Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie

‘’Nicolae Testemitanu’’

Fisa de observatie

Studentul: Abu Dib Muhamad

Profesor: Arapan Ilie

Chisinau 2018
 I. Date generale
Numele ,prenumele: Arjint Constantin Vasile

Virsta: 68 ani

Gen: Masculin

Domiciliul: raionul Ialoveni, satul Razeni

Locul de munca: pensionar

Data internarii: 19-12-2017 ora:13-02

Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumopatie obstructive cronica, evolutie foarte

severa (GOLD IV, tip D).

Diagnostic la internare: Bronhopneumopatie obstructive cronica, evolutie foarte

severa

II.Anamneza
Acuzele pacientului:

Dispnee progresiva, la effort minimal (mMrc 3).

Tuse cu expectoratii mucopurulente (pina la 50 ml/24h).
Astenie.
Inapetenta.

III. Istoricul actualei boli:

Pacientul cunoscut cu diagnosticul de BPOC, evolutie foarte severa de mai mult de 10
ani. Periodic internat in IFP, ultima internare 12.10.17-23.10.17. A urmat tratament
conform recomandarilor cu: Seretide 250/50, tab. Digoxin 0,025/zi, tab. Sentor 25mg,
teb.Verospiron, tab. Cardiomagnil, oxigenoterapie. Ultima saptamina nu administreaza
seretide. Starea s-a agravat de o sapatamina, cu acuzele mentionate mai sus.
Ambulator a efectuat CT(12.12.17), concluzie: Emfizem pulmonary, bilateral. Sechele
post TBC, Focare de pneumopleurofibroza in S2 PD, S1-2 PS. Semne CT caracteristice
pentru bronsiolita infectioasa in S3 PD. Noduli multipli raspinditi difuz in ambele cimpuri
pulmonare-mai probabili fibrotici.
Luind in considerare agravarea starii pacientului si schimbarile CT, se interneaza in IF
3, pentru diagnostic si tratament.
IV.Anamneza (istoricul) vietii:
1.Date biografice succinte:

Nascut in satul Razeni, raionul Ialoveni. Conditiile de trai au fost satisfacatoare.

2.Deprinderile nocive:
Consumul de alcool-pacientul neaga.
Consumul de tutun- fost fumator, indicele fumatorului 10 pachet/an.

3.Antecedentele personale patologice:

Sechele post TBC.
Cardiopatie mixta.
Fibrilatie atriala cronica tahisistolica.
Hipertensiune arterial gr.II-III, risc aditional foarte inalt, ICC III NYHA.

4.Anamneza alergologica :
Pacientul neaga alergii cunoscute.

5.Anamneza de asigurare sociala:

Ultima spitalizare 12.10.17-23.10.17

6.Antecedente eredocolaterale:

Boli cu transmitere ereditara –neaga

Diagnostic prezumtiv: In baza acuzelor la internare si datele anamnestice putem

pune diagnosticul: BPOC tip D, GOLD IV, evolutie severa, exacerbare. Bronsolita
infectioasa. Sechele post TBC. IR II-III. Cardiopatie ischemica, cord pulmonar.
Hipertensiune arterial gr.II-III, risc additional foarte inalt. ICC III NYHA

V.Datele examenului fizic (obiectiv)

1.Inspectia generala:

Starea generala a bolnavului: gravitate medie.

Constiinta bolnavului:

*Clara(se orienteaza in spatiu si timp,raspunde adecvat la intrebarile adresate ,semne

de inhibitie ,blocare ,iritare a SNC (stare soporoasa, stuporoasa, coma, delir, halucinatii)
nu sau mentionat.

Pozitia bolnavului:

*Poziţia bolnavului în pat este pasiva; expresia feţei obişnuită.

*Tipul constitutional: Normostenic.

Tegumentele si mucoasele vizibile:

*Tegumentele – curate, de culoare pală.

*Umeditatea şi turgorul pielii normale.

*Părul – cu luciul păstrat,

*unghiile normale, cu luciul păstrat

Tesutul adipos:

Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat insuficient.

Prezenta edemelor pe regiunile corpului nu se determina.

Sistemul ganglionar si cel limfatic:

*Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.

*Gîtul este proporţional.
*Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină.
Muschii: Dezvoltati mediu.

*Putere si rezistenta satisfacatoare;

*Indolori la palpare si percutie si sunt fara regiuni de atrofie

*Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
*Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu
se determină.
Sistemul articular
*În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

1.APARATUL RESPIRATOR
*Acuze dispnee la efort fizic mic, mMRC 3, tuse productive, sputa mucopurulent
(~50 ml/24h).

Cutia toracica normal configurata de tip normostenic, simetrica, ganglionii limfatici nu

se palpeaza.

Inspectia

Pacientul nu prezinta: secretii nazale

Nasul: Ambele aripi nazale participa in respiratie.

Palparea
* Sincronitatea ambelor semitorace in actul de respiratie: In actul de respiratie participa
ambele semitorace.

* Determinarea elasticitatii cutiei toracice: Elasticitatea cutiei toracice este diminuata.

*Evidentierea punctelor dureroase: Punctele dureroase in spatiile intercostale
anterioare,laterale,si posteriore lipsesc.
* Transmiterea vibratiilor vocale:Freamatul vocal anterior,lateral,si posterior este
neuniform.

Percutia
1.Percutia comparativa: se determina sectoare de hipertimpanism la ambele apexuri
pulmonare.

2.Percutia topografica:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) inaltimea anterior
b) posterioare
c). Aria cîmpului Krőnig
3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă
3cm lateral de vertebra C7 3cm lateral de vertebra C7
5_6 cm pe muschiul 5_6 cm pe muschiul
trapezoid trapezoid

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5 _
b) medioclaviculară Coasta 6 _
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală Coasta 11 Coasta11
Mobilitatea inferioara a 6_8 cm 6_8 cm
plaminului pe linia
axilară medie(este
distanta de la punctul
maxim de inspir pina la
punctul maxim de expir)

Auscultatia
 Frecventa respiratiei:19 respiratii/minut.
 I Zgomotele respiratorii fundamentale:
 Caracterul respiratiei:murmur vezicular diminuat.
 II Zgomote respiratorii supraadaugate:

Raluri sibilante sunt prezente.

Crepitatia –prezenta, diseminat.

Frotatia pleurala -absenta

Frotatia pleuro_pericardiaca nu se ausculta.

 III Bronhofonia :Pe regiunile simetrice se propaga neuniform..

Saturatia: SpO2 86-87% (fara oxigenoterapie).

3.APARATUL CARDIOVASCULAR
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu
se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se determină, dar se determină
pulsaţie epigastrală.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: Matitattea cardiaca in limitele normei de
virsta.Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia
Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscultă în toate focarele de auscultaţie.
FCC este 50/min, TA 120/80 mm Hg.

4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de
culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este
simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se
determină; cicatrici – nu sunt. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.
Palpaţia superficială
Abdomenul este moale, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.
Scaun regulat, zilnic.

5.Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4 – 9
cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub rebordul costul cu aproximativ 2
cm.
Palpaţia
Ficatul + 1-2 cm, nedureros.

6. Sistemul uro-genital
Micţiuni frecvente.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) pozitiv bilateral.

7. Sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

VI.DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
 Luind in cosideratie toate datele colectate putem pune diagnosticul: In baza
acuzelor la internare si datele anamnestice putem pune diagnosticul: BPOC tip D,
GOLD IV, evolutie severa, exacerbare. Bronsolita infectioasa. Sechele post TBC. IR II-
III. Cardiopatie ischemica, cord pulmonar. Hipertensiune arterial gr.II-III, risc additional
foarte inalt. ICC III NYHA.

VII .CERCETARILE DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se recomandă
efectuarea următoarelor investigaţii:
1. examenul sputei
2. antibioticograma
3. analiza generală a sîngelui
4. analiza generală a urinei
5. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )
6. Cazele sanguine si EAB
7. EKG
8. CT

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Hemoleucogramele:
Hb=13,7 (N 12.5-16) Neut seg.=2 (N 1-6)
Eritrocite=4,4(N 4.2-5.4) Neut nes.=78 (N 42-72)
Hematocrit=40,3 (N 37-47)
Biochimia singelui:
VSH=10 (N 2-20)
Trombocite=209 (N 150-420) Proteina C reactiva 24 (N 0-5)↑
Leucocite=7,6 (N 4-10) Glucoza-5,7 (N 3.5-5.9)
Lym= 15 (N 19-37) Urea-5,6 (N 2.5-8.3)
Mon=5 (N 3-11) Creatinina-96 (N 44-115)

Analiza generală a urinei:

cantitate – 40 ml reacţia: acidă
culoare: galbenă epiteliu plat: putin
densitatea: 1012 mucozitati: +
transparentă leucocite: 2-4

Examenul sputei:
Culoare- surie Consistenta-viscoasa
Caracter-mucos Epiteliu plat- cantitate mare
Leucocite-cantiatate mica
Neutrofile-100%
Alta flora-mixa
Gazele sanguine si EAB:
pH 7,28 (N 7,35-7,43)
pCO2 58,8 (N 37-50)
pO2 35 (N 36-44)
sO2 59,3 (N 70-80%)
HCO3 e 27,3 (N 21-26)
SBC e 23,2 (N 21-27)
Examenul sputei pentru depistarea
tuberculozei:
-examen microscopic-negativ
-Xpert MTB/RIF- negativ
tCO2(P)e 65,10 (N 22-29%)
ABE e -0,3 (N -2 - +3)
SBE c 1,3 (N 21-26)
K 4,5 (N 3,5-5,5)
Na 133 (N 135-148)
 Determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice:

Preparat Sensibil Rezistent

Amicacina 30mcg *
Chloramfenicol 30mcg *
Furozalidon 50mcg *
Gentamicin 10mcg *
Kanamycin *
Nitroxolin *
Ceftazidin 30mcg *
Ofloxacin 30mcg *

Germene patogen: Escherichia coli titru 10*5

ECG:
FCC – 52/min
Concluzie: Bradicardie sinusala. Dereglari de conductibilitate intraventriculara.
Modificari difuze in miocard, extrasistole supraventriculare. AEC-vertical.

Compiuter tomografie:
Emfizem pulmonary, bilateral. Sechele post TBC, Focare de pneumopleurofibroza in S2
PD, S1-2 PS. Semne CT caracteristice pentru bronsiolita infectioasa in S3 PD. Noduli
multipli raspinditi difuz in ambele cimpuri pulmonare-mai probabili fibrotici.

DIAGNOSTIC CLINIC
In baza acuzelor la internare, datele anamnestice si investigatiilor paraclinice putem
pune diagnosticul: BPOC tip D, GOLD IV, evolutie severa, exacerbare. Bronsolita
infectioasa. Sechele post TBC.Cardiopatie mixta. Fibrilatie atriala cronica tahisistolica.
Hipertensiune arterial gr.II-III, risc aditional foarte inalt, ICC III NYHA.

TRATAMENTUL BOLNAVULUI

Antibiotico terapie conform antibiotico gramei.

Oxigenoterapie.
Continuare tratamentului cardiologic.
 Jurnal
20.12.2017

Satarea: gravitate medie.

Acuze: Dispnee progresiva, la effort minimal (mMrc 3).Tuse cu
expectoratii mucopurulente (pina la 50 ml/24h), astenie, inapetenta.
Ausculativ: Murmur vezicular diminuat, raluri crepiatante bilateral. FR
20/min. SpO2 fara supor O2-91%.
Zgomotele cardiace atenuate, aritmice, FCC 56 b/min. TA 125/80
mmHg.
Abdomen indolor, moale la palpare.
Functional: rezerve mici – VEMS 28%, FVC26%, IT 85.

S-a efectuat 6MWT.

Pina Dupa(la 3 min)
TA 130/80 mmHg 130/80 mmHg
FCC 56/min 66/min
SpO2 96% 90%
BOORG dispnee 3 8
BORG oboseala 3 8
Concluzie: A parcurs 126 m timp de 3 min. Testul s-a oprit din cauza
dispneei marcate, vertijului. Prezis 503m.

Continuarea tratamentului conform fisei de indicatie.