Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă - Semiologie

Foaie de observaţie clinică

Şef catedră: prof. universitar,dr.hab.şt.med. –V.Istrati

Conducător: conferențiar universitar –Bugai Rodica

Realizat: studenta gr. 1919. Granaci Cătălina

Chişinău, 2022
I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele –Ivanco …
Vîrsta 78 ani sexul F
Profesiunea şi specialitatea-pensionară
Domiciliul –or.Chișinău,st.V/badiu
Data de internare:07.04.2022
Diagnosticul la internare- Angoră pectoral la efort
Diagnosticul la externare-HTA

II. Acuzele bolnavului:

-cefalee in regiunea occipitală

-palpitații
-dispnee mixta
-durere apasătoare
-dureri de cap periodice
-amețeli
-slăbiciune generală
-dereglări de somn
-obosește rapid

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Hipertensiva de 20 ani,TAmax 200/100 mmgH

S-a instalat treptat,cu inrautatire progresiva.Initial prezenta

cefalee,fatigabilitate,oboseala dupa perioade de suprasolicitare neuro-
psihica,stari emotionale puternice

Stare cu agravare ,Cefalee pronunțată,vertij,tuse cu dispnee,durere apasatoare .

Urmează tratament antihipertensiv neregulat cu bisoprolol.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice

Sa născut in Chișinău,intr-o familie cu condiții bune de viață cu regim alimentar
îndestulat.

2.Activitatea de muncă.

A lucrat 15 ani într-o uzină cu respectarea regimului de muncă și odihnă

3.Antecedentele personale fiziologice

Perioada de maturitate sa început la 13 -14 ani,a avut 4 sarcini –cu 2 nașteri și 2

avorturi premedidate (in urma contraindicațiilor medicului în a mai naște)
Sa casatorit la 19 ani și prima sarcina a fost tot la 19 ani.
Pacienta la prescripția medicului a avut spirală (contraceptiv) după prima naștere.
Momentan este la menopauză-de la 45 ani.

4.Deprinderile nocive

Pacienta nu consumă alcool,doar ocazional

Fumează-neagă
Nu consumă alimente bogate în grasimi sau prea sărate.

5.Antecendentele personale

-Bronșită cronică
-Pancreatită
-A avut o lovitura a craniului
-TBC-neagă
-Boli venerice –neagă

6.Anamneza alergologică

Alergie la anumite preparate –nu prezintă.

7.Antecendentele eredo-colaterale

Parinții rudele nu au suferit de HTA

Alte antecedente-nu prezinta.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.

Starea generală a bolnavului: gravitate medie

Conştiinţa bolnavului: clară,

Poziţia bolnavului: activă

Expresia feţei: obişnuită,

Tipul constituţional: normostenic

Tegumentele şi mucoasele vizibile:

Piele –palida

temperatura-normala;

elasticitatea -micsorata;

eruptii cutanate, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, ”stelute

vasculare” - lipsesc;

tipul de pilozitate – feminin;

unghiile - cu luciul păstrat,fara dereglări trofice.

Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă.

Gradul de nutriţie - diminuat,

Ganglioni limfatici: nu s-au depistat

Edeme: prezente moderat pe mambrele inferioare(gambe)

Muşchii: gradul de dezvolatare normal

Oasele: Deformaţii, durere la apasare si percutie- nu se denota.

Degete hipocratice- nu descrie.
Articulaţiile: Configuraţia articulatiilor- neschimbată,
Tumefiere a tesuturilor ambiante,durere-nu sint atestate.

2. APARATUL RESPIRATOR

Acuze
 Dispnee, acces de sufocare, tuse, dureri in cutia toracica apasatoare.

Inspectia

Nasul:

Secretii nazale- nu are

Puncte dureroase- neaga.

Participarea aripilor nasului in respiratie- simetric si uniform.Herpes nazal-

lipseste.

Toracele –normal

Tipul respiraţiei:Tip costo-abdominal.

Participarea hemitoracelor în actul de respiraţie-uniforma.

Palparea

• Cutia toracică-elastică.

• Locuri dureroase- puțin prezente pe partea stangă

• Vibraţia vocală –transmisa egal.

Percuţia

Percuţia comparativă:submatitate pe lobii inferiori

Auscultaţia

Caracterul respiratiei: murmur vezicular-înăsprit

Se pot ausculta sunete supraadaufate –raluri sibilante.

3. Aparatul cardiovascular

Acuzele
Dispnee, edeme-prezente ,edeme pe membrele inferioare.

Palpitaţii si durere în regiunea precordiala- se determina dupa efort fizic intens

Inspecţia

Starea vaselor sangvine in regiunea gâtului: dans arterial, turgescenta vv.jugulare-

nu sunt urmarite.

Inspecţia regiunii precordiale: bombarea- nu e depistata.

Şocul apexian- nu e evidentiat.

Şocul cardiac si alte pulsatii- lipsesc.

Palparea

Şocul apexian: sediul – spatiul al V-lea intercostal stang, la 1 cm medial de linia

medioclaviculara; latimea-2,5cm; înălţimea – medie; puterea – moderată.

Şocul cardiac- nu se palpează.;

Alte senzaţii în regiunea precordială şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar

diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari,galop)

-nu se palpeaza.

Percuţia

Matitatea relativa.Limitele:

Dreapta Stanga Superioară

Spaţiul IV intercostal, Spaţiul V intercostal Spatiu III intercostal
cu 0.5 cm lateral de cu 1 cm lateral pe linia parasternală
marginea dreapta de linia medioclaviculară
a sternului

Auscultaţia

Caracteristica zgomotelor cardiace in toate focarele:

mitral- zgomotul I se auscultă bine, zgomotul II-mai slab.

aortal- zgomotul II se auscultă bine, zgomotul I-mai slab. şi mai accentuat în
comparaţie cu zgomotul II în aria pulmonară, zgomotele cardiace sînt ritmice,
sonore.

pulmonar- zgomotul II se auscultă bine,zgomotul I-mai slab.

tricuspidian- zgomotul I se auscultă bine, zgomotul II-mai slab.

punctul Erbah- seaman cu un sunet de galop

Zgomotele cardiace sînt ritmice

Examinarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palparea aa.radiale, carotide, femurale, poplitee, aa.regiunii dorsale a

labei piciorului a oferit date despre pulsatia in norma.

Pulsul pe a.radială: identic la ambele miini, ritmic, frecvenţa – 76bătăi /min

TA-160/100mmHg

4. APARATUL DIGESTIV

Acuzele

Durere în regiunea epigastrică şi în alte zone a abdomenului:absentă

Simptomele dispeptice: absente

Senzaţie de greutate în abdomen –nu se prezintă

Apetitul: diminuat aversiune faţă de unele alimente

Setea: Amărăciune, xerostomie.-absente

Deglutiţie: liberă, nedureroasă

Hemoragia:fara hemoragie

Scaunul: 1 data pe zi

Inspecţie

Limba: umedă
Abdomenul: de formă obișnuită

Palpare

Palpare superficială: puncte dolore –nedepistate

Hernii -nu se prezintă.

Percuţia

Lichid liber in cavitatea abdominală nu se determină.

Auscultaţia

Garguiment intestinal

Pulsații patologice a aortei-nu se aud.

FICATUL

Se palpeaza

1 limită-la spațiu 4 intercostal (11 cm)

2 limită-8 cm

3 limită-7 cm

Splina-nu se palpează.

5. SISTEMUL URINAR

Acuzele

Edeme: faciale, periorbitale- nu se prezintă

Dureri în regiunea lombară, localzarea precisă, iradierea-absente

Micţiunile: libere

Inspecţia

Prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombarea in regiunea

suprapubiană-absente.

Edeme: localizarea şi caracteristicile-moderate in regiune membrelor inferioare

Palpaţia

Palpaţia bimanuală a rinichilor –nu se palpează.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Conform acuzelor pacientei:

Hipertensiune arteriala stadiul 2 risc inalt,
- datele din anamneza vietii: sufera de hipertensiune arteriala pe parcursul a
20 ani, valorile maxime inregistrate au fost de 200/100 mm Hg
-cefalee in regiunea occipitală
-palpitații
-dureri de cap periodice
-amețeli
-slabiciune generala
Angina pectorala de efort,
-durere apasătoare
-oboseala dupa efort
Bronsita cronica obstructiva.
-dispnee mixta
-tusea
-slăbiciune generală
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

1. Analiza generală a sîngelui

2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sîngelui
5. ECG
6. Ecografie
7.Eco-encefalografie
VIII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar

1. Analiza generală a sîngelui:

Hemoglobina 117 g/l

Eritrocite 3.9x1012/l
Indicele de culoare 0.9
Leucocite 6.0x109/l
Neutrofile nesegmentate 1%
Segmentate 79%
Eozinofile 4,7%
Limfocite 42.8%
Monocite 4.1%
VSH-15 mm/oră
2. Analiza generală a urinei: (11.04.2022)

Cantitatea: 50,0
Reacţia :
Leucocite -4,0
Eritrocite- 1,2
Cilindri -absent

3. Analiza biochimică a sîngelui: (11.04.2022)

Proteine totale – 67,0

Ureea 5,6 mmol/l
Creatinina 64,5 mmol/l
Acid uric-226,88mcm/l
Bilirubina totala 21,9 mmol/l
Bilirubina liberă 15,0 mmol/l
Bilirubina legată 6,9 mmol/l
Glucoza 5,16 mmol/l
ALAT 16,0 u/l
ASAT 30,0 u/l

4. Eco-grafie: (14.04.2022)

Aorta ascendenta:33 mm peretii nu sunt indurati, calcificati.

Atriul sting: 43 mm
Ventriculul sting:
DTD-69 mm
SIV- 11 mm
FEVS- 57 %
PPVS- 9 mm
Ventriculul drept: 32 mm
Atriu drept: 37 mm
Valva aortica- ingrosata, indurata.
Valva mitrala- ingrosata, indurate,calcificata
Lichid in cavitatea pericardului-cantitate moderata 6,5 mm lichid de fibrina in VD
Doppler EchCG:
Valva mitrala- insuficienta II Vmax 0,67m/s;GPmax 1,78mmHg
Valva aortica- insuficienta I-II, Vmax 1,29m/s; GP max-6,65mm Hg
Valva tricuspida- insuficienta II
Valva pulmonara – insuficienta I-II,Vmax 1,03 m/s;GPmax 4,27mmHg

Functia diastolica –afectarea relaxarii.

Hipertensiune pulmonara usoara 35 mmHg

Concluzie-induratia peretilor Ao ascendente,VAo ,VM.Dilatarea usoara a AS si AD.

Insuficienta VM gr II,insuf VAo gr I-II,insuf VTr gr II. Functia de contractie a
miocardului VS este suficienta .Foitele pericardului sunt ingrosate ,lichid in
cavitatea pericardului in cantitate moderata.
5.Ecografia

Ficatul contur regulat :lob drept 12,90 cm

Lob stang-6,20cm
Parenchimul cu reflectivitate sporita
Caile biliare intrahepatice nedilatate
V.porta-0,95cm; V.splenica-0,6cm
Coledocul-0,5cm
Pancreasul cu dimensiuni:cefal-2,45cm;corp-1,62cm;coada-2,17cm
Stuctura omogena-ecogenitate sporita
Splina-8,60X3,05cm
Rinichi:drept-9,83X4,55cm
Stang-10,0X4,0cm
Parenchim renal-1,1cm
Zona pielo-caliciala-SUB nedilat
Concluzia:modificari dispuse in parenchimul hepatic si pancreatic

6.Ecoencefalografia

MS-63mm;MD-63 mm;DBT-63mm
Latimea ventricolului III la baza-7,0mm
Complexul ventricular :nu este dilatat
Pulsatia:moderata
Ecosemnale laterale-bilaterale,de amplitudini
mica ,medie,moderate ,pronuntate .
Semne de tensiune intracraniana-nu au fost depistate
Semne de congestive venoasa –au fost depistate (moderate)

IX. Diagnosticul clinic:

Luînd în consideraţie:
- acuzele pacientului la momentul internarii: -cefalee in regiunea
occipitală
-palpitații
-dureri de cap periodice
-amețeli
-dereglări de somn
-obosește rapid dureri apasatoare in
regiunea cordului, dispnee,oboseala la efort minim
cefalee, slabiciune generala
- datele din anamneza vietii: sufera de hipertensiune arteriala pe
parcursul a 20 de ani, valorile maxime inregistrate au fost de 200/100
mm Hg
-In urma datelor de examen: avem dilatarea atriilor , Insuficienta VM gr II,insuf
VAo gr I-II,insuf VTr gr II .Foitele pericardului sunt ingrosate ,lichid in cavitatea
pericardului in cantitate moderata.

Hipertensiune pulmonara usoara 35 mmHg

Avem dilatarea atriilor :

Dilatarea atriului stang: cauzele acesteea este
Hipertensiunea-marita
Disfuncție de valvă mitrală - poate permite regurgitarea mitrală a sângelui, înapoi
din ventricul către atriul stâng. În stenoza mitrală, orificiul valvular este mai
îngustat, ceea ce face mai dificilă umplerea ventriculului stâng.

Hipertrofia atriala dreapta:cause

Hipertensiunea pulmonară-care la noi este putin marita ceea ce explica dilatarea

atriului
Regurgitarea tricuspidiană
Stenoza tricuspidiană

Astfel imi confirma diagnosticul: Hipertensiune arteriala st II,risc inalt.

Insuficienta VAo grI-II,VM gr II,VTr. Si cu o pericardita usoara.