CUPRINS

Capitolul I: Anatomia și fiziologia aparatului cardiovascular…….......................2

1.1 Inima…………….…………………………………….........................2
Capitolul II: Hipertensiunea arterială..…………………………………..……... .4
2.1.Hipertensiunea arterial esențială………………….…………..………..5
2.2.Etiopatogenia……………………………………………………..........6
2.3.Simptomatologie………..………………………………………….......7
2.4.Clasificare HTA………..….……………………………………….......8
2.5.Diagnostic……………………………………………………..….........9
2.6.Evoluție si complicații…………………………………………..........10
2.7.Tratament………………………………………………………..........11
Capitolul III: Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului cu HTA….....12
Capitolul IV: Studii de caz………………………………………………….......15
Studiu de caz nr.1………………….……………………………….......…15
Studiu de caz nr.2………………….…………………………….….....….20
Studiu de caz nr.3………………….………………………………….......25
Capitolul V: Concluzii……………………………………..….………….……..30
Capitolul VI: Norme de protecție P.S.I …………………….……………..........31
Bibliografie:……………………………………………………..........................33

1
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI

CARDIOVASCULAR
1.1 Inima

Inima, organul central al aparatului cardiovascular, este situată în mediastin – între cei doi
plămâni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul îndreptat oblic în jos, la stânga şi înainte.
Astfel, 1/3 din inimă este situată la dreapta şi 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului.
Greutatea inimii este de 250-300 g. Prezintă o faţă convexă, sternocostală, şi o faţă plană,
diafragmatică.
Cele două feţe se unesc printr-o margine mai ascuţită, marginea dreaptă. Marginea stângă,
rotunjită, vine în raport cu plămânul stâng. Baza inimii este situată posterior şi la dreapta, aici
găsindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se află atriile, iar spre vârf, ventriculele.
Pe suprafaţa inimii se găsesc o serie de şanţuri: două interventriculare şi două
atrioventriculare, numite şi şanţuri coronare, între atrii şi ventricule.

Cap.I,fig 1. Anatomia Inimii

Cavităţile inimii
Atriile au formă cubică, o capacitate mai mică decât a ventriculelor, pereţii mai subţiri şi
prezintă câte o prelungire, numite urechiuşe. La nivelul atriului drept se găsesc orificiul venei
cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiuşei
drepte şi orificiul atrioventricular drept, prevăzut cu valva tricuspidă. La nivelul atriului stâng
sunt patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiuşei
stângi şi orificiul atrioventricular prevăzut cu valva bicuspidă (mitrală). Cele două atrii sunt
separate prin septul interatrial.Ventriculele au o formă piramidală triunghiulară, cu baza spre
orificiul atrioventricular. Pereţii lor nu sunt netezi, ci prezintă, pe faţa internă, trabecule. La baza
ventriculilor se află orificiile atrioventriculare — drept şi stâng —, fiecare prevăzut cu valva
atrioventriculară şi orificiile arteriale prin care ventriculul stâng comunică cu aorta, iar cel drept,
cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevăzut cu trei valvule semilunare sau
sigmoide, care au aspect de cuib de rândunică. Cele două ventricule sunt separate prin septul
interventricular.

2
 Fiziologia aparatului cardio-vascular
Aparatul cardiovascular asigură circulaţia sângelui şi a limfei în organism. Prin aceasta se
îndeplinesc două funcţii majore:
1. distribuirea substanţelor nutritive şi a oxigenului tuturor celulelor din organism;
2. colectarea produşilor tisulari de catabolism pentru a fi excretaţi. Forţa motrice a acestui
sistem este inima, în timp ce arterele reprezintă conductele de distribuţie, venele, rezervoarele de
sânge, asigurând întoarcerea acestuia la inimă, iar microcirculaţia (arteriole, metarteriole,
capilare, venule), teritoriul vascular la nivelul căruia au loc schimburile de substanţe şi gaze.
Fiziologia circulaţiei sângelui
Cu studiul circulaţiei sângelui se ocupă hemodinamica. Sângele se deplasează în circuit
închis şi într-un singur sens. Deoarece mica şi marea circulaţie sunt dispuse în serie, volumul de
sânge pompat de ventriculul stâng, într-un minut, în marea circulaţie, este egal cu cel pompat de
ventriculul drept în mica circulaţie.
Circulaţia arterială
Arterele sunt vase prin care sângele iese din inimă şi au următoarele proprietăţi
funcţionale:
Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lăsa destinse când creşte presiunea
sângelui şi de a reveni la calibrul iniţial când presiunea a scăzut la valori mai mici. În timpul
sistolei ventriculare, în artere este pompat un volum de 75 ml de sânge peste cel conţinut in
aceste vase. Datorită elasticităţii, unda de şoc sistolică este amortizată. Are loc înmagazinarea
unei părţi a energiei sistolice sub formă de energie elastică a pereţilor arteriali. Această energie
este retro-cedată coloanei de sânge, în timpul diastolei. Prin aceste variaţii pasive ale calibrului
vaselor mari, se pro-duce transformarea ejecţiei sacadate a sângelui din inimă în curgere continuă
a acestuia prin artere.
Contractilitatea este proprietatea vaselor de a-şi modifica marcat diametrul lumenului
prin contractarea / relaxarea muşchilor netezi din peretele lor. Acest fapt permite un control fin al
distribuţiei debitului cardiac către diferite organe şi ţesuturi. Tonusul musculaturii netede depinde
de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterială, de concentraţia locală a unor metaboliţi şi
de activitatea unor mediatori.
Circulaţia sângelui prin artere se apreciază măsurând presiunea arterială, debitul sangvin
şi rezistenţa la curgere a sângelui (rezistenţa periferică).
Presiunea arterială - sângele circulă în vase sub o anumită presiune, care depăşeşte
presiunea atmosferică cu 120 mm Hg în timpul sistolei ventriculare stângi (presiune arterială
maximă sau sistolică) şi cu 80 mmHg în timpul diastolei (presiune arterială minimă sau
diastolică). În practica medicală curentă, la om, presiunea sângelui se apreciază indirect, prin
măsurarea tensiunii arteriale. Aceasta se determină măsurând contrapresiunea necesară a fi
aplicată la exteriorul arterei, pentru a egala presiunea sângelui din interior.

3
 CAPITOLUL II
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Definitie: hipertensiunea arterială e un sindrom caracterizat prin creşterea presiunii

sistolice şi a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se consideră valori normale
pentru presiunea maximă 140 -160 mm Hg, interpretate în raport cu vârsta, sexul şi greutatea, iar
pentru minimă 90 - 95 mm Hg.

Cap.II, fig.2 Secțiune capilar

Clasificare: în functie de etiologie se deosebesc:

Hipertensiunea arterială esenţială, în care nu se poate evidenţia o cauză organică şi
hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, în care este dovedită cauza. Se deosebesc
hipertensiuni secundare renale, endocrine, neurogene şi cardiovasculare.
în funcţie de evoluţie se acceptă astăzi clasificarea propusă de O.M.S.:
 stadiul I , caracterizat prin depăşirea valorilor normale de 140 -160/90 - 95 mm Hg;
 stadiul al II-lea, caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovasculară. Hipertrofia
ventriculului stang poate fi constatată clinic, prin electrocardiografie, radiologie şi prin
examenul fundului de ochi (angiopatie hipertensivă);
 stadiul al IlI-lea, caracterizat prin apariţia complicaţiilor cardiace, coronariene, cerebrale
şi renale.
Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai raspandite boli. Presiunea arterială poate
creste fie prin marirea debitului, fie prin creşterea rezistentei..
Cele mai multe hipertensiuni au la baza creşterea rezistentei periferice (hipertensiunea
esenţială, renala etc..
Initial, procesul este functional - vasoconstrictie - ulterior apar leziuni organice care
permanentizeaza hipertensiunea arterial.
În ceea ce priveste factorii care realizeaza vasoconstrictia arterială, se acordă un rol
important sistemului nervos central, sistemului hipofizo-suprarenal şi hiperreactivitatii vasculare.
În evoluţia hipertensiunii arteriale, după mai mulţi ani de evoluţie apar leziuni organice de
ateroscleroză, care agravează tulburările.

4
 Hipertensiuni arteriale simptomatice:
De cauza renala. Din acest grup fac parte hipertensiunile reno-vasculare [anomalii
congenitale ale vaselor renale (stenoze, anevrisme), tromboze, embolii], hipertensiunile din bolile
parenchimului renal (glomerulonefrita acută şi cronică, leziunile renale din diabet, pielonefritele
etc). În apariţia hipertensiunii renale, rolul principal este detinut de o enzimă care ia naştere în
rinichiul ischemic (cu circulaţia insuficientă) şi care se numeste renină. Aceasta se transforma în
sânge într-o substanţă hipertensivă numita angiotensină. E importantă precizarea etiologiei
renale, deoarece unele forme sunt susceptibile de intervenţie chirurgicală (hipertensiunea reno-
vasculara, unele pielonefrite). Tratamentul se adreseaza atât bolii de bază, cât şi hipertensiunii
arteriale.
De cauza endocrina. Din acest grup fac parte:
- feocromocitomul - o tumoare localizată în medulara glandei suprarenale, caracterizată
prin crize paroxistice de hipertensiune, datorate descărcării în circulaţie de catecolamine
(adrenalina şi noradrenalina); Tratamentul este chirurgical;
- hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secreţie excesivă de
aldosteron);
- sindrom Cushing, datorat unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se
caracterizează prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism şi creşterea eliminarii
urinare a 17-cetosteroizilor; Tratamentul este chirurgical;
- hipertensiuni endocrine mai apar in hipertiroidism şi în cursul sarcinii; în cursul primei
sarcini poate apărea o hipertensiune reversibilă, recidivând eventual cu fiecare nouă
sarcină; alteori, graviditatea agravează o hipertensiune arterială preexistenta, de altă
natură.
De cauza cardiovasculara. Bolile însoţite de hipertensiune arterială sunt: coarctaţia
aortică, blocul complet, insuficienţa aortică şi ateroscleroza.

2.1. Hipertensiunea arterială esenţială

- prin care se înţelege orice sindrom clinic hipertensiv, în care valorile presiunii arteriale
sunt crescute, în absenţa unei cause organice. Se mai numeşte şi boala hipertensivă. Este cea mai
frecventă, reprezentând 80 - 90% din totalul hipertensiunilor, şi apare de obicei după 30 de ani,
cu un maximum de frecventa între 40 şi 50 de ani. Incidenţa este mai mare la femeie, dar formele
mai grave apar la barbaţi. Menopauza şi obezitatea sunt factori favorizanţi, la fel ca şi viaţa
încordată, stresantă şi ereditatea. Ereditatea ar juca un rol foarte important, afecţiunea întalnindu-
se în proporţie de 20 - 80% (după diferite statistici) în antecedentele familiale ale bolnavilor.
Ceea ce se transmite ar consta într-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalina şi
noradrenalina), care ar sta la baza vasoconstricţiei arteriale. Se pare că şi alimentaţia bogata în
sare ar juca un rol.

5
 2.2. Etiopatogenie

1) Ereditatea
- afecţiunea se întâlneşte în proporţie de 20 – 80 % în antecedentele familiale ale
bolnavilor;
- factorul genetic explică existenţa familiilor de hipertensivi; la rudele de gradul I
se consideră că atunci când:
▪ unul din părinţi este hipertensiv descendenţii fac boala în procentaj de 50 %;
▪ ambii părinţi sunt hipertensivi, descendenţii fac boala în procentaj de 70 %.
2) Factori Ai Sistemului Nervos
Intervin prin condiţionarea reactivităţii organismului la stimuli din mediul extern:
- încordările psiho-emoţionale mici, dar permanente sau puternice;
- profesiunile generatoare de astfel de stări;
-oboseală psiho-fizică: ca urmare a unei activităţi iraţionale şi odihnă insuficientă
determină o stare de neadaptare a organismului la incitaţiile mediului extern;
- stresul psiho-social: incidenţa HTA ESENŢIALĂ este mai crescută:
▪ la subiecţii expuşi stresului;
▪ în mediul urban faţă de cel rural, prin descărcarea de catecolamine.
3) Aportul Crescut De Sare
- TA creşte mai frecvent şi la o vârstă mai tânără a căror ingestie de NaCl
depăşeşte 20 g/zi datorită anumitor obiceiuri culinare;
- nivelul TA este scăzut la populaţia care consumă sare sub 5 g/zi;
Aportul crescut de sare determină scăderea activităţii receptorilor alfa-adrenergici
vasculari, a căror stimulare (în condiţii normale) determină TA şi produc o inhibiţie reflexă a
impulsului simpatic.
4) Supraalimentaţia
Regimurile hipercalorice favorizează obezitatea exogenă care frecvent se însoţeşte
de HTA, datorită creşterii rezistenţei periferice prin patul vascular suplimentar din ţesutul adipos.
5) Factori Medicamentoşi
Consumul cronic al anumitor medicamente:
- anticoncepţionale orale;
- corticosteroizi;
- antiinflamatorii nesteroide determină o creştere proporţională a cazurilor de
HTA.
6) Factori Endocrini
- intră în discuţie întrucât se constată frecvent hipertensiunea instalată la
menopauză;
- de asemenea, se cunoaşte rolul unor hormoni elaboraţi de glanda supra-renală,
între care amintim: cotecolaminele (substanţe adrenalinice) cu rol vasoconstrictor.
7) Factori Infecţioşi
Cercetări numeroase au subliniat că, după unele infecţii, se instalează HTA (s-a
evidenţiat HTA după angine streptococcice).

6
8) HTA De Sarcină
HTA din timpul sarcinii:
- afectează aproximativ 3 % din femeile gravide;
- constituie o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate cardio-vasculară;
- femeile cu HTA ESENŢIALĂ au un risc crescut de mortalitate perinatală, la fel ca şi produsul
de concepţie;
- riscul maxim îl au pacientele cu TA diastolică mai mare de 109 mm Hg cărora de altfel,
sarcina le este contraindicată;
- HTA apare după a 24 – a săptămână de evoluţie a sarcinii;
- e însoţită adesea de edem şi proteimeie (obişnuit sub 2,5 g/zi);
- dispare complet postpartum, dar cu repetare la noi sarcini.

2.3.Simptomatologie

Exceptând cazurile cu evoluţie asimptomatică acuzele bolnavilor hipertensivi constau din:

 cefalee occipitală (fronto-parietală):
- proporţională cu valori tensionale;
- cu caracter pulsatil;
- cu caracter matinal;
- cedează peste zi sau la antinevralgice;
- însoţită sau precedată de tulburări vizuale sau digestive;
- bolnavii relatează că cefaleea este favorizată de: ingestia de alcool, suprasolicitarea
intelectuală
 ameţeli:
- de intensitate variabilă;
- în legătură mai ales cu schimbarea bruscă a poziţiei: trecerea de la cito la orto-statism.
 tulburări vizuale:
- puncte negre sau luminoase în câmpul vizual;
- “muşte zburătoare”;
- vedere înceţoşată;
- diplopie;
- globi strălucitori;
- cecitate trecătoare (uneori).
 tulburări auditive:
- pocnituri;
- senzaţie de ploaie;
 tulburări cardiace:
 dispneea este dificultatea de a respira şi se caracterizează prin sete de aer şi senzaţie de
sufocare.
Apare de obicei în insuficienţa cardiacă stângă care este provocată de HTA: incapacitatea
inimii stângi de a evacua întreaga cantitate de sânge primită de la inima dreaptă; drept consecinţă
apare staza în circulaţia pulmonară, fenomen care măreşte efortul respirator şi duce la apariţia
dispneei.
Dispneea cardiacă se caracterizează prin respiraţii frecvente (polipnee) şi superficiale.

7
 La început, insuficienţa cardiacă stângă se manifestă sub formă de dispnee de efort; o
varietate de dispnee de efort este dispneea vesperală, care se accentuează spre seară.
Cu timpul dispneea apare şi în repaus, mai exact în decubit, purtând denumirea de
ortopnee sau dispnee de decubit.
Dispneea paroxistică (sau astmul cardiac) este o formă de dispnee care apare în accese şi
survine de obicei noaptea, la câteva ore după culcare, brusc, cu senzaţia de sufocare, tuse şi
nelinişte.
O formă specială de dispnee este respiraţia CHEYNE-STOKES: caracterizată prin
alternanţe de apnee (10 - 12") şi polipnee.
- durerea precordială;
- palpitaţiile: sunt bătăi ale inimii resimţite la bolnav ca senzaţii neplăcute,
supărătoare, sub forma unor lovituri repetate în regiunea precordială.
Dacă un bolnav acuză palpitaţii, trebuie precizată natura lor: dacă apar izolat sau
în accese, dacă durează puţin sau un timp mai îndelungat, dacă sunt regulate sau neregulate :
 anxietate;
 insomnii;
 iritabilitate;
 vîjâieli în urechi;
 oboseală fizică şi intelectuală;
Simptome funcţionale:
- oboseala la mers: cârcei şi mai ales
parestezii fie cu caracter de:
▪ arsură sau amorţeală;
▪ frig sau hiperestezie.
- claudicaţie intermitentă
▪ este durerea care apare la
efort, în special la mers;
▪ calmată prin repaus;
▪ cu sediul în gambă,
excepţional deasupra genunchiului;
Cap.II,fig2.
▪ are caracter de crampă.
Modificările fundamentale locale care stau la baza
hipertensiunii sunt vasoconstricţia arterială şi
creşterea conţinutului peretelui arteriolar în apă şi sare. Mai târziu apar leziuni organice şi
ateroscleroza, care grabesc evoluţia şi întunecă prognosticul prin complicaţii.

2.4 CLASIFICAREA HTA

Clasic, se deosebesc trei stadii:

Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendenţei ereditare hipertensive,
apariţiei unor puseuri tensionale trecătoare şi a unor teste care stabilesc creşterea anormala a
presiunii arteriale, comparativ cu normalul. Cel mai cunoscut este testul presor la rece, care este
pozitiv când, introducând mâna în apă la 4°, valorile T.A. cresc cu peste 40 mm Hg.
Stadiul de hipertensiune intermitentă, caracterizat prin perioade de hipertensiune, fără
alte semne clinice, alternând cu perioade normale.

8
 Stadiul de hipertensiune permanentă: în peste 90% din cazuri, hipertensiunea arterială
este depistată în acest stadiu.
Dupa manifestari se deosebesc:
Forma benignă, care evoluează progresiv şi se caracterizează prin:
- semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase şi rigide, puls bine batut;
- semne de fragilitate capilară; diverse manifestări hemoragice (epistaxis, metroragii,
uneori hematemeze, hemoragii retiniene etc);
- semne cerebrale: cefalee occipitală, de obicei dimineaţa, la trezire, ameţeli, oboseală,
astenie, insomnie, tulburări de memorie şi concentrare, modificări de caracter, frecvent tulburari
de vedere („muste zburatoare", vedere încetoşată); cefalee cu caracter pulsatil, ameteală,
tulburările de vedere şi tulburările trecătoare de constienţă şi de limbaj sunt cele mai frecvente
tulburări funcţionale, comune tuturor formelor de hipertensiune; - furnicături la nivelul
extremităţilor, ameţeli, senzaţia de „deget mort";
- examenul inimii relevă subiectiv palpitatii, dureri precordiale, diferite grade de dispnee,
iar obiectiv, semne de mărire a inimii stângi (hipertrofie şi digitatie);
- radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi şi probele functionale renale apreciaza
gradul de evolutivitate al hipertensiunii arteriale.În ultimul stadiu al formei benigne care se
instalează dupa multi ani de evoluţie - apar complicatii: insuficienţa cardiacă stângă sau totală,
cardiopatie ischemică, complicaţii cerebrale sau renale.
Forma maligna are o evoluţie rapidă şi o mortalitate ridicată. Poate fi malignă de la
început sau se poate maligniza pe parcurs. Valorile tensionale sunt mari, în special cea diastolică
depăşind 130 mm Hg, rezistente la Tratament. Starea generală este alterată rapid (astenie, slăbire,
paloare, cefalee intensă), fundul de ochi este grav şi precoce alterat, complicaţiile apar de
timpuriu, în special insuficienţa renală (progresivă şi ireductibilă).

2.5 Diagnostic

Diagnostic pozitiv

– se pune pe examenul clinic, în care anamneza joacă un rol important, ţinând seama de apariţia
bruscă a simptomelor şi cauza provocatoare.
Anamneza se axeaza pe:
- evidentierea factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul salin, colesterolul,
nivelul activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool si fumatul);
- determinarea consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide,
preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresante sau inhibitori ai
MAO);
- evidentierea antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare,
diabet zaharat;
- evidentierea simptomelor si semnelor de afectare a organelor tinta;
- evidentierea simptomelor sugestive pentru HTA secundara;

9
Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face între HTA esentiala, pseudo-hipertensiunea arteriala si formele

secundare de HTA în:
- Afectiuni ale parenchimului renal;
- Afectiuni renovasculare;
- Aldosteronism primar;
- Sindromul Cushing;
- Feocromocitom;
- Insuficienta valvei aortice;
- Coarctatia de aorta;
- Folosirea contraceptivelor orale;
- Hipertiroidism.

2.6 Evolutie si complicatii

În forma benignă, cea mai obişnuită, boala durează ani sau chiar zeci de ani. Sub influenţa
unui tratament corect şi precoce pot apărea remisiuni importante.
În forma malignă, evoluţia este foarte rapidă, etapele bolii fiind parcurse în 1 - 3 ani.
Indiferent de etiologie, fiecare formă de hipertensiune arterială, în raport cu caracterul său
evolutiv, poate fi benignă sau malignă şi parcurge, în evoluţia sa, cele trei stadii din clasificarea
propusă de O.M.S.
În stadiul al III-lea apar complicatii: la nivelul aparatului cardiovascular (insuficienţă
ventriculară stangă acută şi cronică, insuficienţă cardiacă globală, infarct miocardic, anevrism
disecant); la nivelul circulaţiei cerebrale (encefalopatie hipertensivă, tromboze şi hemoragii
cerebrale); la nivelul rinichiului (tulburări variate, de la alterări funcţionale, pănă la scleroză cu
insuficienţă renală).
Complicatiile depind de forma clinică - benignă sau malignă. Astfel, în hipertensiunea
benignă complicaţiile se datorează aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebrală şi
infarctul miocardic. În hipertensiunea malignă domină degradarea arteriolară. Aici se întalnesc
frecvent encefalopatia hipertensivă, hemoragia cerebrală, insuficienţa cardiacă şi insuficienţa
renală.
Prognosticul depinde de forma clinică - benignă sau malignă - de ereditate, de nivelul
tensiunii diastolice şi bazale, de vârsta (tinerii fac forme mai grave), de respectarea
Tratamentului, de modul de viaţă recomandat şi, in sfarsit, de apariţia complicaţiilor.
Prognosticul este favorabil în primul stadiu de boală, fiind mai rezervat în stadiul al doilea
şi mai ales în al treilea. Moartea se datorează îndeosebi complicaţiilor cardiace, cerebrale şi
renale. Sub influenţa Tratamentului actual, prognosticul s-a îmbunătăţit.
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie să vizeze anumite obiective şi în primul rând
normalizarea valorilor tensionale. El trebuie să ţină seama de anumite principii şi orientări:
- explorarea trebuie bine facută deoarece sunt hipertensiuni care beneficiază de Tratament
chirurgical (hipertensiunile reno-vasculare);
- Tratamentul trebuie să fie complex, igieno-dietetic, medicamentos etc;
- Tratamentul trebuie individualizat şi stabilit în conditii de ambulator, nu de spital;
- Drogurile hipotensive vor fi administrate la început în cantităţi mai mici şi mărite apoi
progresiv, până la normalizarea tensiunii arteriale. Este bine ca drogurile hipotensive să fie
asociate şi la începutul Tratamentului asocierea să cuprindă un hipotensiv cu un diuretic tiazidic;

10
 - trebuie ţinut seama de ateroscleroza asociată, de aici (mai ales la varstnici) decurgând
prudenţa, pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale, coronariene şi periferice (niciodată
nu se va începe cu doze mari, brutale);
- deoarece multe hipertensiuni sunt consecinţa sau sunt asociate aterosclerozei, regimul şi
Tratamentul vor fi adaptate acesteia din urmă. Se vor combate obezitatea, guta, diabetul zaharat,
hiperlipoproteinemiile etc;
- repausul nu trebuie să fie absolut. Exerciţiile fizice, mersul pe jos şi gimnastica
medicală, fac parte din Tratament. Efortul fizic va fi dozat şi adaptat posibilităţilor bolnavului;
- sedativele şi tranchilizantele sunt de multe ori necesare;
- dieta va fi saracă în colesterol şi în grăsimi saturate;
- este bine ca Tratamentul să fie şi vasodilatator coronarian, deoarece asociaţia cardiopatie
ischemică - hipertensiune arterială este foarte frecventa;

2.7 Tratament

Tratamentul HTA trebuie să vizeze anumite obiective şi în primul rând normalizarea

valorilor tensionale. El trebuie să ţină seama de anumite principii şi orientări:
- tratamentul trebuie să fie complex, igieno-dietetic, medicamentos;
- tratamentul trebuie individualizat şi stabilit în condiţii de ambulator, nu de spital;
- mai înainte de a folosi medicaţia antihipertensivă se va urmări pacientul timp de 3 luni;
- când necesitatea medicaţiei se impune, alegerea medicamentului va ţine seama de:
stadiul bolii şi de particularităţile cazului;
- medicaţia nu va fi administrată:
1. în HTA care cedează la: repaus, regim hiposodat, sedative;
2. la vârstnici cu HTA sistolică în jur de 180 mm Hg;
- tratamentul HTA va fi continuu, toată viaţa, cu antihipertensive în doză de întreţinere ;
- controlul: • TA se va efectua la 2 – 3 ani;
• probelor biologice, de 2 ori pe an;
- tratamentul se consideră eficace, când la adult TA diastolică scade sub 95 mm Hg.

11
 CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA

PACIENȚILOR CU HTA

Asistentul medical detine o poziţie foarte importantă în îngrijirea acestor categorii de

bolnavi. Justificarea rolului acestuia rezida în caracterul unor boli cardiovasculare (insuficienţă
respiratorie, hipertensiune arteriala, infarct miocardic etc), care reclamă o spitalizare îndelungată,
deci o supraveghere atenta.
Pe aceeaşi linie se situeaza şi frecvenţa accidentelor din bolile cardiovasculare (sincope,
colaps vascular, stop cardiac), ca şi a complicaţiilor. În sfârşit, dacă reţinem, faptul că multe boli
cardiovasculare reprezintă urgenţe medicale, tulburări de ritm, cardiopatii ischemice, puseuri de
hipertensiune, edem pulmnar etc), se poate întelege mai bine rolul său. Dar pentru a-şi îndeplini
menirea, nu trebuie să se multumeasca să cunoască şi să aplice, chiar perfect, diferitele tehnici de
îngrijire a bolnavului, ci trebuie să cunoască noţiuni teoretice, care să descopere depistarea unui
semn precoce, interpretarea acestuia şi, dacă este nevoie, chiar intervenţia in situaţiile în care
viaţa bolnavului depinde de cunoştinţele sale. Asistentul medical este obligat să noteze toate
datele referitoare la puls, urina, T.A., edeme, dietă, medicaţie etc. El trebuie să asigure repausul
fizic şi psihic al bolnavului, care, aproape în toate aceste categorii de afecţiuni, este indispensabil.
Nu trebuie însă să uite dezavantajele repausului îndelungat la pat, fapt pentru care este necesar să
se recomande alegerea poziţiei şezânde sau semişezânde. Adeseori, aceşti bolnavi sunt incapabili
să se ocupe singuri de dânşii. Iată de ce asistentul medical este dator să le asigure şi să
urmareasca poziţia corectă în pat, schimbarea lenjeriei, transportul, efectuarea zilnică a masajului
gambelor şi picioarelor, pentru prevenirea trombozelor. Toaleta zilnică a bolnavilor îi revine, de
asemenea, lui. Nu trebuie să uite că unui bolnav cu insuficienta respiratorie avansată îi este
interzis efortul de toaletă zilnică. La fel de important este şi repausul psihic. Vizitatorii numeroşi,
discuţiile cu voce tare, chemările la telefon, ca şi neîntelegerile familiale sau profesionale sunt tot
atâtea cause care pot frâna evoluţia favorabilă.
În bolile cardiovasculare dieta reprezintă adesea un factor important. Regimul fără lichide,
hiposodat, uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util într-o hipertensiune sau o insuficienţă
respiratory decât multe medicamente.
Asigurarea tranzitului intestinal este important pentru acesti bolnavi, asistentul medical
trebuie să ştie că eforturile mari de defecaţie pot fi fatale într-un infarct miocardic. El trebuie să
cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile unor medicamente (digitala, chinidina etc). În sfârşit,
trebuie să cunoască şi primele îngrijiri care urmează să fie acordate în unele urgenţe
cardiovasculare. Să cunoască primele îngrijiri care trebuie acordate într-o lipotimie sau sincopă,
măsurile de reanimare necesare (respiraţia „gură-la-gură” sau „gură-la-nas” etc.)
INGRIJIREA PACIENTILOR CU HTA:
· Anamneza( interogatoriu) vizand factorii de risc cardiovasculari familiali si personali, tipul
de personalitate, profesia si stilul de viata, medicatia curenta, simptome det de HTA( cefalee,
tulburari de vedere, dispnee)
· Determinarea periodica a T.A la ambele brate, in pozitie culcat, sezanda si in picioare=
controlul HTA postural
· Evaluarea ritmului si F.C
· Controlul greutatii corporale

12
· Ex de lab recomandate de medic, necesare bilantului functional sau etiologic al HTA
· Conturarea profilului psihologic al pac ( grad de instructie asupra bolii hipertensive,
aderenta la program terapeutic individual)
DIAGNOSTICUL DE NURSING :
Deficit de educatie privind HTA ; regimul terapeutic, nonfarmacologic; regimul terapeutic
medicamentos
Deficit potential manifestat de aderanta la regimul therapeutic, datorat de deficitul de educatie,
motivul socio-economice, efectelor secundare medicamentoase.
PLANUL SI REALIZAREA ACTIVITATII DE NURSING:
1) Educarea pac hipertensivi si a apartinatorilor privind boala:
· Caracterul lor, incurabil si natural progresiv al bolii
· Riscurile evolutiei nat a HTA netratate, aparitia complicatiilor
- Importanta aderentei pac la trat nonfarmacologic, igieno-dietetic si schimbarea stilului de viata
· Reducerea aportului de sare si grasimi animale
· Scaderea ponnderala
· Exercitiul fizic
· Abandonarea fumatului
· Reducerea stresului
- Importanta aderentei pac la trat farmacologic, medicamentos, individualizat:
· Evitarea aparitiei pe termen lung al complicatiilor bolii
· Posibilele efecte secundare ale med ( HTA postnatala, tulburari de dinamica sexual)
· Evitarea automedicatiei si riscurile intreruperii bruste a tratamentului
- Necesitatea dispensabilizarii( controlul medical periodic, clinice si de laborator)
2) Obtinerea compliantei si aderentei pac fata de programul terapeutic individual:
- Buna educare a pac realizeaza constientizarea riscului abaterilor terapeutice si implica obt
compliantei la tratament
- Educarea pt sanatate
- Intelegerea ratiunii trat medicamentos permanent( de o viata) in special pt pacientii
asimptomatici
- Dovada shimbarii stilului de viata
- Colaborarea cu un dietician
- Abandonarea fumatului, controlul greutatii corporale, reducerea alcoolului
- Respectarea peridiocitatii controalelor medicale programate
- Controlul optim al val T.A ( <130/80mmHg)
- Verificarea corectitudinii medicatiei ( evident retetelor, nr de pastille din flacon) , a orarului
therapeutic si al cunostarii potentialelor efecte secundare ale medicamentelor
- La varstnici evitarea polipragmazii, automedicatiei, a consumului illicit de sare si
recomandarea schimbarii progressive a posturii
EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII:
Absenta semnelor de evolutiea bolii spre complicatii hipetensive:
- Control optim therapeutic al val T.A
- Absenta manifestarii anginoase
- Valori normale ale ureii si creatinei plasmatice
- Absenta semnelor clinice de afectare renala
- Abenta semnelor neurologice
Absenta la programul individual:
- Intelegerea ratiunii masurarilor terapeutice igieno-dietetice si medicamentoase

13
- Integrarea familiei la mase impuse de boala asupra stilui de viata
- Aderenta la schimbarea dietei( restrictie de sare, grasimi saturate, restrictie calorica, alcool,
fumat)
- Realizarea scaderii ponderale dorite
- Program zilnic de exercitii fizice
- Urmarirea si raportarea efectelor secundare a medicamentelor medicului de familie
- Utilizarea reurselor comunitare pt combaterea stresului cofedian
- Motivatie personala privind beneviciile continuarii terapiei
- Respectarea programului medical de dispensare
DIAGNOSTIC DE NURSING IN HTA:
Risc crescut pt noncomplianta cauzata de efectele sec neplacute ale medicatiei prescrise si
convingerea ca tratamentul nu este necesar in absenta simptomatologiei
Risc crescut pt alterarea sexualitatii normale cauzata de scaderea libidoului sau disfunctiei
erectiei secundare efectelor medicamntoase nedorite
Risc cresct pt mentinerea defectuasa a starii de sanatate cauzat de cunoasterea insuficienta a
restrictiilor dietetice, medicatiei, semnelor complicatiilor potentiale ale bolilor, factorilor
de risc( obezitate, fumat) a necesitatii controalelor periodice si a reducerii activitatilor stresante.

14
 CAPITOLUL IV

STUDII DE CAZ

4.1.Studiu de caz nr.1

Iniţiale: F.V.
Vârsta: 56 ani;
Sex: F;
Stare civilă: căsătorită;
Nr. copii: 3;
Religie: ortodoxă;
Naţionalitate: română;
Lb. vorbită: română;
Ocupaţia: pensionară;
Domiciliul: localitatea Hunedoara,locuieşte cu soţul şi cu copiii.
DIAGNOSTICUL: HTA ESENŢIALĂ stadiul III
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:
alcool, tutun, cafea: nu consumă
greutate: 72 kg; înălţime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bătăi / min.;
resp. = 20 r / min.; tº = 36,5 ºC.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientat temporo-spaţial.
MOTIVELE INTERNĂRII:
- valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;
- cefalee (predominant occipitală);
- vertij;
- dureri precordiale.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA;
Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3
- 1954 (9 ani): HVA (hepatită virală acută)
- 1982 (37 ani): astm bronşic alergic;
- 1987 (42 ani): HTA ESENŢIALĂ.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
- stare generală relativ bună. Afebrilă;
- tegumente şi mucoase normal colorate;
- ţesut celular subcutanat: bine reprezentat;
(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II)

ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat că aceasta are perturbate următoarele
nevoi:
Nr. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile Manifestări

15
 Crt. perturbate
A respira şi a avea o Valori crescute ale tensiunii
1. bună circulaţie - circulaţie şi respiraţie inadecvată arteriale
A se mişca şi a avea o - poziţie antalgică Dificultate în a se deplasa şi în
2. bună postură modificări de postură
Nevoia de a dormi şi a - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn
3. se odihni 4-5 ore/somn
- cunoştinţe insuficiente asupra
4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente bolii.

Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;
- de ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile în cazul
nerespectării regimului igieno-dietetic.
Diagnostic de nursing:
1. HTA manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaţii. Pericol de AVC dacă
nu se intervine pentru scăderea tensiunii arteriale;
2. Pacienta prezintă circulaţie şi respiraţie deficitară cauzată de vârstă, moştenire genetică;
3. Dificultatea de a se odihni, cauzată de dureri precordiale, manifestată prin ore insuficiente
de somn 4-5 ore /noapte.
Diagnostic posibil:
Dacă pacienta nu respectă regimul şi tratamentul medicamentos boala poate avea complicaţii
grave (AVC).

16
Plan de nursing

Nevoia Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome şi Evaluare parţială

perturbată delegate

Pacienta nu respiră Pacienta să respire Asigur repaos in poziţie În urma

Nevoia de a corespunzător, prezintă
avea o bună dispnee, polipnee, circulţie
circulaţie şi sangvină perturbată, dureri
respiraţie precordiale, palpitaţii,
sufocări, cefalee, tulburări de
vedere şi de echilibru.
normal, să nu mai semişezândă, înregistrez administrării
prezinte sete de aer, să funcţiile vitale, administrez tratamentului, TA a
nu mai aibă dureri tratament medicamentos mai scăzut. Nu mai
precordiale, palpitaţii, (Aspacardin,Nifedipin), asigur prezintă dureri şi
cefalee, ameţeli, să confortul fizic şi psihic, o palpitaţii.
prezinte TA in limite pregătesc pt EKG.
normale.

Nevoia de a se Pacienta prezintă durere in

odihni regiunea retrosternală,
cefalee, disconfort, este
anxioasă.

Nevoia de a se Pacienta prezintă inapetenţă, Pacienta să fie Fac toaleta cavităţii bucale, Pacienta a înţeles
alimenta şi are anumite leziuni la nivelul echilibrată tratez rănile de la nivelul importanţa
hidrata gingiilor. E irascibilă, hidroelectrolitic, să nu gingiilor, ajut pacienta să se informaţiilor în
anxioasă, nu doreşte să se mai prezinte răni la alimenteze, înregistrez funcţiile ceea ce priveşte
Nevoia de a alimenteze. nivelul cavităţii bucale. vitale, administrez tratamentul alimentaţia şi
comunica medicamentos, fac educaţie urmează cu stricteţe
sanitară cu pacienta. regimul alimentar.

17
EPICRIZA
Pacienta F.V. în vârsta de 56 de ani cu domiciliul în Hunedoara, s-a prezentat pe data de
23.01.2016 la Serviciul de Urgenţă din cadrul Spitalului Al.Simionescu unde, în urma
consultului, s-a decis internarea în Secţia Cardiologie cu diagnosticul clinic: HTA ESENŢIALĂ
stadiul III, prezentând următoarele manifestări de dependenţă: valori tensionale = 230 / 130 mm
Hg, cefalee (predominant occipitală), vertij, dureri precordiale.După investigaţiile efectuate i s-a
administrat tratamentul medicamentos constând în: antihipertensive, analgezice, sedative precum
şi regim de hiposodat; starea pacientei s-a îmbunătăţit, tensiunea arterială a revenit la normal,
respectă regimul alimentar neconsumând alimentele interzise; anxietatea pacientei s-a diminuat.
Pacienta rămâne în continuare internată urmând tratamentul prescris.
Aportul asistentei medicale – a recoltat sânge pentru examenele de laborator,urină, a înregistrat
funcţiile vitale şi vegetative;
- a comunicat cu pacienta ajutând-o să se acomodeze la mediul spitalicesc;
- a pregătit pacienta fizic şi psihic în vederea efectuarii examenului endoscopic;
- a administrat delegat medicaţia prescrisă de medic;
- a ajutat pacienta să-şi învingă teama, să nu mai fie anxioasă şi neliniştită, să respecte
regimul alimentar de cruţare gastrică.
- a creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului şi schimbarea lenjeriei de pat.
Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE
Valori normale: 20 – 50 ani: 115 – 140/ 75 – 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare, sistolice (maxima) şi diastolice (minima)
Pregătirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon ,de vată,
alcool, pix albastru, foaia de temperatură a pacientei.
Pregătirea psihică a pacientei: - se anunţă pacienta şi I se explică tehnica, I se cere acordul.
Pregătirea fizică a pacientei: - repaus de 15 minute înainte de măsurare, se rogă pacienta să se
aşeze în decubit dorsal, cu braţul stâng în extensie, se verifică integritatea tegumentului.
Asistenta medicala:
- se spălă pe mâini cu apă şi săpun; - dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului cu un
tampon de vată îmbibat în alcool sanitar, aplică manşeta tensiometrului pe braţul pacientei,
fixează membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a manşetei, introduce
olivele stetoscopului în urechi, pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc,
până la dispariţia zgomotelor pulsatile;,- decomprimă progresiv aerul din manşetă, prin
deschiderea supapei, până când percepe zgomotul arterial (TA maximă), reţine valoarea indicată
de acul manometrului, în momentul când zgomotele dispar, acestea reprezintă TA minimă;
- se ocupă de pacientă şi o învelește.
Reorganizarea locului de muncă:
- notează pe foaia de temperatură valoarea obţinută 115/70mmHg;
- dezinfectează olivele şi membrana stetoscopului după care se spală pe mâini.
Scop: explorator. Ajut bolnava în vederea efectuării electrocardiogramei. Îi cer permisiunea
şi îi explic necesitatea efectuării acestei înregistrări. Conduc bolnava cu căruciorul rulant în
camera unde se fac explorarile funcţionale cu 15 minute înainte pentru a se acomoda cu sala de
înregistrare. Pregătesc bolnava din punct de vedere psihic pentru a-i înlătura factorii
emoţionali. Pacienta a mai făcut EKG şi cunoaşte etapele tehnicii. Ajut bolnava să se dezbrace, să
se aşeze în decubit dorsal pe pat şi o rog să stea relaxată.

18
 PLAN DE INGRIJIRI
PACIENT EVALUARE PRIMARĂ
Nume, prenume F.V. DATA/ORA 23/01/2016 ORA 8:05
CNP Asistent medical V.E.
SECȚIE (Nume, prenume)
SALON/PAT 5/B
TELEFON Semnătură

DECLARAȚIE
Subsemnatul/a F.V. sunt de acord cu ingrijirile acordate pe perioada internării in SPITALUL MUNICIPAL DR.
ALEXANDRU SIMIONESCU HUNEDOARA.
Am luat la cunoștință faptul că unitatea (secția) nu iși asumă răspunderea pentru obiectele de valoare și hainele personale
care nu au fost predate la internare pentru păstrare.
Am fost inștiințat/ă despre regulile de ordine interioară verbal și in scris. Am luat la cunoștință și voi păstra pe perioada
internării aceste reguli.
Data: 23/01/2016 Semnătură pacient (sau aparținător)...........................................
Semnătură asistent medical.........................................................

EVALUARE PRIMARĂ
A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE A DORMI, A SE ODIHNI
Respirație: normală 16-18 resp/min dispnee Somn normal, odihnitor insomnie, somnolență coșmar
Protezat respirator canulă traheală Dependent de somnifere dependent de somnifere ocazional
Circulație: valoare TA: 230/130 valoare puls
80
Monitorizat : DA NU altele*
A ELIMINA A FI CURAT/INGRIJIT
Diureza........ml/24ore poliurie oligurie anurie Piele: normală plagă escare
Tulburări de micțiune....................................................... Igiena: autonom necesită ajutor necesită suplinire
Hematurie cateter urinar cistostomă A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Scaun: normal diaree constipație melenă Mobilitate: prezentă redusă
Sputa....................................................... hemoptizie Necesită obiecte care il ajută la deplasare altele*
Transpirație............................................. diaforeză
Vomă...................... hematemeză altele*
Tulburări ale ciclului menstrual........................................

A COMUNICA A SE IMBRĂCA/DEZBRĂCA
Pacient/ă conștient/ă : DA NU Independent necesită ajutor necesită suplinire
Orientat temporo/spațial : DA NU
Inconștient: DA NU NEVOI LEGATE DE DREPTURILE
Comă gradul:................................................................... PACIENTULUI ȘI CREDINȚĂ
Comunicare verbală liberă coerentă DA NU
Afazie: DA NU Limbi vorbite ROMÂNĂ
Confuzie: DA NU Religia ORTODOXĂ
Cecitate tulburări in vederea binoculară......................
NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE
Surditate tulburări ale auzului........................................
Anosmie tulburări ale simțului mirosului.......................
TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
Pareză .................................... paralizie........................... NORMALE
Hipotermie Hipertermie

*Se va preciza in cuvinte situația existentă:

Notă: Planul de ingrijiri are statutul de document medico-legal și face parte din FOCG
Diagnostic de ingrijire:..............................................................................................................................

19
4.2. Studiu de caz nr 2.
Iniţiale: U.E.
Vârsta: 72 ani;
Sex: M;
Stare civilă: căsătorit;
Nr. copii: 1;
Religie: ortodoxă;
Naţionalitate: română;
Lb. vorbită: română;
Ocupaţia: pensionar;
Domiciliul: localitatea Hunedoara; locuieşte cu soţia.
Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilină.
Data internării: 7.04.2017 (prin Urgenţă)
Diagnostic: HTA stadiul III
Motivele internării: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee.
Stabilirea legăturii cu pacientul: în prima zi de stagiu şi a doua zi de la internarea pacientului.
Mod de comunicare: comunicare verbală eficientă. Poate da toate relaţiile necesare.
Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameţeli, cefalee.
Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare generală alterată, tegumente palide, edeme
gambiere.
Antecedente personale:
HTA din 1977
Angor instalat din 1995
Bypass coronarian 1996
Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulină din 2002)
Fibrilaţie atrială 2006
AVC embolic 2006
Antecedente heredocolaterale
Mama decedată la 55 ani de cancer gastric.
Tatăl decedat la 42 de ani.
Condiţii de viaţă: locuieşte la bloc într-un apartament cu 2 camere cu soţia în condiţii bune.
Comportament: nu a fumat niciodată. Consumă cafea şi a renunţat acum 8 ani la alcool.
Obişnuinţe alimentare: regim hipoglucidic şi hiposodat.
Aspect fizic: T=1,67m, G=80kg
ISTORICUL BOLII:
Pacientul suferă de HTA din 1997, este anginos, diabetic şi cu obstrucţie obliterantă din
1995 cu bypass aorto-coronarian, în fibrilaţie atrială cronică din 2006 cu un AVC emolic din 2006
cu severe decompensări cardiace în ultimii 2 ani, cu crize anginoase prelungite. Se internează în
7.04.2017 prezentând dispnee de decubit, durere precordială, ameţeli, cefalee. Are şi o viroză
respiratorie.
ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului am constatat că acesta are perturbate
următoarele nevoi:

20
 Nr. Probleme rezultate din
Nevoi perturbate Manifestări
crt. nevoile perturbate

1. Circulaţie şi respiraţie Valori crescute ale TA,

De a evita pericolele
inadecvată glicemiei

2. De a avea o bună Vertij, cefalee, oboseală,

Circulaţie deficitară, HTA
respiraţie şi circulaţie dispnee

3. De a elimina Eliminare deficitară Edeme ale gambelor

De a se deplasa şi a Dureri la nivelul membrelor

4. Circulaţie inadecvată
avea o bună postură inferioare, deplasare îngreunată

5. De a se alimenta Regim hiposdat Inapetenţă

Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organism predispus, efort fizic, alimentaţie, boli
preexistente, retenţie de apă în organism;
- de ordin socio-cultural: lipsa cunoaşterii;
- de ordin psihologic: stress, situaţie de criză.
= Diagnostic de nursing =
1. a. Actual
HTA cauzată de efortul fizic manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaţii.
b. Potenţial
Pericol de şoc respirator, AVC dacă nu se intervine pentru scăderea TA.
2. a.Actual
Dificultatea de a-şi păstra sănătatea cauzată de cresterea glicemiei peste valorile normale şi
HTA manifestate prin vertij, cefalee, oboseală, hiperglicemie.b.Potenţial
Pericol de comă diabetică dacă nu se intervine pentru scăderea glicemiei.

21
Plan de nursing

Nevoia Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome şi Evaluare parţială

perturbată delegate

Nevoia de a Circulaţie deficitară, HTA Pacientul să prezinte TA Asigur repaos in poziţie În urma administrării
avea o bună manifestată prin cefalee, vertij, în limite normale. semişezândă, înregistrez tratamentului, TA a
circulaţie şi dureri precordiale, palpitaţii. Pacientul să aiba o funcţiile vitale, mai scăzut. Nu mai
respiraţie respiraţie normală. administrez tratament prezintă dureri şi
medicamentos, asigur palpitaţii, pacientul
Pacientul să prezinte confortul fizic şi psihic, o stă în poziţie
glicemia in limite normale pregătesc pt examenele semişezândă.
Nevoia de a Dificultatea de a-şi păstra
fiziologice
evita pericolele sănătatea manifestată prin valori
crescute ale TA şi glicemiei.

Nevoia de a Eliminare deficitară manifestată Pacientul să nu mai Persistă edemele.

elimina prin edeme, dureri la nivelul prezinte edeme şi dureri
membrelor inferioare.

Nevoia de a se Dificultate în a se alimenta Pacientul să fie echilibrat Tratez rănile de la nivelul Pacientul a înţeles
alimenta şi manifestată prin inapetenţă. hidroelectrolitic,să nu mai gambelor, ajut pacientul să importanţa
hidrata prezinte răni la nivelul se alimenteze, ajut la informaţiilor în ceea
Circulaţie inadecvată manifestată gambelor. crearea unui regim ce priveşte alimentaţia
prin edeme şi dureri ale corespunzător, înregistrez şi urmează cu stricteţe
membrelor inferioare. funcţiile vitale, regimul alimentar.
Nevoia de a
administrez tratamentul Prezintă FV în limite
avea o bună
medicamentos, fac normale. TA=13/8,
postură
educaţie sanitară cu P=66, R=17
pacientul.

22
EPICRIZA
S-a urmărit evoluţia pacientului începând din data de 8.04.2017 până pe 11.04.2017. În urma
tratamentului medicamentos şi a intervenţiilor specifice pacientul prezintă stare ameliorată stabilă.
Edemele s-au diminuat, durerile s-au estompat.
Pacientul ramâne internat pentru tratament şi supraveghere medicală.
Aportul asistentei medicale:
- înregistrarea funcţiilor vitale;administrarea tratamentului medicamentos;însoţirea pacientului
la examene paraclinice;recoltarea sângelui pentru examene de laborator;educaţia sanitară a
pacientului;alimentaţia pacientului;supravegherea pacientului.
- Reprezintă modul de tratare al pacientului prin alimente corespunzătoare, care favorizează
procesul de vindecare şi cu rol în prevenirea complicaţiilor.
Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE
Definiţie: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor
arteriali.
Valori normale: 20 – 50 ani: 115 – 140/ 75 – 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare, sistolice (maxima) şi diastolice (minima).
Reorganizarea locului de muncă:
- notez pe foaia de temperatură valoarea obţinută 115/70mmHg;
- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului după care mă spăl pe mâini.
Accidente şi incidente: - întreruperea circulaţiei prin strângerea prea tare a manşetei;
- dacă pacienta este agitată şi nu stă în repaus duce la modificarea reală a valorii.

PLAN DE INGRIJIRI
23
 PACIENT EVALUARE PRIMARĂ
Nume, prenume U.E. DATA/ORA 08/04/2017 ORA 8:05
CNP Asistent medical V.E.
SECȚIE (Nume, prenume)
SALON/PAT 5/B
TELEFON Semnătură

DECLARAȚIE
Subsemnatul/a U.E. sunt de acord cu ingrijirile acordate pe perioada internării in SPITALUL MUNICIPAL DR.
ALEXANDRU SIMIONESCU HUNEDOARA.
Am luat la cunoștință faptul că unitatea (secția) nu iși asumă răspunderea pentru obiectele de valoare și hainele personale
care nu au fost predate la internare pentru păstrare.
Am fost inștiințat/ă despre regulile de ordine interioară verbal și in scris. Am luat la cunoștință și voi păstra pe perioada
internării aceste reguli.
Data: 08/04/2017 Semnătură pacient (sau aparținător)...........................................
Semnătură asistent medical.........................................................

EVALUARE PRIMARĂ
A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE A DORMI, A SE ODIHNI
Respirație: normală 16-18 resp/min dispnee Somn normal, odihnitor insomnie, somnolență coșmar
Protezat respirator canulă traheală Dependent de somnifere dependent de somnifere ocazional
Circulație: valoare TA: 180/100 valoare puls 80
Monitorizat : DA NU altele*
A ELIMINA A FI CURAT/INGRIJIT
Diureza........ml/24ore poliurie oligurie anurie Piele: normală plagă escare
Tulburări de micțiune....................................................... Igiena: autonom necesită ajutor necesită suplinire
Hematurie cateter urinar cistostomă A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Scaun: normal diaree constipație melenă Mobilitate: prezentă redusă
Sputa....................................................... hemoptizie Necesită obiecte care il ajută la deplasare altele*
Transpirație............................................. diaforeză
Vomă...................... hematemeză altele*
Tulburări ale ciclului menstrual........................................

A COMUNICA A SE IMBRĂCA/DEZBRĂCA
Pacient/ă conștient/ă : DA NU Independent necesită ajutor necesită suplinire
Orientat temporo/spațial : DA NU
Inconștient: DA NU NEVOI LEGATE DE DREPTURILE
Comă gradul:................................................................... PACIENTULUI ȘI CREDINȚĂ
Comunicare verbală liberă coerentă DA NU
Afazie: DA NU Limbi vorbite ROMÂNĂ
Confuzie: DA NU Religia ORTODOXĂ
Cecitate tulburări in vederea binoculară......................
NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE
Surditate tulburări ale auzului........................................
Anosmie tulburări ale simțului mirosului.......................
TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
Pareză .................................... paralizie........................... NORMALE
Hipotermie Hipertermie

*Se va preciza in cuvinte situația existentă:

Notă: Planul de ingrijiri are statutul de document medico-legal și face parte din FOCG
Diagnostic de ingrijire:..............................................................................................................................

4.3 STUDIU DE CAZ NR.3

Iniţiale: N.C.; Vârsta: 79 ani; Sex: F;
24
Stare civilă: căsătorită; Nr. copii: 2;
Religie: ortodoxă; Naţionalitate: română;
Lb. vorbită: română; Ocupaţia: pensionară; Domiciliul: localitatea Cinciș, Jud. Hunedoara; locuieşte
cu soţul
DIAGNOSTICUL: HTA ESENŢIALĂ stadiul II
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:
- alcool: neagă consumul de alcool;
- cafea: nu consumă;
- tutun: nefumătoare.
greutate: 85 kg; înălţime: 1,51 cm; TA = 160 / 120; puls = 74 bătăi / min.;
resp. = 18 r / min.; tº = 36,6 ºC
MOTIVELE INTERNĂRII:
- dispnee la eforturi mici;
- ortopnee;
- tuse seacă;
- durere la nivelul membrelor inferioare;
- ameţeală.
Antecedente heredo-colaterale:
mama = decedată la 90 ani – nu ştie cauza;
tata = decedat la 62 ani – afecţiuni cardiace ;
o soră: 66 ani – afecţiuni cardiace ;
2 copii aparent sănătoşi.
Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 46 ani, S = 3, A = 1, N = 2
- 1962 (40 ani): HTA ; 1985 (63 ani): varice membrele inferioare
- 1990 (68 ani): HTA ESENŢIALĂ, angină pectorală
- 2013 (79 ani): HTA ESENŢIALĂ hipercolesterolemie, obezitate gr.III
ANAMNEZA:
Pacienta în vârstă de 79 ani cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice şi
diagnosticată cu HTA de aproximativ 40 ani; în ultima vreme prezintă dispnee la eforturi mici,
ortopnee, tuse seacă, durere la nivelul membrelor inferioare şi ameţeli până la pierderea cunoştinţei,
motiv pentru care a solicitat consultaţia medicală.

ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat că aceasta are perturbate următoarele
nevoi:
25
Nr. Nevoi perturbate Probleme rezultate din Manifestări
nevoile perturbate
crt.

1. A respira şi a avea o - circulaţie şi respiraţie Valori crescute ale tensiunii

bună circulaţie deficitară, HTA arteriale

2. De a evita pericolele - dificultatea de a-şi păstra Posibilitatea apariţiei

sănătatea complicaţiilor

3. Nevoia de a dormi şi a - insomnie, agitaţie, nelinişte - Odihna insuficientă calitativ şi

se odihni cantitativ

4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - Cunoştinţe insuficiente asupra

bolii.

Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;
- de ordin psihologic: stres, nelinişte situaţia materială, familia;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile ei.

26
Plan de ingrijire

Nevoia Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome Evaluare parţială

perturbată şi delegate

Nevoia de a avea Circulaţie deficitară, Pacienta să prezinte Înregistrez funcţiile În urma

o bună circulaţie HTA manifestată prin
şi respiraţie ameţeli, dureri
precordiale.
Nevoia de a
evita pericolele Dificultatea de a-şi păstra
sănătatea manifestată
prin valori crescute ale
TA şi obezitate.
TA în limite vitale. Administrez tratamentului
normale. Pacienta să medicaţia prescrisă medicamentos
aibă o respiraţie famotidin, tertensif, tensiunea arterială a
normală. Pacienta să cradil, atenolol). pacientei a revenit în
prezinte glicemia in Pregătesc pacienta limite normale.
limite normale. pentru efectuarea
EKG-ului. Însoţesc
Pacienta să nu mai pacienta la plimbari, la
prezinte edeme şi sala de mese, urmăresc
dureri. modul de alimentare şi
respectarea regimului.

Nevoia de a se Deplasare greoaie şi Pacienta să încerce Sfătuiesc pacienta să se Pacientul a înţeles

deplasa şi a avea postură inadecvată să mai slăbească şi acomodeze cu mediul informaţiile cu
o bună postură manifestată prin dureri la să-şi respecte spitalicesc, ajut la privire la alimentaţie
nivelul gambelor. regimul pentru a crearea unui mediu de şi prezintă interes
avea o deplasare siguranţă. pentru sfaturile
mai bună primite.
Nevoia de a fi Alcătuiesc un regim
curat şi îngrijit adecvat afecţiunii.

27
EPICRIZA
Pacienta NC în vârstă de 79 de ani a fost internată in 7.05.2016 prin serviciul Urgenţă
prezentând dispnee, ortopnee, tuse seacă, durere la nivelul membrelor inferioare şi ameţeli.
Este cunoscută cu cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice şi
diagnosticată cu HTA de aproximativ 40 ani.
Se internează pentru diagnostic şi conduită terapeutică.
S-a urmărit evoluţia pacientei începând din data de 8.05.2016 până pe 10.05.2016. În urma
tratamentului medicamentos şi a intervenţiilor specifice starea pacientei s-a îmbunătăţit.
Pacienta se externează urmând să se prezinte la control după 21 de zile timp în care ea va urma
tratament şi regim igieno-dietetic.
Aport personal:
- înregistrarea funcţiilor vitale;
- adminstrarea tratamentului medicamentos;
- însoţirea pacientei la examenele paraclinice;
- recoltarea sângelui pentru examene de laborator;
- educaţia sanitară a pacientei;
- alimentaţia pacientei;
- supravegherea pacientei;
Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA NR DE RESPIRAŢII PE MINUT
Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientei.
Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TEMPERATURII CORPORALE
Scop: aflarea temperaturii corporale a pacientului comprataiv cu valoarea normală a
temperaturii..
Tehnică de lucru: MASURAREA ŞI NOTAREA DIUREZEI
Definite: Diureza este cantitatea de urină eliminată în 24 de ore, cu valori cuprinse între 1200-
1800 ml. Peste 1800 ml se numeste poliurie.
Se va urmări: aspectul, culoarea, cantitatea, densitatea, pH, numărul de micţiuni.
Scopul: -determinarea cantităţii de urină din 24 ore pentru a vedea dacă pacienta este
echilibrată hidroelectrolitic.
.-fizic: toaleta organelor genitale înainte şi după micţionare.
Notarea diurezei: -notarea grafica: pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură; se
socotesc 100 ml urină.
-se notează grafic cu pixul cu albastru sub formă de coloană ce are haşurată numai partea
superioară ce corespunde cantităţii de urină a zilei respective.

PLAN DE INGRIJIRI

28
 PACIENT EVALUARE PRIMARĂ
Nume, prenume N.C. DATA/ORA 07/05/2016 ORA 8:05
CNP Asistent medical V.E.
SECȚIE (Nume, prenume)
SALON/PAT 5/B
TELEFON Semnătură
DECLARAȚIE
Subsemnatul/a N.C. sunt de acord cu ingrijirile acordate pe perioada internării in SPITALUL MUNICIPAL DR.
ALEXANDRU SIMIONESCU HUNEDOARA.
Am luat la cunoștință faptul că unitatea (secția) nu iși asumă răspunderea pentru obiectele de valoare și hainele personale
care nu au fost predate la internare pentru păstrare.
Am fost inștiințat/ă despre regulile de ordine interioară verbal și in scris. Am luat la cunoștință și voi păstra pe perioada
internării aceste reguli.
Data: 07/05/2016 Semnătură pacient (sau aparținător)...........................................
Semnătură asistent medical.........................................................

EVALUARE PRIMARĂ
A RESPIRA, A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE A DORMI, A SE ODIHNI
Respirație: normală 16-18 resp/min dispnee Somn normal, odihnitor insomnie, somnolență coșmar
Protezat respirator canulă traheală Dependent de somnifere dependent de somnifere ocazional
Circulație: valoare TA: 160/120 valoare puls
80
Monitorizat : DA NU altele*
A ELIMINA A FI CURAT/INGRIJIT
Diureza........ml/24ore poliurie oligurie anurie Piele: normală plagă escare
Tulburări de micțiune....................................................... Igiena: autonom necesită ajutor necesită suplinire
Hematurie cateter urinar cistostomă A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Scaun: normal diaree constipație melenă Mobilitate: prezentă redusă
Sputa....................................................... hemoptizie Necesită obiecte care il ajută la deplasare altele*
Transpirație............................................. diaforeză
Vomă...................... hematemeză altele*
Tulburări ale ciclului menstrual........................................

A COMUNICA A SE IMBRĂCA/DEZBRĂCA
Pacient/ă conștient/ă : DA NU Independent necesită ajutor necesită suplinire
Orientat temporo/spațial : DA NU
Inconștient: DA NU NEVOI LEGATE DE DREPTURILE
Comă gradul:................................................................... PACIENTULUI ȘI CREDINȚĂ
Comunicare verbală liberă coerentă DA NU
Afazie: DA NU Limbi vorbite ROMÂNĂ
Confuzie: DA NU Religia ORTODOXĂ
Cecitate tulburări in vederea binoculară......................
NEVOIA DE A-ȘI MENȚINE
Surditate tulburări ale auzului........................................
Anosmie tulburări ale simțului mirosului.......................
TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE
Pareză .................................... paralizie........................... NORMALE
Hipotermie Hipertermie

*Se va preciza in cuvinte situația existentă:

Notă: Planul de ingrijiri are statutul de document medico-legal și face parte din FOCG
Diagnostic de ingrijire:..............................................................................................................................
CAPITOLUL V

29
 CONCLUZII

Toate cazurile depistate de HTA esentiala sau secundara,trebuie urmarite prin

dispersorizare,cu control periodic al valoriilor presionale de la caz la caz,efectuarea periodica a
testelor paraclinice indicate de medic.Cauzele prezentate in lucrarea de diploma au fost
urmarite pe perioada spitalizarii bolnaviilor la Sectia Cardiologie a Spitalului Municipal”Al.
Simionescu” Hunedoara.

Pe parcursul spitalizarii,bolnavii au fost inconjurati cu o atentie deosebita de catre echipa

medicala.Acest lucru a permis integrarea rapida a bolnaviilor in colectivitate si adaptarea lor la
programul sectiei.Odata stabilit diagnosticul de HTA,s-a instituit aplicarea unui tratament
igieno-dietetic si medicamentos la indicatia medicului.In procesul de ingrijire a
bolnavului,asistentei medicale,ii revine o responsabilitate deosebita,in vederea respectarii
intocmai a medicatiei,dozei caii de administrare,precum si depistarea precoce a
simptomatologiei ce anunta debutul insuficientei cardiace acute.

Supravegherea permanenta si timpul petrecut de bolnavi in spital au permis efectuarea

unei educatii sanitare,care sa convinga bolnavii sa adopte un comportament sanogen.In urma
tuturor ingrijirilor acordate,evolutia bolii a fost favorabila,bolnavii externandu-se cu o serie de
recomandari:respectarea tratamentului igieno-dietetic:dozarea efortului fizic:evitarea factorilor
de risc:controlul periodic la cabinetele de specialitate din policlinica.Pentru acordarea unei
asistente medicale de cat o mai buna calitate.

Asistentele sunt preocupate permanent pentru imbogatirea cunostiintelor teoretice si

practice adecvate specialitatii in care lucreaza.

CAPITOLUL VI
Norme de protecție P.S.I.
30
 Personalul sanitar mediu își desfășoară activitatea în diferite locuri de muncă în vederea
prevenirii și tratării bolilor,în mod deosebit pentru îngrijirea celor suferinzi.Datorită misiunii
delicate pe care o are personalul sanitar mediu,personalitatea trebuie să-i fie marcată de
sensibilitate socio-afectivă împletită cu tărie de caracter,fundamentate pe o complexă pregătire
profesinala.
Prin legile țării noastre,fiecare om al muncii este protejat,la locul sau de muncă,față de
îmbolnăvirile și accidentele care pot surveni în timpul și din cauza activității.Instructajul
privind măsurile de protecție a muncii în sectorul sanitar vizează:
-modul igienic de viață:
-dozarea efortului fizic:
-purtarea corectă a hainelor de protecție a muncii:
În sectorul sanitar unele norme de protecția muncii sunt comune majorității locurilor de
muncă.
Implementarea precautiilor universale
Se referă la:
-utilizarea echipamentului de protecție adecvat,complet,corect
-spălarea mâinilor și a altor părți ale tegumentelor
-prevenirea accidentelor și a altor tipuri de expunere profesională
-evaluarea riscului pe categorii de locuri de muncă și activități prestate de personalul medical
în funcție de contactul de sânge și alte lichide biologice
COMPONENTE ȘI RECOMANDĂRI
Halate obişnuite - în timpul tuturor activităţilor din unităţile medicale
Şorţuri, bluze impermeabile,ochelari de protecție- completează portul halatelor atunci când se
anticipează producerea de stropi, picături,jeturi cu produse biologice potențial contaminate, în
secţii cu profil chirurgical,servicii de urgenţă, laboratoare.
Mănuşi de unică folosinţă
- intervenţii care implică contactul cu regiuni ale corpului în mod normal sterile:
- abord vascular prin puncţie
- contactul cu tegumentul pacientului care prezintă soluţii de continuitate (plăgi)
- manipularea unor materiale potențial contaminate – nesterile, curate
- dezobstruări de urgenţă ale căilor respiratorii
Mănuşi reutilizabile
- manipularea de materiale contaminate
- curăţenie, îndepărtarea de produse biologice contaminate
Mănuşi de uz general - colectare materiale contaminate
- curăţire şi decontaminare instrumentar,suprafeţe contaminate
Mănuşile nu sunt un substitut pentru spălarea mâinilor, prin urmare mâinile trebuie spălate
după îndepărtarea acestora

Bonete / calote/Ochelari de protecţie

- activităţi care presupun contaminare sau stropire cu diferite fluide organice
- săli de operaţie, în timpul manipulării instrumentarului şi a materialului textil steril
Măşti faciale
31
- contactul cu pacienţi cu meningită virală sau bacteriană, cu TBC pulmonară care sunt BK
pozitivi
- contactul cu pacienţi care tuşesc
- aspirarea secreţiilor traheo-bronşice pe canula traheală
- îngrijirea plăgilor supurate
- pregătirea perfuziilor cu chimioterapice
- pregătirea vaccinurilor pentru administrare
- dizolvarea pulberilor liofilizate
Măştile trebuie să fie de tip filtru şi să fie bine fixate pe faţă.

BIBLIOGRAFIE

32
1. Corneliu Zaharia – Indreptar de anatomie practică şi chirurgicală a membrelor – Ed.Paideia,
Bucureşti 1994

2. C. Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavilor – Ed. Medicală, 1978

3. I. Haulica – Fiziologie umană – Ed. Medicală, Bucureşti, 1996

4. Lucreţia Titircă – Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali – Ed. Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti, 1997

5. Lucreţia Titircă – Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistenţii medicali – Ed. Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti, 2008

6. Lucreţia Titircă – Ghid de Nursing – Ed. Viaţa Medicală Românească,1995

7. Mioara Mincu – Bazele teoretice şi practice ale îngrijirii omului sănătos şi bolnav (Nursing) –
Ed. Universul, Bucureşti, 2000

8. Ranga V., Zaharia C. – Anatomia omului, Vol I, 2-membrele – Ed. I.M.F.,Bucureşti, 1975

9. Ranga V., I. Teodorescu Exarcu – Anatomia şi fiziologia omului – Ed. Medicală, Bucureşti,
1969

33