Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de urologie si nefrologie

chirurgicală
Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor universitar, A.Tănase
Conducătorul grupei:asistent universitar Pavel Banov

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A efectuat Robu Marina

Studenta grupei 1328

Chişinău 2017
 I. Date generale

Date de paşaport:
Numele şi prenumele :Cazac Vasilie F.
Vîrsta: 70 ani
Născut: 16. 01.1940
Sex: M.
Naţionalitatea: moldovean
Locul de trai: Chisinau, s.Ciocana,st.A. Russo 17/4 ap15
Starea socială: căsătorit
Profesia: ,,Mecanizator’’ la moment -pensioner
Data adresării la medic: 04.10.10.
Data internării:05.10.2010 ; 9:35
Data operatiei: 05.10.10. ora:12:45-13:05
Diagnostic:
 De îndreptare : Adenom de prostata
 La internare: Adenom de prostata,
retentie acuta de urina
 Clinic : Adenom de prostata
Retentie acuta de urina
Insuficienta renala cronica
 Operaţia :,,Epicistostoma trocara,,

II. Date subiective

Acuze :Bolnavul se plinge de incapacitatea de a se urina de aproximativ 3 zile,
asociate cu dureri suprapubiene ,care iradiaza in perineu. 

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacientul se considera bolnav de aproximativ13 ani cind au aparut
primele semne clinice:senzatia de greutate perineala,aparute dupa o perioada
mai lunga de pozitie sezinda ,scurgeri uretrale provocate de
defecatie,polachiurie nocturna si disurie.Dupa un examen medical urologic,
pacientul a urmat un tratament medicamentas,dupa care nu a mai fost consultat
de medic.Aproximativ peste 3 ani pacientul s-a adresat la Spitalul raional din
Ocnita din cauza agravarii situatiei:polachiurie diurna ,accentuarea
disuriei,scaderii presiunii jetului urinar,mictiune intrerupta.Aici i s-a pus
diagnosticul de ,,adenoma de prostate,,Pacientul a urmat tratament
medicamentos,eliminarea retentiei de urina prin cateterizare transuretrala cu
ameliorare periodica.Cu 2 luni in urma a fost instalata epicistostoma
trocara.Acum 3 zile epicistostoma a cazut.Pacientul a fost internat de urgenta
la Spitalul Municipal ,,St. Treime,,
 Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ): A crescut şi s-a dezvoltat confo
normelor. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Capacitatea de
învăţătură - satisfacatoare. Condiţiile de muncăau fost satisfacatoare .
Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată.
Deprinderi dăunătoare: neaga

Anamneza alergologică.
Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen -
neaga

Antecedente morbide, anamneza fiziologica şi ereditar.

Anamneza ereditară: neaga.
Anamneza fiziologica: la 18 ani a inceput viata sexuala.
Antecedente:
Hepatită, tuberculoză, boli infectiose sau venerice – neaga.
Antecedente toxice: a fumat de la 18 ani timp de 20 ani.Alcool –de la 18 ani
timp de 45 ani .

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea generală a bolnavei este de gravitate medie.Tipul constituţional este
normostenic ( unghiul epigastral este de 90° ). Poziţia bolnavei este liberă.
Conştiinţa este păstrată, clară, expresia feţei – obişnuită.
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Tegumentele: pielea e roz pala ,elastica fara eruptii.
Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului - fragil
Unghiile: fragile
Ţesutul adipos subcutanat: Grosimea cutei adiposo-cutanate în regiunea iliacă
– 3cm
Sistemul limfatic:ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se
palpeaza. Cei din regiunea iliaca dreapta se palpeaza Sunt elastici, mobili, nu
sunt durerosi.
Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza
Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii
normale.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Fosele supra- şi infraclaviculare
sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor
intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, liberă,de tip toracic,
frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace participă în
actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme
pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar
pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele Dreapta Stînga
pulmonare apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus Procesus spinosus
C7 C7
2. Aria cîmpului 5 cm 5 cm
Krőnig

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea
superioară a coastei 6
c) axilară Marginea Marginea
anterioară superioară a coastei 7 inferioară a costei 7
d) axilară medie Marginea Marginea
superioară a coastei 8 inferioară a costei 8
e) axilară Marginea Marginea
posterioară superioară a coastei 9 inferioară a costei 9
f) scapulară Marginea Marginea
superioară a coastei 10 inferioară a costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 18/min. Pe regiunile superioare ale

ambilor plămîni auscultativ –murmur vezicular diminuat.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului
pe artera radială sunt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare,radiala ,
cubitala,axilara,temporala superficiala,faciala.
 Inspecţia regiunii precordiale: Vizual socul apexian nu se determina,
pulsaţie epigastrală nu este prezentă.

Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul

intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa
şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita

dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de
linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 80/min.
Contracţiile sînt ritmice, regulate, diminuate. Sufluri absente.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau

turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină
segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de
tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 120/80mm. Hg.

Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Dinti in gura
nuare. Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase
( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
oformat.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determină. Cicatrice după herniotomie inghinală pe dreapta.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
 Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală
aproximativ 6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul
3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 2 cm .
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

. Sistemul uro-genital
Plingerile :incapacitatea pacientului de a se urina independent,dureri in
regiunea plagii postoperatorii.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Cateterul
Foley este permeabil.Tegumentul in regiunea cimpului postoperator este
hiperemiat,edematiat.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
La efectuarae tuseului rectal s-a determinat :prostata-marita in volum,bine
delimitata,nedureroasa,de consistenta elastica,santul median sters.

Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral
 Sistemul nervos ,endocrin si organele senzoriale :
Constiinta este clara,bolnavul raspunde adecvat la intrebari.Nu se atesta semne
neurologice si endocrine patologice.

Diagnostic prezumtiv:
În baza datelor din anamneza, si a acuzelor bolnavei : senzatia de greutate
perineala,aparute dupa o perioada mai lunga de pozitie sezinda ,scurgeri
uretrale provocate de defecatie,polachiurie nocturna si disurie,polachiurie
diurna, scaderea presiunii jetului urinar,mictiune intrerupta si retentive acuta
de urina;putem presupune ca bolnavul sufera de ,,Adenom de prostata,,
Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la efectuarae tuseului
rectal s-a determinat :prostata-marita in volum,bine delimitata,nedureroasa,de
consistenta elastica,santul median sters.

PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI

ŞI REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR:

Analiza generala a singelui: Rezultatul Norma

Hemoglobina 119 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele 3,9 x1012 /l 4-5x1012 /l
Indicele de culoare 0,92 0,85-1,05
Leucocite
Ne-segmentate 4% 1-6%
Segmentate 79% 47-72%
Eozinofile 2% 1-5%
Bazofile 0% 0-1%
Limfocite 10% 19-37%
Monocite 7% 3-11%
VSH 4mm/h 2-10mm/h
Analiza urinei
Rezultatul Norma
Cantitatea 70 0,5-2l
Culoarea Galben-inchis Galbena
Aspectul Tulbure Transparenta
Densitatea 1012 1,005-1,030`
Reactia Acida Acida
Proteine 0,28 Neg
Glucide Neg Neg
Epiteliu Plat –nu mult 0-3

bacterii + -

Analiza biochimica a singelui

Rezultat Norma
Ureea 5,8mmol/l 2,5-8,3mmol/l

Creatinina 0,10mmol/l 44,0-100mmol/l

Urografia intravenoasa
Rinichii sunt deplasati in regiunea lombara,de dimensiuni
normale,sistemul calice-bazinet este intact.

Renografia cu izotopi
Se determina o mixorare a amplitudinii secretiei si excretiei din
rinichiul drept, pe stinga fara schimbari.

Cromocistoscopia
Substanta colorata se elimina la timp din orificiul ureeral sting,Pe
dreata se depisteaza o intirziere a getului urinar colorat in albastru
cu 2-3 min.

Cistografia
Se determina un defect de umplere in segmentul inferior.
Examenul digital al prostatei
Prostata marita in volum,cu limite certe.Santul interlobular nu se
depisteza,consistenta elastica,mucoasa intestinala deasupra prostatei
este mobila.

Ultrasonografia transrectala
Dimensiunile prostatei: 5cm x 3cm x 4cm
Volumul: 36cm3
Nodul: 2,2cm x 1,5cm et 2,4 cm x 2,0 cm

PSA (determinarea antigenuui prostatic specific)

PSA=8ng/ml

IPSS=22 (SCORUL INTERNATIONAL AL SIMPTOMELOR PROSTATICE)

QOL=6 (INDEX DE EEVALUARE A CALITATII VIETII)

Diagnosticul clinic:
În baza acuzelor bolnavului:incapacitatea pacientului de a se urina
independent,a anamezei:scurgeri uretrale provocate de defecatie,polachiurie
nocturna si disurie,polachiurie diurna, scaderea presiunii jetului
urinar,mictiune intrerupta si retentie acuta de urina ,a examenului obiectiv si
cel paraclinic:lautrasonografia transrectala -Dimensiunile prostatei: 5cm x
3cm x 4cm
Volumul: 36cm3
Nodul: 2,2cm IPSS=22 x 1,5cm et 2,4 cm x 2,0 cm ;
PSA=8ng/ml
QOL=6 ;
se deduce diagnosticul clinic de ,,adenom de prostata gr.III,,
Retentive acuta de urina
Insuficienta renala cronica-(semnul uremiei,deci obstructie infravezicala de
lunga durata)

Diagnosticul diferential:
Se face cu:
-cancer de prostata(PSA foarte marit,se face deasemenea USG prostatei si biopsia
sub controlul USG-ului)
-maladiile colului vezical
-disfunctiile vezicale neurologice(se constata contractii slabe ale detrusorului cu
debitmetrie scazut si cu reziduu vezical marecantitativ)
-prostatitele acute si cronice(prostatitele sunt evidente prin tabloul clinic
infectios,asociat cu simptomatologie obstructiva, examenul bacteriologic pozitiv,si
sensibilitate la tuseul rectal)
-sricturile uretrale(lipsa simptomelor iritative caracteristice pentru adeno de
prostata)

Tratament medicamentos:

Plenalgina-2,0
Dimedrol-1,0
Sol lincomicina1,0x2
Tab.furodonin2x3ori
Diazepam2,0 i/m
Tab. Brustam- 1 seara
Sol. NaCl 0,9% 400 ml i/ v
Cefazoline 1,0 x 3 ori/zi i/m

Evoluţia bolii:

06.10.10.
Pacientul Cazac Vasilie se afla in stare de gravitate medie.Mucoasele si
tegumentele vizibile roz pale,constiinta clara.In regiunea lombara eritem si
tumefiere nu se determina. Tegumenul in regiunea cimpului postoperator este
hiperemiat,edematiat putin,pansamentul contine secretii
serohemoragice,cateterul Foley este permeabil,macroscopic urina este de
culoare galben-inchisa cu striuri sanguinolente. La auscultatia pulmonilor -
murmurul vezicular,FR-18r/min, auscultatia cordului-zgomotele
ritmice,diminuate,TA-150/95,puls-72,temperatura corpului37*C. Abdomenul
este moale la palpare,putin dolor in regiunea epicistostomei.Semnul de iritare a
peritoneului-negativ.
07.10.10.
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Mucoasele vizibile si
tegumentele roz pale,curate ,fara eruptii,constiinta clara.Bolnavul acuză dureri
moderate în regiunea plăgii postoperatorii. Pansamentul contine secretii
serohemoragice,cateterul Foley este permeabil,macroscopic urina este de
culoare galben-inchisa.Respiraţie veziculară, zgomote cardiace ritmice, sonore.
Temperatura 37.5*C, FCC –80/min., TA-145/95 mm. Hg, FR 16/min.. Evoluţia
postoperatorie în dinamică pozitivă.

08.10.10.
Starea generala stabila,tegumentele sunt roz-pale,calde,afebrile.Abdomenul e
moale la palpare.Tegumentul in regiunea plagii e hiperemiat putin.
Pansamentul este uscat,cateterul Foley este permeabil,macroscopic urina este
de culoare galbena.Tensiunea arteriala -140/85,FCC-88/min,FR 16/min,t 37.3
C.

09.10.10.
Starea generala a pacientului de gravitate medie, cu dinamica
pozitiva.Tecumentul si mucoasele vizibile sunt roz-pale,curate.Pansamentul
gambei cuntine ulceratii,pansamentul plagii postoperatorii este
curat.FR=17,zgomotele cardiace ritmice sonore TA=130/80.Abdomenul moale
putin sensibil in regiunea epicistostomei.Cateterul Foley este
permeabil,macroscopic urina este de culoare galbena,curata,diureza 1600ml.

Epicriză:

Pacientul Cazac Vasilie F, nascut pe 16. 01.1940 internat în secţia urologie pe

data de 05.10.2010 ; 9:35,cu următoarele acuze: scurgeri uretrale provocate de
defecatie,polachiurie nocturna si disurie,polachiurie diurna, scaderea presiunii jetului
urinar,mictiune intrerupta si retentive acuta de urina. În baza datelor subiective şi a
examenului obiectiv se montează diagnosticul clinic de: adenom de prostata
gr.III ,cu retentive acuta de urina si insuficienta renala cronica. Pe data de
05.10.10. ora:12:45-13:05 a fost efectuata ,,Epicistostoma trocara,,sub anestezie
locala.Evoluţia perioadei postoperatorii fără particularităţi, cu dinamică pozitivă.
Pacientul primeste tratament medicamentos.Se recomandă: scoaterea,
consultaţia periodică la medicul urolog, limitarea activităţii fizice pe un termen
de 3 – 4 saptamini, dieta N5.
 Prognosticul:
-in privinta vietii-favorabil.
-in privinta insanatosirii-favorabil.
-in privinta restabilirii fortei de munca-favorabil.