• Tahicardia ventriculara (aritmie cu trei sau mai multe extrasistole ventriculare
succesive §i frecventa de 160-240/min, avand o durata de 30 secunde sau mai mult;
reprezinta o complicate recventa a infarctului acut de miocard);
• Torsada vdrfurilor (este un tip de tahicardie ventriculara polimorfica, Tn care
morfologia complexului QRS variaza; are prognostic sumbru); poate fi indusa de
medicamentele care prelungesc intervalul QT, ca de ex. chinidina, sotalol;
• Fibrilatia ventriculara §i moartea subitd (moartea subita de origine cardiaca este o
moarte neasteptata, netraumatica, la indivizi stabili clinic si survine Tn timp de o ora
de la debutul simptomelor, Tn multe cazuri Tn primele ore ale diminetii; Tn majoritatea
cazurilor, responsabila este fibrilatia ventriculara consecutiva tahicardiei ventriculare;
fibrilatia ventriculara poate sa apara dupa infarctul miocardic, la scurt timp);
• Ritmul idioventricular accelerat (RIVA reprezinta un ritm relativ regulat, cu
complexe QRS largi si frecventa de 60-120/min);
• Sindromul de QT prelungit (sindromul de QT prelungit idiopatic este rar §i este
caracterizat prin sincope recurente, interval QT lung de 0,5-0,7s, aritmii ventriculare
si moarte subita; se cunosc mutatii genetice specifice acestui sindrom); sindromul de
QT prelungit dobdndit poate fi secundar farmacoterapiei cu antiaritmice ca de ex.
chinidina si sotalol sau antidepresiv;
In ultima decada au fost identificate bazele genetice (cromozomii implicati, genele defecte
si canalele ionice afectate) pentru unele aritmii congenitale si dobandite (ca sindromul de QT
prelungit, fibrilatia atriala familiaia, etc.).
In cazul sindromului de QT prelungit (LQT), corelatia identificata Tntre canalul ionic afectat
genetic si tipul de LQT este urmatoarea:
• Pierderea functiei canalelor de potasiu lente (Iks) —> LQT-1 si LQT-5;
396 Farmacologie
2.1.2. Definitie
Medicamentele antiaritmice previn sau trateaza aritmiile cardiace (deregiai de frecventa §i
alura), reducand deregiarile automatismului cardiac §i conducerii impulsului Tn miocard,
precum si focarele ectopice de formare a impulsurilor.
Clasa 1 B:
- scurteazd repolarizarea, perioada refractara (fazele 1-3) si PA; durata perioadei
refractare create insa, raportat la durata PA;
- efect minim de deprimare a depolarizarii sistolice (faza 0).
Clasa 1 C
- chiar la concentratii mici, deprima intens depolarizarea sistolica (faza 0) —>
incetine§te intens conducerea;
- efect mic §i variat, asupra repolarizaii $i nu modiied durata PA.
• Clasa 2 blocheaza competitiv receptorii adrenergici beta-1 miocardici —> reduce
viteza depolarizarii nodului sinusal (pacemaker) —> reduce frecventa sinusaia;
protejeaza fata de stimularea simpatica §i catecolaminergica a automatismului cardiac.
• Clasa 3 blocheaza canalele de potasiu —> inhiba eluxul de potasiu, in perioada de
repolarizare —> prelunge§te repolarizarea (fazele 1.2.3) si perioada refractara a
miocardului —> previne tahicardia si extrasistolele ectopice.
• Clasa 4 blocheaza canalele de calciu —> diminua viteza de depolarizare sistolica
(faza 0) dependenta de calciu la nivelul Jesutului nodal —> reduc frecventa sinusaia
si conducerea A-V;
La aceste 4 clase (Vaughan-Williams), se mai adauga clasa 5: adenozina si digoxina (a se
vedea punctul 1.2).
2.1.4. Farmacocinetica
Biodisponibilitatea p.o. (Tn valori medii) este:
- mare, peste 70% (70 - 95%), pentru chinidina, disopiramida, fenitoina, flecainida, mexi¬
letina, procainamida, sotalol;
- mica, sub 50% (20 - 50%), pentru amiodarona, bretiliu, lidocaina, propafenona, propranolol,
verapamil.
Timpul de Tnjumatatire (Tl/2) este:
- foarte lung (saptamani) pentru amiodarona (4-7 saptamani);
- lung (10-24 ore) pentru flecainida, fenitoina, sotalol;
- mediu (4-9 ore) pentru bretiliu, chinidina, disopiramida, mexiletina, propafenona;
- scurt (2-4 ore) pentru lidocaina, procainamida, propafenona, propranolol, sotalol, vera¬
pamil.
TABELUL V.3.
Aritmii indusc de medieatia antiaritmiea si tratamentul acestora
(dupa Roden D.M., 2001; modificat)
rtritmia indusa Antiaritmice implicate Mecanismul implicat Farmacoterapia indicata
Bradicardie sinusaia Digitalice (digitoxina) Tonus vaeal crescut Anticorpi antidigitalice
(+ bloc AV ± tahicardie
atriala)
^17
Bradicardie sinusaia Verapamil Ca" (siiruri)
(+ bloc AV) Diltiazcm
Bradicardie sinusaia Beta-blocante Simpatolitic Isoprenalina
(+ bloc AV) Clonidina
Metildopa
Tahicardie atriala Digitalice (digitoxina) Activitate Tn faza de Anticorpi antidigitalice
cu bloc AV si ritm postdepolarizare tarzie (±
ventricular bieeminat vaeotonie)
Tahicardie sinusaia sau Beta-blocante (terapie Efect rebound („up"- Beta-blocante
de alt tip (± HTA. criza cronica sistata" brusc) reglare a beta-receptorilor (reinstaurarea
de angina pectorala) adrenergici) tratamentului)
Tahicardie ventriculara Chinidina Incetinirea conducerii in Blocanti ai nodului AV
indusa in flutter atrial Flecainida atrii, cu neafectare sau
Propafenona cresterea (chinidina)
conducerii AV
Tahicardie ventriculara Digitalice (digitoxina) Reducerea cailor accesorii Procainamida i.v.
'peste 300/min) indusa Verapamil refractare
.n fibrilatia atriala cu
sindrom WPW
Tahicardie ventriculara Chinidina Activitate Tn faza de Isoprenalina
polimorfica cu interval Disopiramida postdepolarizare imediata Mg2+ (sulfat)
QT prelungit (torsadele Ibutilida
varfuilor ± hipokaliemie) Procainamida
Sotalol
Amiodarona (rar)
(Cp crescutc; exceptie
chinidina)
TABELUL V.4
Contraindicatiile antiaritmicelor in patologia cardiaca
(dupii Roden D.M.,2001; modificat)
Boala cardiaca Antiaritmicele CI sau utilizate cu precautie
Disfuncfie a nodului sinusal sau a nodului AV Amiodarona, beta-blocante, digitalice, diltiazem,
verapamil
Infarct miocardic (antecedente) Flecainida
Insuficienta cardiaca Disopiramida, flecainida
Sindrom de QT prelungit Chinidina, disopiramida, ibutilida, procainamida,
sotalo!
Sindrom WPW (rise de frecventa foarte rapida, Digitalice, diltiazem, verapamil
daca se dezvolta fibrilatia atriala)
Stenoza" aorticS sj subaortica Bretilium
Tulburare de conducere intranodaia Amiodarona. blocantii canalelor de Na+
Transplant cardiac Adenosina
HO— CH
H3CO
N
Chinidina
Amide
N CH(CH3)2
(CH2)2 N/
\
/ CH(CH3)2
/C2H5
C—NH—(CH2)2—N \
CONH
C2H5
H2N
Procainamida Disopiramida
Deriva^i de indol
OR
• /
HC
N OH
N
CH3 C2''5
Ajmalina (R=~H)
Lorajmina (R=-COCH2CI)
Fig. V.3. Structurile c hi mice ale unor antiaritmice blocante ale canalelor de sodiu, clasa 1 A
Farmacologia aparatidui cardiovascular 401
CHINIDINA
Str. chim.: alcaloid (izomerul dextrogir al chininei), izolat din scoarta arborelui de chinina
(Cinchona); utilizat ca sulfat.
Fein.:
- p.o. absorbtie buna, cu biodisponibilitate mare (aprox. 80% ca sulfat);
- transportul Tn sange: legat de proteinele plasmatice Tn procent mare (peste 80%) si de
hemoglobina eritrocitara;
- acumulare Tn multe tesuturi, inclusiv Tn miocard;
- biotransformare Tn icat, prin hidroxilare;
- eliminare renaia- (filtrare glomerulara si secretie tubulara, cu reabsorbtie tubulara); pH-ul
acid al urinei favorizeaza eliminarea (prin favorizarea disocierii si defavorizarea reabsorbtiei
tubulare);
-T l/2mediu(cca6-7h);
Atentie! cone, plasmatice terapeutice (2-5 pg / ml) sunt foarte apropiate de cone, plas¬
matice toxice (6-14 pg/ ml) —> la bolnavii cu rise, se monitorizeazd cone, plasmatica.
Fdin.:
a) Efect principal antiaritmic, cu urmatoarele actiuni:
- prelungeste repolarizarea §i creste durata perioadei refractare si durata PA;
- inhiba automatismul miocardic;
- Tntarzie conducerea A-V (alungirea intervalului ecg P-R) si Tn fasciculul His (largirea
complexului ecg QRS);
- efecte cronotrop, batmotrop si inotrop negative.
b) Alte actiuni:
- parasimpatolitica (vagolitica), cu stimulare cardiaca, ce poate sa antagonizeze actiunea
deprimanta cardiaca de tip antiaritmic si Tn anumite conditii, sa product tahicardie sinusaia"
si accelerarea conducerii A-V (~ cauza efectului advers aritmogen);
- alfa-adrenolitica, ce poate potenta actiunea vasodilatatoare directa —> hTA;
Ftox. $i Fepid.: Atentie! IT mic.
RA:
a) Efecte secundare cardiovasculare:
- bloc A-V (la doze mari §i cu factor favorizant hiperkaliemia);
- aritmii: extrasistole, tahicardie, fibrilafie ventriculara (independent de doze, dar favorizate
de hipokaliemie, asociere cu digitalice, etc);
- sincopii cardiac^, rar;
- hTA (la administrare i.v).
b) Efecte secundare digestive: greats, voma, diaree.
c) Efecte toxice (=cinconism), la administrare timp Tndelungat: tulburari psihice (confuzie,
delir), de vedere (vedere tulbure, fotofobie), de auz (zgomote Tn urechi), transpiratii
abundente.
d) Reacfii de hipersensibilizare (eruptii, dispnee, hTA —> colaps).
Profilaxia hipersensibilitdtii: supraveghere dupa prima doza.
CI:
- bloc A-V complet, insuficienta cardiaca, hTA;
- fibrilatie atriala veche (restabilirea contractiei —> ruperea trombilor intraatriali formati —>
embolii);
- hiperkaliemie (—> bloc A-V);
- hipokaliemie (—> aritmii cardiace);
- hipersensibilitate.
Interactiuni:
+ blocante ale canalelor de calciu (verapamil) —> potentarea deprimarii miocardului;
+ vasodilatatoare —-> rise de hTA severS;
402 Farmacologie
PROCAINAMIDA
Fein.:
- biodisponibilitate huna p.o. (peste 75%);
- T 1/2 scurt (aprox. 3h);
- biotransformare prin acetilare, la N- acetilprocainamida (NAPA), metabolit activ anti¬
aritmic, dar cu eliminare renaia mai lenta; —> atentie! in insuficienta renaia,
contribuie la potentarea efectelor §i toxicitatii procainamidei;
Atentie! cone, plasmatice eficace (4-10 pg /ml) sunt foarte apropiate de cone, toxice (peste 10 pg
/ml); NAPA, 10-20 pg / ml.
Fdin.:
- profil farmacodinamic asemanator chinidinei;
- efecte vegetative (parasimpatolitice si alfa-adrenolitice) mai reduse.
Ftox. si Fepid.:
Profil ftox. asemanator chinidinei, cu numeroase RA, ce uneori impun oprirea
tratamentului.
Alergie incruci$ata cu procaina.
Sindrom lupoid reversibil ( Tn tratament de lunga durata si la indivizii acetilatori lenti). CI
similare chinidinei §i Tn hipersensibilitate la procaina. Prudenta: Tn astm.
Fter.: aritmii atriale §i ventriculare, in tratament de durata scurta.
Fgraf.: p.o. §i i.v. Tn urgente.
Posologie: p.o., 50 mg/kg/zi divizat Tn prize la 3-6 ore.
DISOPIRAMIDA
Fdin.:
Profil farmacologie: asemanator cu procainamida sj chinidina.
Actiunea parasimpatolitica (anticolinergica) este bine manifestata. RA
cu frecventa mai redusa.
Fgraf.: p.o. §i i.v. Tn urgente.
Posologie: p.o., 100-200 mg la 6-8 ore.
Farmacoiogia aparatului cardiovascular 403
SPARTEINA
Amide Hidantoine
H
0 N
CH 3
O
C2 5 NH
/ \
"
NHCCH2
C2' 7 \
'5
CH 3
Lidocaina Fenitoina
Eteri
CH3
O—CH2—CH—CH3
NHt
CH3
Mexiletina
Fig. V.4. Structurile chimice ale unor antiaritmice blocante ale canalelor de sodiu, clasa 1 B
LIDOCAINA
- Atentie! asocierea cu propranolol (ce scade fluxul sanguin hepatic) —> scade
clearance-ul lidocainei, create cone, plasmatica si efectele lidocainei si se impune
reducerea dozei de lidocaina.
Fdin.:
- fixarea de canalele de sodiu este labila si usor reversibila;.
- incetine§te mult depolarizarea sistolica (faza 0), Tndeosebi cand fibrele se depolarizeaza sj se
descarca cu o frecventa mare;
- scurteaza" repolarizarea.
Ftox. si Fepid.: »
RA:
- stimulare SNC: excitatie, convulsii, coma, moarte (la doze mari);
- neurologice: parestezii, scaderea auzului, etc.
CI:
- bloc complet;
- insuficien|S hepatica;
- epilepsie, antecedente convulsive;
- alergie la lidocaina.
Prudenta:
- deficit intens al pompei cardiace, leziuni miocardice intense ( —> rise mare de asistolie).
Fter. si Fgraf. (ca antiaritmic):
Indicatii: de electie, Tn aritmii ventriculare (suprimarea tahicardiei ventriculare §i flbrila¬ tiei
ventriculare potential letale), i.v. lent sau perfuzie.
Ghidurile international pentru resuscitare cardiopulmonara (Ghidurile 2000),
consemneaza:
- lidocaina nu mai trebuie indicata pentru profilaxia aritmiilor ventriculare, inclusiv
flbrilatiei ventriculare, Tn infarctul miocardic acut (deoarece studiile clinice din faza a IVa au
incriminat-o Tn cresterea mortalitatii).
Posologie i.v., 1-2 mg/kg ; bolus 50 mg/min de 3 ori la cate 5 minute; perfuzie 20 mg/min,
timp de 10 min.; doza de Tntretinere = 1-4 mg/min, timp de 24-30 ore.
TOCAINIDA
MEXILETINA
FENITOINA
Eteri
H
N
F3C-CH2 NH—CH
0-CH2-CF3
Flecainida
V
(CH2)2 \
OH
Propafenona
Fig. V.5. Structurile chimice ale unor antiaritmice blocante ale canalelor de sodiu, clasa 1 C
406 Farmacologie
2.3. BETA-ADRENOLITICE
(CLASA II)
Mecanismul antiaritmic:
Antagonizarea competitive a efectelor stimulatoare cardiace provocate de excitarea
simpaticului §i de catecolaminele circulante (prin blocarea receptorilor adrenergici beta-1
cardiaci). Consecintele sunt:
- deprimarea nodului sinusal (Tncetinirea depolarizarii lente diastolice) cu deprimarea auto¬
matismului si scaderea tahicardiei, Tn conditii de efort sau solicitare simpatica §i
catecolaminergica;
- deprimarea nodului A-V (prelungirea perioadei refractare) si Tncetinirea conducerii A-V;
- antagonizarea actiunii catecolaminelor de cre§tere a cone. AMPc §i secundar de calciu, Tn
fibrele miocardice (ionii de calciu fiind responsabili de automatismul sinusal §i ectopic §i de
contractilitatea miocardica);
- antagonizarea actiunii catecolaminelor de reducere a efluxului de potasiu, Tn timpul
depolarizarii diastolice;
- antagonizarea actiunii catecolaminelor de a create influxul de calciu, Tn timpul depo¬
larizarii sistolice.
Farmacoterapie:
Indicatiile beta -blocantelor, ca antiaritmice, sunt:
- tahiaritmii supraventriculare, pe fond de hipertonie simpatica sau hipertiroidism;
- tahiaritmii ventriculare, generate de efort sau emotie; asociate cu boaia coronariana.
Farmacoepidemiologie.: CI in bradicardie, bloc A-V, insuficienta cardiaca decompensata.
Reprezentanti: propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol.
(A se vedea, la Sectiunea III: Beta -adrenolitice, punctul 3.3.).
ESMOLOL
Fein.: metabolizare rapida Tn sange (esteraze eritrocitare) —> T 1/2 extrem de scurt
(aprox. 9 min).
Fdin.: beta-blocant neselectiv.
Fter. si Fgraf.:
Indicat i.v. Tn perfuzie, pentru controlul de urgentd al tahiaritmiilor ventriculare.
Avantaj: durata scurta a efectului (10-20 min., dupa oprirea perfuziei) —> monitorizare usoara
cardiovasculara.
Posologie: i.v., 0,5mg/kg Tn 1-2 min; doza de Tntretinere = 0,05 - 0,2 mg/kg/min.
0 C4Hg(n)
C2H5
/
0 (CH2)2-N
C2H5
c
//
0
Amiodarona
Fig. V.6. Structura chimicS a amiodaronei, antiaritmic blocant al canalelor de potasiu, clasa 3
AMIODARONA
Fein.:
- p.o., absorbtie partiala, datorita biotransformarii la 1-ul pasaj intestinal (prin dezalchilare) —>
biodisponibilitate p.o. foarte variabila (22-86%), media peste 50%;
- acumulare in tesuturi (in inimd, cone medie de 20 ori mai mare deceit in sdnge, iar in
tesutul adipos, de 300 de ori);
- biotransformare hepatica la metabolitul dezetilamiodarona activ antiaritmic;
- eliminare predominant biliara §i digestiva; eliminare renaia a iodului eliberat;
- T1/2 foarte lung $i cu variabilitate interindividuald foarte largd (cca 10-100 zile);
- eliminare completa in cca 7 luni (dupa Tncetarea tratamentului).
Profilul farmacocinetic explica efectul p.o., instalat lent (2-4 saptamani) si de lunga durata,
dupa oprirea tratamentului (cca 10 zile). Ritmul administrarii: o data/zi.
Atentie! Cone, plasmatice terapeutice (0,5-2 jag / ml) sunt foarte apropiate de cele toxice
(peste 2,5 \xg I ml).
Biotransformarea amiodaronei este catalizata de izoforma CYP3A4 si antreneaza numeroase
*
Fdin.:
- efect antiaritmic §i antianginos;
- prelungeste repolarizarea (in special faza 3).
- deprimd nodul sinusal —> scade automatismul §i frecventa cardiaca (scade consumul de
oxigen);
- deprimd nodul A-V si prelungeste perioada refractara A-V, intdrziind conducerea A-V;
- deprimd sistemul coduedtor His - Purkinje §i prelungeste perioada refractara, incetinind
conducerea in miocard;
- nu are efect inotrop negativ evident;
- coronarodilatator —> create aportul de oxigen;
- vasodilatatie sistemica —> scade rezistenta vasculara periferica —> reduce postsarcina
inimii.
Mecanismul de actiune antiaritmic (neprecizat si probabil):
- diminuare nespecifica a efectelor adrenergice alfa §i beta —> micsoreaza automatismul
nodului sinusal §i conducerea Tn nodul A-V;
- blocarea canalelor membranare de potasiu cu inhibarea efluxului de K+ §i prelungirea
repolarizdrii (mai ales faza a 3-a) —> create perioada refractara a miocardului
excitoconductor (nodul A-V, fasciculul His, reteaua Purkinje) si contractil (atriu,
ventricul);
- blocarea canalelor membranare rapide de sodiu cu blocarea influxului de Na+ si Tnce¬
tinirea depolarizarii sistolice (faza 0); creste durata PA.
408 Farmacologie
Ftox. si Fepid.:
RA numeroase, cu frecventa mare (peste 1%), unele grave:
- efect proaritmic (rise mare, favorizat de hipokaliemie sj hipomagneziemie);
- bradicardie sinusaia moderata; tulburari de conducere A-V;
- dereglarea functiei tiroidiene (elibereaza iod); hipo- sau hipertiroidism;
- anorexie, greturi, hepatita;
- microdepozite corneene galben-brune (frecventa 90%), reversibile Tn timp (2-12 luni dupa
oprirea tratamentului);
- fotosensibilizare cu pigmentare gris (frecventa mare);
- tulburai neurologice (tremor, ataxie, etc), la doze peste 400 mg / zi;
- infiltrate pulmonare cu fibroza (frecventa 2-16%), cu mortalitate 10%.
CI:
- bradicardie sinusaia, bloc A-V;
- distiroidii;
- expunere la soare;
- sarcina (—> gusa, la nou-nascuti).
Interactiuni:
Amiodarona prezinta interactiuni la asocierea cu numeroase medicamente.
• Amiodarona este inhibitor enzimatic al izoformelor CYP3A4 si CYP2C9 §i crese Cp cu
efecte de supradozare, necesitand reducerea dozelor, Tn cazul asocierii cu urmatoarele
medicamente: antiaritmice (chinidina, disopiramida, flecainida, propafenona),
cardiotonice (digitoxina, digoxina), anticoagulante (warfarina).
• Medicamentele inhibitoare ale izoformei CYP3A4 (izoforma ce biotransforma
amiodarona), pot cre§te Cp a amiodaronei, cu efecte de supradozare. De exemplu:
cimetidina.
• Medicamentele inductoare ale izoformei CYP3A4 pot sa scada Cp a amiodaronei cu
reducerea eficientei. De exemplu: rifampicina.
Fter. si Fgraf.:
Indicatii: medicatie de rezervd, in cazuri rebele la alte tratamente,
a) Ca antianginos, in tratamentul de fond al cardiopatiei ischemice (angina cronica sta-
bild, angina vasospastica, preinfarct, postinfarct);
b) Ca antiaritmic, Tn tahiaritmii atriale (tahicardie sinusaia, fibrilatie atriala), §i ventricu¬
lare severe;
Meta-analiza studiilor clinice din faza a IV-a (nivel A de evidenta) recomanda amiodarona ca
antiaritmic Tn:
• Preventia secundara a aritmiilor ventriculare ce ameninta viata, Tn tratament pe termen
lung, Tn particular la pacienti cu disfunctie ventriculara stanga;
• Tratamentul de urgenta al tahiaritmiilor ventriculare.
Eficacitatea poate i apreciata dupa 2-4 saptamani (timp necesar realizaii concentratiei
tisulare active).
Durata efectului, dupa intreruperea tratamentului, cca 10-30 zile.
Posologia: doze eicace minime, individualizate (pentru evitarea RA).
Doze de atac 1-2 saptamani (pana la semnele de impregnare tisulara; de ex. depozitele
corneene), urmate de doze de intrefinere 5 zile / saptamana.
Atentie! nu se asociazd cu beta -blocante, verapamil, chinidina (potenteaza bradicardia §i
tendinta la bloc A-V).
Cai de administrare: p.o. si i.v. Tn urgente.
Posologie:
- p.o., doze de atac: 600 - 1200 mg/zi (1-2 saptamani); doze de Tntretinere: 200-400 mg/zi;
- i.v., 150 mg Tn perfuzie rapida, apoi 1 mg/min timp de 6 ore (=360 mg), continuand cu
0,5 mg/min timp de 18 ore.
Farmacologia aparatului cardiovascular 409
BRETILIU TOSILAT
Fein.: compus cuaternar de amoniu —> p.o., absorbtie limitata sj inegaia —> admini¬
strare i.v.
Fdin., si Fter.:
- neurosimpatolitic —> antihipertensiv;
- antiibrilant miocardic (creste pragul pentru fibrilatia ventriculara) —> tratamentul
aritmiilor ventriculare grave, recidivante, rezistente la alte antiaritmice (tahicardie
ventriculara, fibrilatie ventriculara); utilizat Tn urgente, Tn servicii A.T.I, administrat i.v.
sau perfuzie.
Ftox., RA frecvent: bradicardie, hTA uneori sevea —> colaps.
(A se vedea, la Sectiunea III: Neurosimpatolitice, punctul 3.4.).
Fenilalchilamine
CH(CH3)2 CH3
OCH
H3 C (CH2)3- N-(CH2'2
CN
H3CO OCH
Verapamil (R=—H)
Gallopamil (R=r~OCH3)
Fig. V.7. Structurile chimice ale unor antiaritmice blocante ale canalelor de calciu, clasa 4
VERAPAMIL
Fdin.:
- actiune deprimantd cardiaca importantd (tesutul nodal » miocardul contractil); actiunea este
mai mare decat cea produsa de diltiazem; scade debitul cardiac;
- actiune vasodilatatoare mai mica (comparativ cu actiunea deprimanta pe tesutul nodal);
- efect antiaritmic;
- efect antianginos;
- efect antihipertensiv.
Efectul antiaritmic este consecinta actiunii deprimante asupra miocardului excitoconductor
nodal, precum si reducerii nevoii de oxigen a miocardului ca urmare a actiunii deprimante cardiace.
Efectul antianginos este consecinta reducerii nevoii de oxigen a miocardului, ca urmare a
actiunii deprimante cardiace §i mai putin a coronarodilatatiei.
Efectul antihipertensiv este consecinta mai ales a scaderii debitului cardiac si mai putin a
arteriolodilatatiei.
Ftox. si Fepid.:
RA:
- cardiace, intense: bradicardie marcanta, bloc A-V sever, insuficienta cardiaca;
- circulatorii: hTA, ameteli, cefalee, edeme periferice;
- nervoase: nervozitate, astenie;
- digestive: greturi, gastralgii, constipatie (frecventa ridicata: peste 5%).
Pe cale i.v.: posibil accidente cardiocirculatorii grave (aritmii si fibrilatie ventriculara,
asistolie, colaps) —> administrare i.v. lent si cu prudenfa.
CI:
- boala sinusului (frecventa sub 55), bloc A-V avansat (grd. 11 §i 111), bradicardie,
insuficienta cardiaca, fibrilatia atriala cu sindrom W-P-W (Wolff-Parkinson-White);
- asocierea cu beta -blocante, pe cale i.v. §i la bolnavi cu rise (provoaca deprimare
cardiaca periculoasa §i posibil stop cardiac); p.o., prudenta §i reducerea dozei de beta -
blocant;
- asocierea cu chinidina §i alte deprimante miocardice. f
- asociere cu digoxina (create cone, plasmatica a digoxinei si toxicitatea); la nevoie, se
reduce doza de digoxina la 1/2.
Fter.:
a) - Ca antiaritmic, Tn aritmii supraventriculare (tahicardie atriala, flutter si fibrilatie atriala,
tahicardie paroxistica supraventriculara);
b) - Ca antianginos, profilactic Tn angina cronica stabiia §i instabila, angina de efort si post-
infarct de miocard;
c) - Ca antihipertensiv, Tn HTA usoara sau medie; de electie Tn HTA Tnsotita de tahiaritmie
supraventriculara sau cardiopatie ischemica.
Fgraf.:
Atentie! dozele i.v. sunt cu mult mai mici decat p.o. (biodisponibilitatea p.o. este foarte
redusa —> p.o., sunt necesare doze mari).
Posologia: p.o. 40 - 160 mg x 3-4 / zi; Tn urgente, i.v. lent sau perfuzie, 5-20 mg / h (max.
100 mg /zi); doze de Tntretinere = 0,005 mg/kg/min.
Dozele sunt reduse corespunzator: la varstnici, in insuficienta hepatica si renaia; sub
tratament cu cimetidind (inhibitor enzimatic).
3. ANTIANGINOASE
3.1. BAZE FIZIOPATOLOGICE §l FARMACOLOGICE
3.1.1. Baze fiziopatologice
Debitul coronarian este:
- normal: cca 250 ml / min (aprox. 5% din debitul cardiac);
-Tn efort: pana la 1,5 1 /min.
> Boala arteriala coronariana (insuficienta coronariana) este reprezentata de
diminuarea diametrului vascular coronarian, cu diminuarea debitului coronarian §i
perfuziei cu sange a miocardului, avand drept consecinte reducerea oxigenarii
miocardului, ischemie miocardica cu suferinte cardiace, cunoscute sub denumirea
generaia de cardiopatie ischemica.
412 Farmacologie
3.1.2. Definitie
Medicamentele antianginoase combat dezechilibrul dintre necesarul de oxigen al inimii §i
aportul redus. Efectele clinice sunt:
- profilaxia sau suprimarea crizelor anginoase;
- cresterea rezistentei la efort;
- prevenirea complicatiilor, datorate aterosclerozei (ruptura piacilor de aterom, trombozele si
infarctul acut de miocard, precum si aritmiile severe).
3.1.3. Mecanisme
Mecanismele farmacologice de restabilire a echilibrului aport - consum si medicamentele
corespunzatore sunt:
I. Reducerea consumului de oxigen al miocardului, prin micsorarea travaliului cardiac
LI. - Depimarea inimii
1.1.1. - scaderea tonusului simpatic cardiostimulator: beta -adrenolitice;
1.1.2. - scaderea cone, ionilor Ca +, disponibili pentru contractia cardiaca: blocante
ale canalelor de calciu;
1.2. - Scaderea postsarcinii §i presarcinii cardiace: blocante ale canalelor de calciu, nitratii
organici si molsidomin;
II. Cresterea aportului de oxigen, prin coronarodilatatie
11.1. - aport de NO, cu cresterea GMPc: nitratii organici si molsidomin',
11.2. - scaderea ionilor Ca + disponibili pentru contractia coronarelor; blocantele calcice;
II. 3. - inhibarea recaptaii adenozinei coronarodilatatoare, Tn celulele cardiace: dipirida-
mol, lidolazina;
II.4. - cre§terea AMPc (ce Tn fibrele musculare netede stimuleaza mecanismele de redu-
cere a calciului citoplasmatic disponibil pentru contractie, inducand relaxare), prin
inhibarea fosfodiesterazei: papaverina, dipiridamol.
3.1 A Clasificare
Clasificare, functie de structura chimica si mecanismul molecular de actiune:
a) Nitrati organici (nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat, pentaeritril tetra-
nitrat, nitrit de amil), precum si compusi similari farmacologie (molsidomin), donatori de
NO;
b) Beta -adrenolitice (propranolol, oxprenolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol,
talinolol);
c) Blocantele canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina, felodipina, fendilina, nicardipina,
nisoldipina, verapamil, gallopamil, diltiazem, bepridil, perhexilina, prenilamina, trime-
tazidina, lidoflazina);
d) Alte structuri §i mecanisme (amiodarona, carbocromena, dipiridamol, trifosfadenina, fos-
focreatina).
Corelarea cu mecanismele reglatoare implicate:
a) Nitrafii organici si molsidomina (donatori de NO) actioneaza antianginos predominant
prin venodilatatie (sistemica §i coronariana), cu scaderea presarcinii inimii si corona¬
rodilatatie;
b) Beta -adrenoliticele diminua forta de contractie si frecventa cardiaca, micsordnd tra¬
valiul cardiac si consumul de oxigen al miocardului, Tn special Tn conditii de efort;
c) Blocantele canalelor de calciu actioneaza predominant: fie prin arteriolodilatatie (sis¬
temica si coronariana), cu scaderea postsarcinii inimii (nifedipina) §i coronarodilatatie;
ie prin deprimarea cardiaca intensa, cu micsorarea travaliului cardiac si consumului de
oxigen (verapamil)', ie prin ambele mecanisme (diltiazem).
414 Farmacologie
3.1.5. Farmacoterapie
3.1.5.1. Principii de tratament al cardiopatiei ischemice
Sunt urmatoarele:
• Combaterea factorilor de rise pentru ateroscleroza coronariana: fumatul, HTA, hiper-
lipidemia;
• Farmacoterapia anginei pectorale cu medicatia antianginoasa speciica de echilibrare a
balantei Tntre aportul §i nevoia de oxigen a miocardului;
• Preventia IM si mortii cu: hipolipemiante (ibrati sau statine) si antiagregante plache-
tare (acid acetilsalicilic sau clopidogrel);
• La pacienti cu rise Tnalt de boala arteriaia coronariana, pentru a reduce riscul de eveni-
mente cardiace nedorite, sunt recomandate inhibitoareie enzimei de conversie a angio-
tensinei (IEC);
• In angina instabiia §i 1M fara supradenivelarea segmentului ST, este recomandata o
terapie agresiva cu: antianginoase, hipolipemiante, antiagregante plachetare si heparina.
Nitrati organici
R
0
CH2— ON02
CH—ONO„ 0
ON02
CH2—ON02
Isosorbid mononitrat (R=—H)
Nitrogliceina Isosorbid dinitrat (7?=—OM^)
02NO ONO
H2C CH
/ \ +
H2C CH 0 N N 0
\ / // \
3.2.1. Farmacocinetica
- Liposolubilitate ce asigura un transfer u§or prin membranele biologice (prin difuziune
simpia), cu absorbtie buna (prin mucoasele sublinguaia §i digestive, precum si prin piele) si
difuziune rapida Tn tesuturi;
- Biotransformare hepatica, catalizata de nitrat reductaza (Tn prezenta glutationului) con-
ducand la:
- Tn prima faza: metaboliti partial denitrati activi + nitrit anorganic;
- Tn a 2-a faza: glucuronoconjugati inactivi §i hidrosolubili, cu eliminare renaia;
- Biotransformarea este Tn proportie diferita, functie de compus §i caiea de administrare si
imprima o biodisponibilitate diferita, functie de compus si calea de administrare; de ex.
pentru nitroglicerina este: sub 1% p.o.; aprox. 40% sublingual; aprox. 72% transdermic;
- P.o., absorbtie buna, dar biotransformarea hepatica, efectul primului pasaj §i biodispo-
nibilitatea sunt Tn procente diferite, functie de compus; de ex. biodisponibilitatea p.o.
este: sub 1% la nitroglicerina (biotransformare aproape totala, la 1-ul pasaj hepatic) §i
sub 90% la isosorbid mononitrat;
- Sublingual, absorbtie rapida, fara efectul 1-lui pasaj, cu instalarea rapida a efectului
(= cale de urgenta, Tn criza),
- Transcutan, absorbtie buna, dar mai lenta §i cu variabilitate mare.
3.2.3. Farmacodinamie
3.2.3.1. Actiuni farmacodinamice
a) Relaxarea muschilor netezi vasculari:
- vasodilatatie sistemica (> venodilatatie; < arteiolodilatatie);
- arteriolodilatatie evidenta Tn 1/2 superioara a corpului (creier, meninge, retina) Tnsotita
de cefalee, senza^ie de cap mare;
- coronarodilatatie (evidenta la doze mai mari);
Farmacologia aparatului cardiovascular 417
3.2.5. Farmacoterapie
Indicatii:
a) In cardiopatia ischemica:
De prima alegere, Tn toate formele de angina pectoraia (angina cronica stabila, angina
instabiia, angina vasospastica).
418 Farmacologie
3.2.6. Farmacografie
Cai si forme farmaceutice:
- sublingual: comprimate sublinguale, solutii, aerosoli;
- bucal: tablete bucale retard;
- p.o.: comprimate §i capsule, cu cedare normaia sau retard;
- transcutan: unguente, TTS (sisteme terapeutice transdermice, cu cedare controlata Tn timp);
- i.v.: perfuzii.
Latenta §i durata efectului sunt functie de compus, calea de administrare si tipul de forma
farmaceutica.
Preparate cu efect rapid si de scurta durata, pentru tratamentul crizelor:
- preparate sublinguale (nitroglicerina, isosorbid dinitrat);
- preparate pentru inhalatie (nitrit de amil);
- perfuzii i.v. (nitroglicerina)
Preparate cu efect de lunga durata, pentru tratamentul de fond:
- tablete bucale sau comprimate p.o., retard (nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid
mononitrat);
- unguent sau TTS (nitroglicerina).
Pentru evitarea instalarii tahiilaxiei, la tratamentul de fond: scheme farmacografice
intermitente $i asocierea cu alt antianginos.
NITROGLICERINA
Compr. a 0,5 mg; aerosoli a 0,4 mg /l puf; sol. alcoolica 1% 1-3 pic; se repeta dupa cca 15
min., la nevoie.
b) P.o. (doze mari):
Compr. sau capsule retard a 2,5 mg, 5 mg sau 7,5 mg (durata 6-8h) x 2-3 / zi.
c) Percutan:
Unguent 2%, o aplicate (durata cca. 4-5h) x 2-4 /zi; locul de aplicare: torace.
TTS Nitroderm a 25-50 mg; elibereaza 5-10 mg / 24h; aplicare toracica 12h /zi sau 24 h/zi.
d) I.v. perfuzie: Latenta sub lmin.
Sol. inj. a 1 mg / ml sau 5 mg / ml Tn etanol 77% (administrare exclusiv diluat, Tn sol.
glucoza 5%); rata perfuziei = 0,00025 - 0,005 mg/kg/min.; durata perfuziei 24 -48h; doza / min
este crescuta si apoi redusa treptat;
Se monitorizeaza TA, pulsul, ECG. Se evitdperfuzoarele de PVC (adsorb nitroglicerina).
ISOSORBID DINITRAT
Fein.:
Avantaj: p.o., biodisponibilitate mai bund (aprox. 22%), comparativ cu nitroglicerina (sub
1%).
Fgraf.: sublingual, p.o., percutan si perfuzie i.v.
Posologie:
Sublingual, 2,5 - 15 mg; Latenta cca 5-10 min.; Durata cca. l-2h;
P.O., 5 -20 mg x 2-4 / zi (latenta cca 20-30 min.; durata cca. 3-6h); preparate retard 40 mg x
2 /zi (latenta cca 30-60 min.; durata cca. 10-12h);
Aerosoli, 30 mg/1 puf.
ISOSORBID MONONITRAT
PENTAERITRIL TETRANITRAT
MOLSIDOMIN
/ \ +
O NN
\ / //
\
N N—C—OC2H5
O
\
Molsidomin
enzimatic
V
/ \ +
O NN
\ / /
N NH
O
\
neenzimatic
/ \
O NN—CH
^^ / \
N XCN
Nitrozamina
v
NO
Oxid de azot
Fig. V.9. Biotransformarea tiol-independentS a antianginosului molsidomin la NO activ
Fter.:
Indicatie: tratament defond (profilaxia de durata a crizelor anginoase si postinfarct).
Indicatii de electie in:
- angina stabila sau instabiia, asociata cu insuficienta cardiaca;
- ca vasodilatator Tn insuficienta cardiaca cronica, congestiva Seven (+ cardiotonic +
diuretic).
Asociere indicata: + beta -blocante.
Asociere cu prudenta (reducerea dozelor): + blocante calcice (creste riscul potentaii hTA).
Fgraf.: p.o., Tn tratamentul de fond, 2 mg x 2 /zi (latenta 30-60 min.; durata aprox. 2-6h).
PROPRANOLOL
Fter. si Fgraf.:
- In angina cronica stabila: p.o., 40 - 60 mg x 3-4 /zi (initial doze mici 10 mg x 3 /zi,
crescute progresiv).
- Postinfarct acut de miocard: p.o., 180 - 240 mg / zi, timp de 1-2 ani.
Prudenta la hepatici (epurarea hepatica diminuata): micsorarea dozelor.
Intensitatea acestor doua mecanisme difera, functie de tipul de blocant calcic. Astfel:
- intensitatea mecanismului, cu componenta deprimanta cardiaca, este mai Tnalta la
blocantele de tip verapamil;
- intensitatea mecanismului, cu componenta vasodilatatoare si coronarodilatatoare, este mai
mare la blocantele de tip nifedipin;
- ambele mecanisme intervin relativ egal, Tn cazul blocantelor de tip diltiazem.
Blocantele canalelor de calciu au si efect antiaterogen (deprima procesele implicate Tn
formarea placilor de aterom: acumularea calciului §i lipidelor Tn peretele arterial). Acest efect
antiaterogen Tntarzie evolutia leziunilor aterosclerotice coronariene, iind benefic Tn tratamentul
cronic al cardiopatiei ischemice.
Derivat de benzotiazepinona
OCH
\A
s
O cCH3
N O
O
H3C~N—CH2—CH2
CH
Diltiazem
Fig. \ .10. Structura chimica a diltiazemului, antianginos blocant al canalelor de calciu
DILTIAZEM
Ftox. si Fepid.:
RA semnalate la verapamil §i nifedipina (cardiace, circulatorii, nervoase sj digestive), dar
cu frecventa mai mica;
RA cardiace, de mai mica intensitate sj frecventa, fata de verapamil.
RA circulatorii, de mai mica intensitate si frecventa, comparativ cu nifedipina.
CI: -
- boala nodului sinusal, bloc A-V, insuficienta cardiaca;
- asocierea cu beta -blocante (induce deprimare cardiaca accentuatd);
- asocierea cu digoxina impune precautie §i reducerea dozei de digoxina.
Fter.:
Indicatii:
a) - Ca antianginos, Tn angina vasospastica si cronica stabila;
b) - Ca antiaritmic, utilizat limitat, Tn tahicardii supraventriculare, pe cale i.v.;
c) - Ca antihipertensiv, utilizat rar.
Fgrafie.:
P.o. 30 - 90 mg x 3-4 / zi.
VERAPAMIL
NIFEDIPINA
PERHEXILINA
Mecanism:
- blocant nespecific al canalelor lente de calciu;
- blocant §i al influxului prin canalele rapide de sodiu.
Fein.:
Biotransformare hepatica polimorfa ce Tmparte populatia Tn metabolizatori rapizi si lenti.
T 1/2 prezinta o variabilitate interindividuaia anormal de mare (2 - 6 zile si respectiv 30 zile).
Ftox.: RA numeroase, cu frecvenfd mare (10 - 50%), unele foarte grave, in special in
primele saptamani de tratament (de ex. scadere Tn greutate 2-35 kg; polakiurie; hepatita toxica;
hipoglicemie uneori pana la coma hipoglicemica; neuropatie cu demielinizare segmentara).
Fter.: indicatie Tn cardiopatia ischemica, de rezervd, restrdnsd pentru cazuri rezistente la
alte tratamente.
PRENILAMINA