Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Medicina Interna - Semiologie

Fișă de observaţie clinică

Profesor:
Student:
Grupa:

Chişinău 2019

I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Valentina Rostoshevskaia
Anul nasterii: 1940
Domiciliu: or. Chisinau
Profesia: pensionar, (fost functionar public)
Data internării: 04.12..2019
Diagnostic la trimitere: criza de hipertensiune arteriala
Diagnosticul la internare: hipertensiune arteriala

II. ACUZELE
Pacienta acuza dureri pronuntate in regiunea apexului inimii. Ele pot
aparea spontan sau in cazul unei supraincordari psihoemotionale shi
dispar spontan sau echilibrarea starii emotionale.
Acuza si dureri retrosternale, surde, la nivelul mijlocului coprpului
sternului. Durerile apar dupa un efort fizic, uneori iradiaza spre
bratul stang, sunt atenuate cu “Validol”. Sunt urmate de ameteli cu
slabe tulburari de vedere uneori. Paralel cu durerile parasternale
apare si cefaleea (o senzatie de greutate) ) shi uneori o senzatie de
siimtire a pulsului in regiunea temporala shi ocipitala, care au o
durata mai lunga ca durerile retrosternale shi se ateueaza treptat
tot in urma utilizarii Validolului.
Spontan, in special noaptea pacianta acuza accese de
dispnee(insuficienta de area la inspir), care dispare spontan in
cateva minute.
In urma efortului fizic mediu pacienta oboseshte repede, apar
edeme mediu pronuntate la membrele inferioare, care dispar in
decurs de pana la o ora.

III. ISTORICUL BOLII

HTA a fost depistata la pacienta cu 30 ani in urma. Boala a debutat
lent.Primele simptome a bolii au fost o frecventa crescuta de
oboseala rapida, ameteli shi cefalee, dupa care au urmat durerile
precordiale shi retrosternale, urmate deja de accesele de dispnee.
Cauza aparitiei bolii a fost o perioada de sprasolicitare
psihoemotionala. A urmat tratament cu Enalopril si Nifedipin, in
crize de HTA folosea Validol.
Ultimile acutizari au fost o criza de HTA cu ameteli puternice,
cefalee shi acces puternic de dispnee inaite de internare.
 IV. ANTECEDENTELE PERSONALE
Conditiile de munca: relativ nesatisfacatoare, mult stres
Alimentatia: regulata, in cantitati normale, are pofta de mancare
Antecedente palotogice: Nu a avut interventii chirurgicale, nu a
suportat boli infectioare/venerice grave
Deprinderi daunatoare: nu fumeaza, consum de alcool limitat

V. EXAMENUL OBIECTIV

Starea generala : stabila, satisfacatoare, corespunde varstei

Starea de conştiinţă : clara
Pozitia bolnavului : activa
Fizionomia: obisnuita, cu semne de bucurie
Tipul constitutional: normostenic
Tegumentele :pale,acrocianotice, fara eruptii. Reteaua venoasa
nepronuntata
Parul: incaruntit
Starea de nutritie : normala, regulata
Ţesutul celulo-adipos subcutanat: depuneri medii de grasimi
pe toata suprafata corpului
Capul: proporţional.
Gîtul: este proporţional. Glanda tiroidă palpator se deterimnă,
pulsul la venele jugulare se determină.
Musculatura : suficient dezvoltati.
Articulatiile: mobilitate deplina fara crepitatii
Ganglionii limfatici : palpator se determina ganglionii occipitali
si submanbibulari
Edeme: slab pronuntate la picioare.

Aparatul respirator

Acuze: dispnee de tip mixt.

Inspectia: Forma toracelui normala, respiratie deplina cu ambii
pulmmoni, vocea neschimbata, tip respirator toracic
Palpatia: Elasticitate este prezenta, pncte dureroase nu sau
determinat
Percutia comparativa: Sonoritatea pulmonara nemodificata pe
toata aria toracica
 PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ:
I. Limitele pulmonare apexiene Dreapta
Stânga

a) anterioare 4 cm superior 3 cm
superior
de clavicula de claviculă

b) posterioare procesul spinos C7 Procesul

spinos C7

2. Aria câmpului Kroenig 5cm

4cm

3. Limitele pulmonare bazale DREAPTA

STANGA

(inferioare) după liniile

topografice clasice
a) parasternală Sp. interc. 6
Coasta 6
b) medioclaviculară Coasta 6
Coasta 6
c) axilară Coasta 7
Coasta7
d) axilară medie Coasta 8
Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9
Coasta 9
f) scapulară Coasta10
Coasta 10
g) paravertebrală Vert. Th 11 Vert.
Th 11

4. Mobilitatea bazei pulmonare 6 cm 5

cm
 pe linia axilară medie

Auscultatia: Mulmurul vezicular normal se determina pe toata aria

pulmonara. Zgomote respiratorii patologice nu se determina

Aparatul cardiovascular
Acuze: durere precordiala, dispnee mixta, edeme la picioare.
Inspectie: In regiunea cordului nu exista modificari
Palpare: Socul apexian este situat cu 1,5cm medial de linia
medioclaviculara stinga in spatiul 6 intercostal.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului :
dreapta: la nivelul coastei 4 in dreapta sternului cu 3 cm
stinga: la nivelul coastei 5 lateral de linia medioclaviculara cu 2 cm
superior:spatiul intercostal 3
Auscultatie: Zgomotele cardiace normale. Zgomotul 2 cu un ritm
variabil shi mai accental ca zgomotul 1. Suflu sistolic fin, suflul
diastolic mai aspru
Pulsul 102 batai/min. TA 190/120mmHg
INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE
Vasele sangvine nu sunp proeminente pe membrele inferioare.
Pulsul se determina la radiale, femurale, poplitee

Sistemul digestiv
Inspecţia:Lipsa mirosului neplacut din gura, , mucoasa de culoare
roz, fără ulceraţii. Pofta de mancare buna, consumul a 2 l apa pe zi
Palpaţia :
Abdomenul este marit in volum, fara hernii. Colonul sigmoid,
ascendent, descendent, la paplatie sunt moale, neted, indolor. Cecul
este putin marit in dimensiuni.
Percuţia: Percutia ne ofera un sunet mat pe toata suprafata
abdomenului
Auscultaţia: se aude garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală
nu este prezenta
Pancreasul palpator nu se determina

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia: Proeminenţă rebordul costal drept nu este prezenta.
Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 –
12 cm; între punctul 3 şi 4 – 19 cm; între punctul 3 şi 5 – 8cm.
Ficatul proemină sub rebordul costul cu aproximativ 3 cm.
Palpaţia: Ficatul + 4-5 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură,
puţin dureros.

Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră, regulata, in cantitati normale
Inspecţia: La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu este
prezent
Palpaţia:La palpatia rinichilor de determina o usoara durere la
aparase mai puternica
Percuţia:Simptomul Jordani negativ.

VI. DIAGNOSTIC PREVENTIV

In baza acuzelor shi examenului pbiectiv putem presupune

urmatorul diagnostic: HTA esentiala , insuficienta cardiaca stanga,
cardiopatie ischemica,