NORMAL:

Stare generala: buna

Talie: cati cm are
Greutate:
Stare de nutritie: hipostenic (slab) , normostenic ,
hiperstenic (obez)
Stare de constienta: pastrata,confuz sau in coma
Facies: normal , palid , icteric , pamantiu
Tegumente si mucoase: normal colorate, palide
(anemic) , pamantii (cancer) , icteric (probleme cu ficat)
Fanere: normal reprezentate conform varstei
Tesut conjunctin adipos: slab / normal / bine reprezentat
Sistem ganglionar: normal -> nu se palpeaza
anormal -> scrim unde se simt
Sistem muscular: normoton si normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru iar daca nu
scriem unde a avut fracturi
Aparat respirator: torace normal conformat participa
simetric la miscarile respiratorii , freamat pectoral
prezent bilateral (33) , sonoritate pulmonara normala
(percutie) , murmur vezicular prezent bilateral (asculti
cu stetoscop la plamani) fara raluri supraadaugate
Aparat cardiovascular: soc apexian prezent in spatiul 5
intercostal pe linia medioclaviculara stg (asculti)
fara sufluri patologice
Antecedente personale --> la femei: prima si ultima
menstruatie , daca e batrana intrebam cand a intrat la
menopauza , intrebam daca ciclurile sunt regulate. Daca
a avut sarcini si cate , cate nasteri si cate avorturi. La
patologice ce are cate a avut.
Patologice: bolile copilariei + cele de pana in prezent.
Istoricul bolii: Pacient in varsta de ... de sex M/F de
profesie: ... cunoscut cu ... se prezinta la serviciul de
urgenta din ... acuzand urmatoarele: ... Este
dispensarizat pe sectia .. din TGM pentru investigatii si
tratament de specialitate.
Se prezinta pe sectia de ... acuzand ... pentru investigatii
si tratament de specialitate.