Amputatia rectala

laparoscopica

Autori :Valentina Munteanu

Costel Bradea
Isabela Afrasanei
Clinica I Chirurgie
Sp.Sf.Spiridon,UMF Iasi)
 Introducere

Cancerul colorectal este a patra cea mai frecventa boala maligna in Statele
Unite si cea de a doua cauza de deces prin cancer in aceasta tara.In 2006,
139.127 de persoane au fost diagnosticate cu cancer colorectal si 53.196 au
murit din cauza ei.
Una dintre cele mai controversate probleme in chirurgia minim invaziva a fost
punerea in aplicare a tehnicilor laparoscopice pentru rezectia tumorii
maligne.Discutiile despre metoda laparoscopica au inclus : incalcarea principiilor
oncologice, efectele de insuflare ale CO2 si fenomenul de reaparitie a tumorii .
Cu toate acestea,abordarea tehnicii laparoscopice implica o curba de invatare
abrupta si necesita un chirurg si un personal auxiliar foarte bine pregatiti dar si o
sala de operatii pentru abilitati avansate in laparoscopie.
Metode folosite pentru identificarea
cancerului de rect
Pentru a lua in considerare abordarea unei
metode minim invazive trebuie sa stim
localizarea exacta a tumorii deoarece un
cancer nu poate fi visual apparent sau palpabil
laparoscopic;fara localizarea precisa este
posibil ca un segment neafectat de colon sa fie
indepartat.
Colonoscopia intraoperatorie-este una din
metodele cele mai precise pentru a indentifica
cancerul de rect
CT- poate reprezenta un real ajutor in
localizare pentru tumorile mari dar nu
localizeaza in mod fiabil tumori mai mici
Tehnica tatuajului – poate identifica tumori de
dimensiuni mici sau polipi
 Diagnosticul in cazul metastazelor
Metastazele mai mari de 1 cm pot fi vizualizate la CT cu sensibilitate
si specificitate de 90-95%.
In cazul cancerului de rect se recomanda o evaluare toraco-
abdominala ce trebuie realizata preoperator pentru a constata
eventualele metastaze pulmonare,hepatice sau alte tipuri de
metastaze ce pot schimba abordarea operatorie folosita.
In ceea ce priveste extragerea tumorii rectale s-au
stabilit anumite limite.
Tumorile maligne ale rectului superior trebuie
indepartate la minim 5 cm de marginile distale in timp
ce tumorile din mijlocul sau partea inferioara a rectului
vor necesita rezectie mezorectala totala cu margini de
rezectie libere,corespunzatore principiilor oncologice.
Laparoscopia nu face rabat de la aceste reguli.

Content Provided by the Society of American

Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Guidelines for Laparoscopic Resection of Curable
Colon and Rectal Cancer
This statement was reviewed and approved by the
Board of Governors of the Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
on Feb 2012.
Limitele bazinului confera provocari suplimentare atunci cand se utilizeaza
abordarea laparoscopica in special pentru tumorile de rect distale.
Capacitatea de a efectua o rezectie oncologica adecvata pentru cancer
rectal laparoscopic va depinde de:
-marimea tumorii si localizarea ei;
-precum si de factori cum ar fi :
-pelvisul ingust,
-obezitatea,
-uterul voluminous,
- incapacitatea de a adera la principiile
oncologice;
ceea ce ar determina conversia la o operatie deschisa cu conditia ca
aceasta sa respecte principiile stabilite.
Conversie
 Material si metoda
 Am avut o serie de cazuri cu neoplazii rectale
inferioare la cativa cm de canalul anal care au
beneficiat din plin de amputatia rectala cu
avantajele laparoscopiei,fiind fie obezi fie
tineri,evitandu-se laparotomii delabrante,cu
risc de supuratie,dureri mari intra si
postoperatorii, inestetica.
 Interventia operatorie a constat in
laparoscopie diagnostica pentru a pune in
evidenta eventualele metastaze hepatice sau
peritoneale;apoi s-a intrerupt cu staplerul
sigmoidul pe locul unde urma sa fie
colostomia definitiva,s-au disecat vasele
mezenterice inferioare/rectale
superioare,mezorectul si aripioarele
laterale,cu prezervarea plexului hipogastric.
 Material si metoda

La atingerea ridicatorilor anali,s-a trecut la

timpul perineal clasic.
Ulterior,s-a realizat si colostomia iliaca stanga
definitiva,sub control laparoscopic,cu
peritonizare in spatele ansei de colostomie si
peritonizare pelvina.
 Rezultate si discutii
Dupa J.Leroy,de la IRCAD Strasburg,rezectia abdomino-
perineala laparoscopica urmeaza mai multi pasi.
Preoperator este mai bine ca bolnavul sa aiba un
diagnostic prin colonoscopie cu biopsie pozitiva pentru
adenocarcinom,cu eco-endoscopie pentru a vedea
progresia tumorii prin peretele rectal.
CT-ul si RMN-ul evidentiaza tumora,adenopatiile si
metastazele.
Dupa chimioradioterapia preoperatorie,la 7 saptamani de la
terminarea sa se efectueaza interventia chirurgicala.
Intrucat la examenul digital rectal tumora este in contact cu
sfincterul, se indica rezectie abdomino-perineala
laparoscopica.
Eventual se face eco-endoscopie imediat preoperator
pentru a vedea eventuala regresie a tumorii.
 Concluzii

Amputatia rectala
laparoscopica respecta
planurile celor doi corifei ai
chirurgiei:Miles si Kocher.
 Concluzii
Laparoscopia nu face
rabat la rezectia
totala a mezorectului
si la ,,planul sfant “ de
rezectie oncologica
cu margini libere de
cancer aratat de RMN
Concluzii
Dintre toate operatiile colorectale, amputatia rectala
abdomino-perianala laparoscopica ofera cele mai
mari beneficii pacientului.
 Concluzii
Rezectia circumferetiala extensiva perirectala se face la
distanta mai ales in dreptul tumorii.
 Concluzii
A se evita ruptura peretelui anterior rectal in dreptul tumorii la
timpul perineal.
 Concluzii

De mare importanta este prezervarea

plexurilor nervoase : hipogastric ,
lateral , nervii erectori.
 Concluzii
De mare importanta este prezervarea plexurilor
nervoase : hipogastric , lateral , nervii erectori.