Catedra de Urologie

Proiect de studiu :
AVANTAJELE CHIRURGIEI LAPAROSCOPICE ÎN
TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIALE RENALE FATĂ
DE CHIRURGIA CLASICĂ

A elaborat: Chirnicinîi Mihai 1

Chișinău , 2022
 Introducere
• Carcinomul urotelial de căi urinare superioare reprezintă o
neoplazie a aparatului urinar ce poate apărea la orice vârstă, relativ neobişnuită,
destul de rar întâlnită, o tumoră extrem de agresivă, cu tendinţă de multifocalitate,
potenţial înalt de invazivitate şi o capacitate remarcabilă de a produce recurenţe,
atât locale cât şi la distanţă. .
• Tratamentul de elecţie al acestei entităţi oncologice îl reprezintă
chirurgia extirpativă, standardul fiind nefroureterectomia radicală cu excizia
perimeatică ipsilaterală ,având un traumatism chirurgical major datorită amplorii
gestului operator, cu dezavantaje.
• Nefrectomia parțială laparoscopică este o abordare emergentă
minim invazivă, care economisește nefronii, pentru carcinomul cu celule renale. Au fost
comparate rezultatele perioperatorii după intervenția chirurgicală laparoscopică și
deschisă de economisire a nefronului (NSS) pentru pacienții cu o tumoare renală unică
de 7 cm sau mai puțin la o singură instituție. . 2
 Parte generală
Istoric
• Endoscopia - greci (Hipocrate) şi romani (endoscopie rectală şi vaginală)
• Philippe Bozzini (1809) - sistem de oglinzi şi lentile pentru captarea luminii reflectate
• Antoine Jean Dosormeaux (1853) - vizualizarea organelor interne
• Maximilian Nitze (1877) - primul cistoscop
• Miculicz şi Leiter (1881) - primul gastroscop
• George Kelling (1901) - primul pneumoperitoneu realizat
• Rudokk (SUA,1937) - laparoscopia ca o metodă diagnostică eficientă în tratamentul
traumatismelor abdominale
• J. Veress (1938) - acul pentru puncţii toracice şi abdominale
• Palmer (Franţa), Frengenheim (Elveţia), Semm (Germania), Phillips (SUA), în anii 1940-1960 -
bazele laparoscopiei ginecologice
• Fizicianul londonez H. H. Hopkins (1960) - nou sistem optic, ulterior el realizează un sistem
video-imagistic, ataşarea unui aparat de fotografiat sau a camerei cinematografice
• Karl Storz(1960) - Prima cameră video-color utilizată în laparoscopie
3
 Parte generală
Istoric
• Walcott (1861) - prima nefrectomie programată documentată
• Robson şi colab. (1969) – tratamentul de referinţă al tumorilor renale îl reprezintă nefrectomia
perifascială lărgită
• Weinberg şi Smith (1988) - prima nefrectomie experimentală laparoscopică pe porc
• Clayman şi colab. (1990), Kavoussi şi Ferry (1991) - primele nefrectomii laparoscopice prin abord
transperitoneal
• Clayman și colab. (1991) prima nefroureterectomie transperitoneală
• Gaur (1993) - prima nefrectomie retroperitoneoscopica
• Inderbir S. Gill şi colab. (1995) - realizarea primei nefroureterectomii laparoscopice
retroperitoneale

4
 Parte generală
Etiopatogenie și factori de risc :
1. Fumatul.
2. Cafea.
3. Abuz de analgezice (fenacetina, cofeină, codeină, acetaminofen şi
aspirină sau alţi salicilaţi) .
4. Ciclofosfamida.
5. Factori ocupaţionali: arilaminele, metaboliţi de arilnitrogeni,
benzidină, grupul naftilaminelor (prototipul iritaţiei carcinogene),
naftolamina, triptofanul, ortofenolul, toluenul.
6. Infecții cronice, litiaza.
7. Zone endemice (nefropatia balcanică, nefropatia la ierburi
chinezești).
8. Factori ereditari (Lynch II). 5
 Parte generală
Localizare și distribuție
 Tu. de pelvis renal : 85% sesil-papilare
- 50- 60% din tumorile de pelvis renal sunt cu un grad
mare de invazivitate.
 - Tu. ureterale: distal (70%), 1/3 medie (25%) proximal
(5%)
- Forma bilaterală (sincronă sau metacronă) apare în 2%-
5%
- 55- 75% din tumorile ureterale sunt de grad şi stadiu
scăzut.
6
 Parte specială
Material și metodă,rezultate:
 Dimensiunea mediană a tumorii a fost de 2,8 cm în grupul laparoscopic și de 3,3 cm în
grupul deschis (p = 0,005).
 Au existat semnificativ mai multe tumori mai mari de 4 cm în grupul deschis (p <0,001).
Au fost mai mulți pacienți cu un rinichi solitar în grupul chirurgical deschis (p = 0,002). Mai
mulți pacienți din grupul deschis au suferit NSS pentru o tumoare malignă (p = 002).
 Comparând grupurile laparoscopice versus grupurile deschise, timpul chirurgical mediu a
fost de 3 vs 3,9 ore (p <0,001), pierderea de sânge a fost de 125 vs 250 ml (p <0,001) și
timpul mediu de ischemie caldă a fost de 27,8 vs 17,5 minute (p <0,001), respectiv .

7
 Parte specială
Material și metodă,rezultate:
În grupurile laparoscopice și deschise, necesarul mediu de analgezic a fost de 20,2 vs 252,5 mg
echivalenți de sulfat de morfină (p <0,001), spitalizarea a fost de 2 vs 5 zile (p <0,001) și
convalescența medie a fost de 4 vs 6 săptămâni (p <0,001). Creatinina serică mediană
preoperatorie (1,0 vs 1,0 mg/dl, p = 0,52) și creatinina serică postoperatorie (1,1 vs 1,2 mg/dl, p =
0,65) au fost similare în cele 2 grupuri.
Niciun rinichi nu a fost pierdut din cauza unei leziuni ischemice calde.
Trei pacienți din grupul laparoscopic au avut o marjă chirurgicală pozitivă, comparativ cu niciunul
din grupurile deschise (3% vs 0%, p = 0,1).
NSS laparoscopic a fost asociat cu o rată mai mare de complicații intraoperatorii majore (5% vs
0%, p = 0,02).
Nu au existat diferențe semnificative în complicațiile postoperatorii generale, deși complicațiile
renale/urologice au fost mai frecvente în grupul laparoscopic (11% vs 2%, p = 0,01).

8
 Concluzii
 Nefrectomia parțială chirurgicală deschisă rămâne standardul stabilit pentru
tratamentul cu economisire a nefronilor a tumorilor renale.
 Când se aplică tumorilor renale mici, abordul laparoscopic este asociat cu un
timp mai lung de ischemie renală caldă, mai multe complicații intraoperatorii
majore și mai multe complicații urologice postoperatorii.
 Datele sugerează, de asemenea, că sunt necesare eforturi mai deliberate
pentru a obține o marjă chirurgicală mai largă cu abordarea laparoscopică.
 Cu toate acestea, datele noastre sugerează că NSS laparoscopică apare ca o
abordare terapeutică eficientă, minim invazivă în ceea ce privește rezultatul
funcțional renal, cu avantajele suplimentare ale scăderii consumului de
narcotice postoperator, externarea mai devreme din spital și o convalescență
mai rapidă.
 Sunt necesare eforturi continue pentru a dezvolta tehnici laparoscopice de
hipotermie renală și pentru a facilita sutura intrarenală, minimizând în același
timp timpul de ischemie caldă. 9
 Cancerul urotelial
 În Statele Unite, în 2016, se estimează că vor exista 76.960 de noi diagnostice
de cancer de vezică urinară, cu aproximativ 16.390 de decese.
 Cancerele uroteliale includ carcinoamele vezicii urinare, ureterelor și pelvisului
renal, care apar într-un raport de 50:3:1.
 Cancerul uroteliului este un proces multifocal.
 Pacienții cu cancer al tractului urinar superior au o șansă de 30% până la 50%
de a dezvolta cancer de vezică urinară la un moment dat în viață.
 Pe de altă parte, pacienții cu cancer de vezică urinară au o șansă de 2% până
la 3% de a dezvolta cancer al tractului urinar superior.
 Incidența tumorilor pelvisului renal este în scădere.

10
 Epidemiologie
Gen
Cancerele uroteliale apar mai frecvent la bărbați decât la femei (3:1),
cu o incidență maximă în decada a șaptea de viață.
Rasă
Cancerele tractului urotelial sunt, de asemenea, mai frecvente la albi
decât la negri (2:1).

11
 Etiologie și factori de risc
Fumatul de țigări
Cauza majoră a cancerului urotelial este fumatul. Există o corelație puternică între durata și
cantitatea de fumat de țigară și cancerele la toate nivelurile tractului urotelial. Această asociere
este valabilă atât pentru carcinoamele cu celule tranziționale, cât și pentru carcinoamele cu
celule scuamoase.
Abuz de analgezice
Abuzul de analgezice compuse, în special cele care conțin fenacetină, a fost asociat cu un risc
crescut de cancer la nivelul tractului urotelial. Acest risc pare a fi cel mai mare pentru pelvisul
renal, iar cancerul la acest loc este de obicei precedat de necroza papilară renală. Riscul
asociat cu abuzul de analgezice se vede dupa consumul de cantitati excesive (5 kg).
Inflamație cronică a tractului urinar
Inflamația cronică a tractului urinar a fost, de asemenea, asociată cu cancerele uroteliale. Pietrele
din tractul urinar superior sunt asociate cu cancerele pelvisului renal. Infecțiile cronice ale
vezicii urinare pot predispune pacienții la cancer de vezică urinară, de obicei cancer cu celule
scuamoase.

12
 Etiologie și factori de risc
Inflamație cronică a tractului urinar
Inflamația cronică a tractului urinar a fost, de asemenea, asociată cu cancerele uroteliale. Pietrele
din tractul urinar superior sunt asociate cu cancerele pelvisului renal. Infecțiile cronice ale
vezicii urinare pot predispune pacienții la cancer de vezică urinară, de obicei cancer cu
celule scuamoase.
Expunerea profesională
Expunerea profesională la toxine a fost asociată cu un risc crescut de cancer urotelial. Lucrătorii
expuși la arilamine în industria chimică organică, cauciuc și vopsele și vopsele au un risc
crescut de cancer urotelial similar cu cel raportat inițial pentru lucrătorii coloranților cu anilină.
Nefropatia balcanică
Un risc crescut de cancer al pelvisului renal și al ureterelor apare la pacienții cu nefropatie
balcanică. Această tulburare este o nefropatie familială de cauză necunoscută care are ca
rezultat inflamarea progresivă a parenchimului renal, ducând la insuficiență renală și cancere
multifocale, superficiale, de grad scăzut ale pelvisului renal și ale ureterelor.Factori
geneticiExistă rapoarte de familii (de exemplu, cele cu sindrom Lynch) cu un risc mai mare
de carcinom urotelial al uroteliului, dar baza genetică pentru această grupare familială
13
rămâne nedefinită.
 Semne și Simptome
Hematurie
Sângele în urină este cel mai frecvent simptom la pacienții care prezintă
cancer de tract urotelial. Cel mai adesea este nedureroasă, cu excepția
cazului în care există o obstrucție din cauza unui cheag sau a unei tumori
și/sau au apărut deja niveluri mai profunde de invazie a tumorii.
Simptome de evacuare urinară
Simptomele de urinare de urgență, frecvență și/sau disurie sunt, de asemenea,
observate la pacienții cu cancer ale vezicii urinare sau ale ureterelor, dar sunt
mai puțin frecvente la pacienții cu cancer de pelvis renal.Iritația vezicii urinare
fără hematurie.Se poate observă iritatii vezicale fara hematurie, mai ales la
pacientii cu carcinom in situ al vezicii urinare.
Simptomele bolii avansate
Simptomele constituționale includ transpirații nocturne, febră, scădere în
greutate și anorexie. Durerea poate fi, de asemenea, un simptom al bolii
mai avansate, la fel ca edemul extremităților inferioare secundar
obstrucției limfatice sau venoase.
14
 Diagnostic
Prelucrare inițială
 Evaluarea inițială a unui pacient la care se suspectează cancer
urotelial constă în urografie excretorie (tomografie computerizată [CT],
imagistică prin rezonanță magnetică [IRM] sau pielogramă
intravenoasă) urmată de cistoscopie.
 Pielografia retrogradă poate defini mai bine localizarea exactă
a leziunilor tractului superior.
 Evaluarea definitivă a tumorilor tractului superior prin examen
ureteroscopic și biopsie poate fi realizată folosind instrumente rigide
sau flexibile.În momentul cistoscopiei, urina este obținută din ambele
uretere pentru citologie, iar biopsia cu perie se obține din leziuni
suspecte ale ureterului.
 Biopsiile cu perie măresc semnificativ randamentul diagnosticului în comparație cu doar
citologia de urină. De asemenea, in momentul cistoscopiei se efectueaza un examen bimanual
pentru a determina daca este prezenta o masa palpabila si daca vezica urinara este mobilă 15
sau fixă.
 Diagnostic
Evaluarea unei tumori primare a vezicii urinare
Pe lângă biopsia leziunilor suspecte, evaluarea unei tumori primare a
vezicii urinare include biopsia mucoasei selectate pentru a detecta un
posibil carcinom concomitent în situ. Biopsiile leziunii primare trebuie
să includă musculara proprie pentru a determina dacă există o invazie
a peretelui muscular de către carcinomul de deasupra.O biopsie repetată
trebuie efectuată dacă nu a fost identificat niciun mușchi în specimenul original,
deoarece în cazul biopsiilor mai profunde are loc o creștere semnificativă a stadiului.
Scanarea osului
Pentru pacienții cu dureri osoase sau cu un nivel crescut al fosfatazei alcaline,
se efectuează o scanare osoasă radioizotopică.
Film pentru radiografie toracică
O peliculă cu raze X toracice completează evaluarea stadială. Orice descoperire suspectă dintr-un
film cu raze X toracice trebuie urmată de o scanare CT a toracelui. 16
 Patologie
Carcinoame cu celule tranziționale (carcinoame
uroteliale)
Acestea constituie 90% până la 95% din cancerele tractului urotelial. În
aproximativ 30% dintre tumorile vezicii urinare uroteliale nou diagnosticate,
există mai multe locuri de implicare a vezicii urinare, cel mai frecvent cu
carcinom in situ. Deși carcinomul in situ poate apărea fără cancer macroscopic,
cel mai frecvent însoțește stadiile mai avansate ale bolii.Când carcinomul in situ
este asociat cu tumori superficiale, ratele de recidivă și progresia bolii
(dezvoltarea invaziei musculare) sunt mai mari (50% până la 80%) decât atunci
când nu este prezentă o astfel de asociere (10%).

Carcinomul în situ care implică difuz vezica urinară fără o tumoare

superficială asociată este, de asemenea, considerat o boală agresivă.
Majoritatea pacienților cu acest tip de cancer vor continua să dezvolte cancere
de vezică urinară cu invazie musculară.
17
 Patologie
Cancerele cu celule scuamoase
Aceste tumori maligne reprezintă 3% până la 7% din
carcinoamele uroteliale și sunt mai frecvente în pelvisul renal
și uretere.

Adenocarcinoame
Aceste tumori reprezintă un procent mic (< 3%) de malignități
ale vezicii urinare și sunt localizate predominant în regiunea
trigonului. Adenocarcinoamele vezicii urinare care apar din
dom sunt considerate a fi de origine urahal.

18
 Stadializare și prognostic
Sistem de punere în scenă
Cancerele tractului urotelial sunt stadializate conform
sistemului de clasificare TNM al Comitetului mixt
american pentru cancer, ediția a 7-a. Cancerul
vezicii urinare superficiale include tumorile papilare
care implică doar mucoasa (Ta) sau submucoasa
(T1) și carcinomul plat in situ (Tis). Istoria naturală a
cancerului de vezică superficială este imprevizibilă,
iar recidivele sunt frecvente. Majoritatea tumorilor
reapar în decurs de 6 până la 12 luni și sunt de
același stadiu și grad, dar 10% până la 15% dintre
pacienții cu cancer superficial vor dezvolta boală
invazivă sau metastatică.

19
 Factori de prognostic
Pentru carcinoamele limitate la vezica urinară, uretere sau pelvis renal, cei mai
importanti factori de prognostic sunt stadiul T si modelul de diferentiere. Leziunile Ta–T1 mai
puțin diferențiate sunt, de asemenea, asociate cu rate mai mari de recidivă și progresie a bolii.
Pacienții cu leziuni Ta bine diferențiate fără carcinom in situ au o rată de supraviețuire de 95%, în
timp ce cei cu leziuni T1 de grad înalt au o rată de supraviețuire la 10 ani de 50%.
Prezența invaziei limfovasculare sau a caracteristicilor micropapilare în
specimenul chirurgical pare să fie asociată în mod independent cu supraviețuirea globală,
supraviețuirea specifică cauzei și recurența locală și la distanță la pacienții cu cancer de vezică
urinară cu ganglioni negativi în momentul cistectomiei.
Prezența invaziei limfovasculare și a caracteristicilor micropapilare ar trebui
incluse în evaluarea patologică a cancerului de vezică urinară.
Carcinomul invaziv muscular are o rată de supraviețuire de 5 ani, specifică bolii, de 40%
până la 65%. Când sunt implicați ganglionii limfatici regionali, rata de supraviețuire la 5 ani este
de 0% până la 30%. Pentru pacienții cu cancer de vezică urinară nerezecabilă sau metastatic, s-
a dovedit că starea de performanță Karnofsky mai mică de 80% și boala viscerală (plămân, ficat
sau os) prezic de asemenea supraviețuirea.
20
 Tratament
Abordări chirurgicale ale cancerului de vezică superficială
Rezecție transuretrală. Majoritatea pacienților cu cancer de vezică superficială pot fi tratați adecvat cu
rezecție transuretrală (TUR). La pacienții cu tumori neinvazive, de grad înalt, o rezecție transuretrală repetată
a unei tumori a vezicii urinare (TURBT) și examinarea postrezectie sub anestezie sunt esențiale pentru a
exclude cancerul vezicii urinare invaziv muscular (prezent la 30% până la 50%) și, în mod similar, are s-a
demonstrat că îmbunătățește răspunsul/rezultatele tratamentului la terapia cu BCG de inducție intravezicală.
Astfel de proceduri endoscopice păstrează funcția vezicii urinare, implică o morbiditate minimă și pot fi
efectuate în mod repetat. Sunt de așteptat rate de supraviețuire de peste 70% la 5 ani. Deși TUR
îndepărtează tumorile existente, nu împiedică dezvoltarea de noi leziuni. Pacienții trebuie monitorizați
îndeaproape ulterior. De obicei, evaluarea cistoscopică se repetă la fiecare 3 până la 4 luni.
Laser
Laserul cu neodim:itriu-aluminiu-granat (Nd:YAG) a realizat un control local bun al tumorii atunci când este
utilizat în tratamentul tumorilor superficiale ale vezicii urinare. Cu toate acestea, nu a fost adoptat pentru
utilizare generală din cauza limitărilor sale în obținerea de material pentru stadializarea și gradarea tumorilor.

21
Cistectomie parțială
Tratament
Cistectomia parțială este o opțiune de tratament utilizată rar pentru pacienții ale căror tumori nu sunt
accesibile sau susceptibile de TUR, dar sunt izolate în locație și departe de trigon.Cistectomie
radicală. Cistectomia radicală nu este utilizată în general pentru tratamentul tumorilor superficiale ale
vezicii urinare. O serie retrospectivă din 2007 de pacienți fără tumoră viabilă la momentul
cistectomiei radicale (pT0) ar sugera că până la 9% dintre acești pacienți pot dezvolta o recidivă
după intervenția chirurgicală. La analiza multivariată, prezența invaziei limfovasculare și a
carcinomului concomitent in situ pe specimenul de rezecție a tumorii vezicii urinare transuretrale a
prezis o supraviețuire globală mai slabă și, respectiv, fără recidivă. Indicațiile pentru
cistectomia radicală includ:
 Tumori neobișnuit de mari care nu sunt susceptibile de a completa RTU, chiar și în ocazii repetate
 Unele tumori de grad înalt
 Tumori multiple sau recidive frecvente care fac TUR nepractică
 Carcinom difuz simptomatic in situ (Tis) care se dovedește că nu răspunde la terapia intravezicală
 Afectarea stromalei prostatice
 Boală de grad înalt refractară la BCG non-muscular-invazivă
 Terapie intravezicală. 22
 Tratament
În Statele Unite, patru agenți intravezicali sunt utilizați în mod obișnuit: tiotepa, un agent de alchilare; BCG, un
modulator/stimulator imun; și mitomicina și doxorubicină, ambii agenți chimioterapici antibiotici. Doza de
BCG variază în funcție de tulpină (50 mg [Tice] sau 60 mg [Connaught]). Dozele de mitomicină variază de la
20 la 40 mg. Deși toți cei patru agenți reduc rata de recurență a tumorii, BCG este cel mai eficient, în special
pentru boala de grad înalt. Pentru tratamentul leziunilor papilare Ta și T1, BCG și mitomicina au cea mai
mare eficacitate (rata de răspuns complet: aproximativ 50%). Pentru tratamentul Tis, BCG este extrem de
eficient. Recent, într-un studiu prospectiv de fază III, s-a demonstrat că un curs complet de inducție cu BCG
și 3 ani de terapie de întreținere oferă un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea fără recidivă pentru
pacienții cu cancer de vezică urinară non-invaziv muscular cu risc ridicat.

23
Abordări chirurgicale ale cancerului
vezicii urinare invazive
Tratamentul standardizat pentru cancerul vezicii urinare invazive (stadiul II sau
mai mare) este cistectomia radicală și disecția ganglionilor pelvini extins.
Cistectomie radicală. Candidații pentru cistectomie radicală includ:
• Pacienți cu tumoră muscular-invazivă
• Pacienți cu tumori de grad înalt, invazive, lamina propria cu dovezi de invazie limfovasculară, cu sau
fără Tis
• Pacienți cu Tis difuz sau cancer superficial recurent care nu răspund la terapia intravezicală
La bărbați, cistectomia radicală implică disecția extinsă a ganglionilor limfatici pelvini și îndepărtarea
vezicii urinare, a veziculelor seminale și a prostatei.
La femei, cistectomia radicală implică disecția ganglionilor pelvini și exenterația anterioară, inclusiv
ambele ovare, trompele uterine, uterul, colul uterin, peretele vaginal anterior, vezica urinară și
uretra.
24
Abordări chirurgicale ale cancerului
vezicii urinare invazive
Cistectomie parțială.
Cistectomia parțială este o opțiune de tratament utilizată rar, care ar trebui luată în considerare
numai atunci când există o leziune solitară în cupola vezicii urinare și când rezultatele biopsiei
aleatorii din zone îndepărtate ale vezicii urinare și uretra prostatică sunt negative.
Uretrectomie.
Uretrectomia este inclusă în mod obișnuit în exenterația anterioară efectuată la femei. Uretrectomia
la pacienții de sex masculin se efectuează dacă tumora implică grosier uretra prostatică sau dacă
rezultatele prealabile ale biopsiei RTU ale stromei prostatice sunt pozitive. Uretrectomia întârziată
pentru citologie uretral pozitivă sau biopsie este necesară la aproximativ 10% dintre pacienții de
sex masculin.Reconstrucție urinară. Reconstrucția urinară poate implica oricare dintre
următoarele: conducte intestinale (de exemplu, ileală, jejunală sau colonică), derivație cutanată
continentală (de exemplu, punga Indiana, Florida sau Kock) sau reconstrucție ortotopică (atât la
bărbați, cât și la femei).
25
Abordări chirurgicale ale tumorilor
pelvine ureterale și renale
Managementul chirurgical optim al malignităților uroteliale ale ureterului și pelvisului renal
constă în nefroureterectomie cu excizia unei manșete vezicii urinare. Unele tumori pot
răspunde bine la rezecția locală endoscopică sau segmentară. Specificul tumorii care ajută la
determinarea pacienților care sunt cel mai potrivit pentru rezecția chirurgicală radicală față de
o abordare de rezecție endoscopică/segmentară se referă la locația anatomică,
multifocalitatea, gradul și extinderea tumorii în tractul superior.
Tumori pelvine ureterale superioare și renale. Aceste tumori (din cauza
comportamentului tumoral similar și a aspectelor anatomice) pot fi considerate ca un grup, în
timp ce tumorile ureterale inferioare pot fi considerate ca un grup separat.Tumorile pelvine
ureterale superioare și renale sunt cel mai bine tratate cu nefroureterectomie și excizia
manșetei vezicii urinare.

26
Abordări chirurgicale ale tumorilor
pelvine ureterale și renale
Tumorile solitare, de grad scăzut, ale tractului superior pot fi luate în considerare
pentru excizia segmentară sau intervenția chirurgicală ureteroscopică, dacă este posibilă o
supraveghere atentă. Cu toate acestea, trebuie avută grijă, deoarece multicentricitatea este mai
probabilă, iar riscul de recidivă este mai mare decât în ​cazul leziunilor ureterale inferioare.
Leziuni ureterale inferioare. Aceste tumori pot fi gestionate prin nefroureterectomie și
excizia manșetei vezicii urinare, rezecție segmentară și reimplantare neovezială sau prin
rezecție endoscopică. O rată de recurență de 15% este observată după rezecția segmentară
sau excizia endoscopică. Urmărirea atentă este obligatorie. Progresia bolii, dezvoltarea unei
stricturi ureterale care exclude supravegherea periodică și aderența slabă a pacientului sunt
indicații pentru a abandona tratamentul conservator și a efectua nefroureterectomie.

27
 Parte specială
Material și metodă
Managementul endoscopic al meatului ureteral

Cistectomie perimeatică cu excizia unui coleret vezical de nu mai

puțin de 2 cm
28
 Parte specială
Material și metodă
Etapa chirurgicală retroperitoneoscopică
Poziție de lombotomie,1 trocar (12 mm) sub vârful coastei XII (abordul ințial), 2 trocar (10
mm) – linia axilară, medie la 2-3 cm de creasta iliacă, 3 trocar (5 mm) – unghiul costo-
muscular, 4/5 trocar (5/10 mm) – linia axilară anterioară

29
Material și metodă
Parte specială
Etapa chirurgicală retroperitoneoscopică
Optica de 30° a fost mutată de la nivelul vârfului coastei XII pe linia axilară medie la
nivelul crestei iliace; cel de-al doilea trocar lucrativ a fost plasat la nivelul unghiului
costo-muscular de pe linia axilară posterioară (vizualizarea optimă a leziunilor,
abordarea directă a pedicolului vascular renal, cu control și siguranță mare, mobilitate
crescută a instrumentarului folosit).

30
 Parte specială
Material și metodă
Extragerea piesei operatorii

Incizie ilio-inghinală oblică(7-10 cm)

Piesa de nefroureterectomie scoasă în

sac (Endobag/Endocatch) de extragere
31
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate

Distribuția loturilor de studiu în funcție de tipul intervenției:

Masculin; 59 pacienti; 39%

Fem; 93 pacienti;
61%

32
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Media dimensiunii tumorii (cm.):
Media(cm)

6.60

6.40

6.20
6.20

6.00

5.87
5.80
Dim.tumor .
5.60

5.40

5.20

5.00

Laparoscopic Deschis
Tip operaţie 33
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Media greutății piesei (gr.):
650

640

630 625
620

601
610

600 gr.piesă

590

580

570

560

550

Laparoscopi
c Tip operaţie Deschis 34
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Media duratei operației (min.):
140

120

110
100

91
80

Durata.op

60

40

20

Laparoscopic Deschis
Tip operaţie

35
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Media cantității sânge pierdut (ml.):

Media(ml)
250

214
200

150

sângerare
100
101

50

Laparoscopic Deschis
Tip operaţie 36
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Media reluării tranzitului (ore):

Media(ore)
60

52
50

40 39

30

rel.tranzit
20

10

Laparoscopic Deschis
Tip operaţie 37
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Reluarea alimentației (ore):

Media(ore)
70

60
57

50

43
40

rel.alim
30

20

10

Laparoscopic Tip operaţie Deschis

38
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Media duratei de spitalizare (zile):

8
7

dur.spit
4

Laparoscopic Tip operaţie Deschis 39

 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Cantitatea analgezicelor administrate (mg.):

Media(mg)
c
80

70
70

60

50

40
40
analgezie
30

20

10

Laparoscopic
Tip operatie Deschis 40
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Supraviețuire generală:
Supravieţuire și decese
Pacienţi
Tehnica vii decedaţi Total  
chirurgicală
Chirurgie deschisă 63 18 81
Row % 77.8 22.2 100.0  
48.5
Col % 81.8 53.3
Chirurgie
4 71
laparoscopică 67
94.4 5.6 100.0  
Row % 51.5
18.2 46.7
Col %
TOTAL 130 22 152
Row % 85.5 14.5 100.0  
Col % 100.0 100.0 100.0 41
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Supraviețuire în stadiul tumoral pT1:
Decese

Pacienţi
fără
Tehnica TOTAL
decese
chirurgicală În stadiul tumoral pT1
Chirurgie deschisă 5 5 toți pacienții operați
Row % 100.0 100.0
Col % 12.8 12.8 au supraviețuit pe
Chirurgie laparoscopică 34 34 întreaga perioadă a
Row % 100.0 100.0 studiului.
Col % 87.2 87.2
TOTAL 39 39
Row % 100.0 100.0
Col % 100.0 100.0
42
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Supraviețuire în stadiul tumoral pT2:
Decese
Pacienţi
vii decedaţi TOTAL
Tehnica În stadiul tumoral
Chirurgicală
pT2 pacienții din
Chirurgie deschisă 28 3 31
Row % 90.3 9.7 100.0 ambele loturi au
Col % 45.9 50.0 46.3 avut aceași rată de
Chirurgie
33 3 36 supraviețuire
laparoscopică
91.7 8.3 100.0
Row %
54.1 50.0 53.7
Col %
TOTAL 61 6 67
Row % 91.0 9.0 100.0 43
Col % 100.0 100.0 10
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Supraviețuire în stadiul tumoral pT3:
Decese
Pacienţi
vii decedaţi TOTAL
Tehnica
Chirurgicală
Chirurgie deschisă 30 15 45
Row % 66.7 33.3 100.0
Col % 100.0 93.8 97.8
Chirurgie
0 1 1
laparoscopică
0.0 100.0 100.0
Row %
0.0 6.3 2.2
Col %
TOTAL 30 16 46
Row % 65.2 34.8 100.0 44
Col % 100.0 100.0 100.0
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Recidive vezicale în stadiul tumoral pN0:

Laparoscopie 8.6%
Deschis 10.4%

45
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Supraviețuire în stadiul tumoral pN1:

Frecvența deceselor în
ambele loturi de pacienți
în stadiul tumoral pN1
este de 100%, survenit
practic la a 700 zi
postoperator.

46
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Supraviețuire în stadiul tumoral pM0:
Laparoscopie 4.5%
Deschis 21.3%

Chiar dacă ambele loturi de

pacienți nu au avut
determinări tumorale la
distanță, selectarea
candidaților pentru
laparoscopie a impus o
stadializare T2 max. și un N0,
net în defavoarea chirurgiei
clasice, care a cuprins și
stadializări mai avansate al T-
ului și N-ului.
47
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Recidive vezicale în stadiul tumoral pM0:

Laparoscopie 8.6%
Deschis 12.5%

48
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Recidive locale (retroperitoneale) în stadiul tumoral pM0:

Laparoscopie 0%
Deschis 3.8%

49
 Parte specială
Analiza statistică și rezultate
Recidive la distanţă în stadiul tumoral pM0
Pacienţi

Tehnica fără recidive TOTAL

Chirurgicală

Chirurgie deschisă 70 70
Row % 100.0 100.0
Col % 52.2 52.2
Chirurgie laparoscopică 64 64
Row % 100.0 100.0
Col % 47.8 47.8
TOTAL 134 134
Row % 100.0 100.0
Col % 100.0 100.0 50
 Parte specială
Discuții

Nefroureterectomia laparoscopică efectuată de

diferite echipe chirurgicale prin diferite tehnici
laparoscopice pe plan internațional a fost raportată
prin rezultatele sale la nefroureterectomia
retroperitoneală efectuată în acest studiu.

51
 Parte specială
Discuții
Gill și colab. raportează în studiul său comparativ retroperitoneoscopic vs chirurgie deschisă
(42 pacienți):
• Timp operator efectiv 4.7 ore vs 3.7 ore;
• Pierdere sânge 242 ml vs 696 ml;
• Anestezice 26 mg vs 228 mg sulfat morfină;
• Spitalizare 2.3 zile vs 6,6 zile;
• Recurențe vezicale 23% vs 37%;
• Mortalitate 6% vs 30%.

Chang și colab.: durata medie a intervenției laparoscopice 4.6 ore.

Salomon și colab.: 3.7 ore duarta medie a operației.
Kelley și Tolley: 2.5 ore durata operației cu 5.5 zile media de spitalizare.
52
 Parte specială
Discuții
Shalvav și colab. raportează studiu comparativ chirurgie
laparoscopică vs chirurgie deschisă.

• Diminuarea necesității anestezicelor cu 74%.

• Scurtarea perioadei de convalescență cu 63%.
• Diminuarea incidenței recurențelor vezicale de la
54% la 23% la laparoscopie.
53
 Parte specială
Discuții
Cadedu și colab. confirmă prin studiile sale avantajele retroperitoneoscopiei față de
laparoscopia transperitoneală la pacienții cu antecedente chirurgicale anterioare
laparoscopiei ( leziuni intestinale, aderențe existente).

Seifman și colab.
Spitalizare: 3.8 zile transperitoneal/ 2.6 zile retroperitoneal;
Complicații perioperatorii: 16% transperitoneal/ 4% retroperitoneal;
Complicații postoperatorii: 12% transperitoneal vs. 0% retroperitoneal.

Asociația Elvețiană de Chirurgie Laparoscopică:

Prelungirea timpului operator și creșterea incidenței leziunilor vasculare
parietale în transperitoneoscopie cu 7.
Meraney și colab. (studiu 404 pacienți) – numai 2 leziuni intestinale în
retroperitoneoscopie. 54
 Parte specială
Discuții
Riedel și colab.- durere subscapulară la 40-55% pacienți operați transperitoneal (mecanismul -
persistența pneumoperitoneumului și punerea în tensiune a ligamentului falciform hepatic)

Draper și colab.- durata medie a pneumoperitoneumului postoperator în laparoscopie

transperitoneale de 2.6 zile

Stanley și colab. – durata până la prima mobilizare și reluarea alimentației mai scurtă în
retroperitoneoscopie decât în chirurgia deschisă și laparoscopia transperitoneală

Rasweiller, McDougall și Claymanîn studiile sale comparative confirmă cantitatea minimă de

analgezice, spitalizare și convalescență redusă, scurtarea periaodei până la prima
alimentație precum și reluarea mai rapidă a tranzitului intestinal în cazul laparoscopiei
retroperitoneale.

55
 Parte specială
Concluzii
1. Abordul laparosopic retroperitoneal oferă pacienţilor un traumatism parieto-muscular minor,
combinat cu beneficii estetice importante în raport cu chirurgia convenţională.
2. Retroperitoneoscopia, la nivelul dezvoltării tehnologice actuale, aduce cu sine avantaje economice
superioare în ce priveşte consumul global pe pacient operat, coroborat cu integrarea rapidă socio-
profesionala a acestuia.
3. Perioada scurta de convalescenţă şi recuperarea postoperatorie a pacienţilor operaţi, favorizează de
departe abordul laparoscopic retroperitoneal.
4. Retroperitoneoscopia contribuie la scăderea spectaculoasă a indicilor de spitalizare cu reducerea
perioadei de internare a pacienţilor.
5. Diminuarea importantă a cantităţii de sânge pierdut în cadrul chirurgiei retroperitoneale oferă un nou
vot în favoarea laparoscopiei.
6. Asocierea într-o maniera inovativă de către echipa noastră a celor trei etape chirurgicale, ce includ
abordul endoscopic, cu incizie transuretrală perimeatică, urmată de laparoscopia retroperitoneală
propriu-zisă şi incheiată cu extragerea piesei operatorii prin minima incizie ilio-inghinală au permis
scurtarea timpului operator efectiv, ajungând la valori similare cu cele ale chirurgiei convenţionale.
7. Chirurgia laparoscopică retroperitoneală scade la minim necesarul de analgezice utilizate, cât şi
dozele de antibiotice administrate pacienţilor operaţi.
56
 Parte specială
Concluzii
1. În comparaţie cu abordul laparoscopic transperitoneal, post retroperitoneoscopie, sindromul algic
este diminuat prin evitarea pneumoperitoneului, cu asigurarea unui confort sporit pentru pacient.
2. Incidenţa disfuncţiei respiratorii în evoluţia postoperatorie a pacienţilor operaţi retroperitoneoscopic
este mai mică decât în abordul laparoscopic transperitoneal şi chirurgia clasică.
3. Recuperare imediată postoperatorie a pacientului după chirurgie retroperitoneoscopică este mai
rapidă prin reluarea în timp scurt a tranzitului intestinal cu scurtarea perioadei de ileus postoperator.
4. Reluarea precoce a alimentaţiei şi mobilizarea la scurt timp după intervenţie duc şi ele la diminuarea
discomfortului postoperator al pacienţilor abordaţi retroperitoneal, faţă de cei operaţi prin chirurgie
conventională sau în maniera laparoscopică transperitoneală.
5. Modalitatea specifică de plasare a trocarelor, aplicate de echipa noastră chirurgicală aduce avantaje
evidente în ceea ce priveşte:
- favorizarea abordului direct şi rapid la pedicolul vascular
- facilitează disecţia şi izolarea rinichiului tumoral
- evitarea complicaţiilor vasculare perioperatorii şi postoperatorii imediate
- evitarea manipulării agresive a rinichiului tumoral în vederea prevenirii riscului diseminării şi a
eventualelor complicaţii trombembolice
57
 Parte specială
Concluzii
1. Laparoscopia retroperitoneală are un impact favorabil, avantajând pacienţii cu antecedente
chirurgicale abdominale, în contextul aderenţelor preexistente, în raport cu abordul laparoscopic
transperitoneal, când se optează pentru o tactică minim invazivă.
2. Chirurgia retroperitoneoscopică reduce considerabil rata complicaţiilor perioperatorii prin
diminuarea:
- complicaţiilor parieto-musculare cu sângerare la efectuarea abordului chirurgical
- evitarea eventraţiilor sau dehiscenţelor de plagă postoperatorii
- reducerea riscului leziunilor intestinale
- evitarea formării bridelor şi aderenţelor intraperitoneale
- reducerea la minim a riscului diseminării intraperitoneale
- menţine calea anatomică de accesare a sistemului urinar, dispus retroperitoneal, familiară
urologului, facilitând abordul şi implicit evitând sau minimizând complicaţiile urinare posibile.
1. Rezultatele laparoscopiei retroperitoneale aplicate în acest studiu, din punct de vedere a
siguranţei oncologice, în cazul tumorilor uroteliale de căi urinare superioare în stadii neinvazive
(max T2N0M0) sunt superioare celor ale chirurgiei convenţionale. 58
 Parte specială
Concluzii
1. Prin tehnica laparoscopică retroperitoneală, rata de supravieţuire este cel puţin similară
cu cea a chirurgiei deschise în situaţia stadiului tumoral (TNM) identic, la 3 ani de
urmărire postoperatorie.
2. Retroperitoneoscopia nu este asociată cu creşterea riscului de recurenţă tumorală, a
recidivelor locale sau a metastazelor la distanţă în raport cu abordul chirurgical clasic.
3. Stadiul (TNM) şi gradingul tumoral de malignitate reprezintă factori importanţi, ce
influenţează radical apariţia recurenţelor vezicale, recidivelor locale sau la distanţă,
precum şi supravieţuirea generală a pacienţilor operaţi atât deschis cât şi laparoscopic.
4. Vârsta pacientilor operaţi pentru carcinom urotelial de căi urinare superioare, indiferent
de tehnica chirurgicală aleasă, influenţează direct proporţional rata de supravieţuire şi
incidenţa recurenţelor tumorale în perioada postoperatorie.
5. Tehnica laparoscopică retroperitoneală, aplicată în studiul nostru pacienţilor cu
carcinom urotelial de căi urinare superioare, a demonstrat prin rezultatele superioare
obţinute avantajele sale faţă de alte aborduri laparoscopice. 59
 Bibliografie:
1. https://www.cancernetwork.com/view/urothelial-and-ki
dney-cancers
;
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12796646/ ;
3. https://ro.scribd.com/doc/191154894/Proiect-Term ;

60
Vă mulțumesc mult pentru atenție!