Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

CAPITOLUL 7 PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N ORL Chirurgia oncologic a capului i gtului a cunoscut n ultimul deceniu o cretere spectaculoas a procedeelor tehnice prin aprofundarea cunotinelor, mrirea experienei i o integrare ntre celelalte specialiti implicate n tratamentul cancerului. Noi considerm tratamentul chirurgical ca fiind o component a abordrii multidisciplinare a cancerului capului i gtului. Pentru chirurg este necesar nu numai s cunoasc aspectele tehnice ale acestei complexe chirurgii cu indicaiile i contraindicaiile lor, ci i s integreze adecvat aceast chirurgie intre celelalte metode moderne de tratament. Un alt scop al acestei chirurgii este conservarea morfologiei i funciilor importante pentru mrirea calitii vieii pacienilor tratai. Atitudinea conservatoare nu va fi efectuat n detrimentul rezeciei suficiente a tumorii. Dorim s prezentm n aceast capitol modul nostru de abordare a tratamentului chirurgical al cancerelor capului i gtului, ca rezultat al cunotinelor i experienei acumulate n ultimii ani. n principiu, chirurgia poate extirpa tumora i poate vindeca cancerul. Condiii: 1. Necesitatea de a extirpa esutul tumoral n ntregime, cu controlul histopatologic al marginilor de rezecie. n O.R.L., ntre tumora apreciat macroscopic i esuturile nconjurtoare, trebuie pstrat o margine de 1 pn la 2 cm. Controlul i extirparea adenopatiei satelite. 2. Necesitatea de a asigura un ct mai bun confort de via bolnavului operat de cancer. Este necesar pstrarea sau recuperarea unor ct mai multe funcii ale organelor supuse actului chirurgical, opiune dificil n specialitatea noastr (rspntia aero-digestiv cu controlul deglutiiei, respiraiei, fonaiei i a simului gustativ, auzul i echilibrul, probleme estetice majore). 3. Prevenirea recidivei tumorale printr-o strategie adecvat a actului chirurgical i prin acurateea execuiei acestuia. A ine cont c 10 15 % dintre bolnavii cu cancer al cilor aero-digestive superioare pot face al doilea cancer lng prima localizare (considerat adesea eec local) sau la distan. Avantajele tratamentului chirurgical: Suprafaa i cantitatea de esut supuse tratamentului sunt mai reduse. Timpul afectat tratamentului i spitalizrii este mai scurt. La fel, costurile sunt mai reduse. Iradierea poate fi rezervat tratamentului unei noi localizri care nu beneficiaz de tratament chirurgical. Examinarea histopatologic a piesei operatorii permite identificarea unei extensii mai mari dect a fost apreciat nainte de tratament, ceea ce permite asocierea imediat a radioterapiei postoperatorii. Evit riscul cancerelor induse prin radioterapie la pacienii sub 30 de ani. Dezavantajele tratamentului chirurgical: extensie mai mic a tumorii poate duce la sechele funcionale sau estetice mari. Tratamentul chirurgical este adesea refuzat de bolnavi. Constituie un traumatism care uneori nu poate fi suportat de un bolnav neoplazic.

134

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

7.1. CANCERUL DE LARINGE Indicaiile chirurgicale i tehnicile nu se pot corela cu criteriul T, ci mai degrab sunt determinate de: Caracteristicile tumorii: punctul de plecare, direciile de evoluie, extensia tumorii, varietatea anatomopatologic. Criterii ce in de bolnav: vrst, starea sntii, obiceiuri (tutun, alcool), nivelul de educaie i mediul de provenien, acceptul familiei, gradul de inteligen i dorina de colaborare i de supravieuire, acceptul pentru operaie i pentru calitatea vieii dup operaie. Criterii ce in de echipa operatorie: experiena i abilitatea chirurgului, experiena medicului anestezist-reanimator, posibilitile slii de operaie i de ngrijire postoperatorie, posibilitatea de a colabora cu ali specialiti: anatomopatolog, neurochirurg, chirurg vascular, cardiolog, dar mai ales cu ONCOLOGUL. Aceste criterii sunt aplicabile i la alte localizri ale cancerului O.R.L. 7.1.1. Tumorile etajului supraglotic: EPIGLOTA suprahioidian: indicaie de elecie pentru radioterapie chirurgie - hio-epiglotectomie pe cale extern cu laser. Evoluia spre: valecule i baza limbii - subglosso-hio-epiglotectomie epiglota subhioidian - laringectomie parial orizontal supraglotic. Epiglota subhioidian: radioterapie dac nu este invadat spaiul hio-tiro-epiglotic chirurgie - laringectomie orizontal supraglotic. Evoluia spre: comisura anterioar sau partea posterioar a benzii ventriculare laringectomie reconstructiv (crico-hioidopexie) sau laringectomie total. BANDA VENTRICULAR: radioterapie sau laringectomie orizontal supraglotic VENTRICULUL MORGAGNI: hemilaringectomie reconstructiv Evolutia spre: spatiul paraglotic - laringectomie totala 7.1.2. Tumorile etajului glotic: COARDA VOCAL: competiie ntre chirurgie i radioterapie, din cauza rezultatelor oncologice comparabile

135

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Tumora limitat la treimea mijlocie a corzii vocale (cu mobilitatea pstrat): radioterapie, n special la cei ce au nevoie de voce bun chirurgie la bolnavii sub 30 de ani (risc de a doua localizare): cordectomie - pe cale extern - prin microchirurgie - cu laser Evolutia spre: banda ventriculara - hemilaringectomie spaiul paraglotic cu pierderea mobilitii laringectomie total aritenoid cu reducerea mobilitii laringectomie reconstructiv cu pierderea mobilitii laringectomie total subglotic laringectomie total comisura anterioar laringectomie parial fronto-lateral laringectomie frontal anterioar cu epiglotoplastie coarda vocal opus dac corzile sunt mobile radioterapie

COMISURA ANTERIOAR: cu extindere redus laringectomie frontal anterioar cu epiglotoplastie cu extindere cartilaginoas sau subglotic laringectomie reconstructiv laringectomie total cu rezecia istmului tiroidian 7.1.3. Tumorile etajului subglotic Aproape toate necesit laringectomie total lrgit cu rezecia primelor inele traheale i adesea lobo-istmectomie tiroidian. 7.1.4. Tumorile celor 3 etaje - laringectomie total. Dac au devenit extralaringiene - laringectomie total lrgit cu glosectomie partiala faringectomie partiala tiroidectomie extirparea primelor inele traheale extirparea prelaringiene. Chirurgia de salvare (de ratrapaj) Se practic dac o prim terapie cu scop de vindecare a euat. In terapia cancerului O.R.L., prima terapie are cele mai multe anse de vindecare! Chirurgia dup chirurgie parial laringectomie total, eventual lrgit dup chirurgie total paliativ Chirurgia dup radioterapie laringectomie parial (cu risc crescut de complicaii i recidiv) laringectomie total sau lrgit

planurilor

136

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

7.1.5. Adenopatia cancerelor laringelui Pentru N0 - etaj glotic: nimic sau radioterapie etaj supraglotic: functional neck dissection, bilateral N1-3 radical neck dissection functional neck dissection de partea opus Extirparea ganglionilor pre i paratraheali (recureniali)

Radioterapia dup chirurgie Regul dup chirurgia total sau radical neck dissection. Discutabil dup chirurgia parial, dac marginile de rezecie sunt libere la examenul histopatologic. Discutabil dac ganglionii nu au fost invadai la controlul histopatologic. 7.2. CANCERELE FARINGELUI 7.2.1. Cancerul hipofaringelui CANCERUL PLICII ARITENO-EPIGLOTICE: T1-2 radioterapie hemilaringectomie cu faringectomie parial T3-4 laringectomie total + radical neck dissection CANCERUL SINUSULUI PIRIFORM: chirurgie + radioterapie tumori mici, fr atingere cartilaginoas laringo-faringectomie tip Trotter sau hemilaringo-faringectomie tumori mai mari laringectomie total cu faringectomie parial i refacerea peretelui faringian laringo-faringectomie total sau lrgit la esofag, cu refacerea cii digestive prin: lambou pediculat musculo-cutanat lambou cutanat cu anastomoz vascular (chinezesc) transfer de organ (jejun) cu anastomoz vascular stripping gastric CANCERUL RETROCRICOIDIAN: laringo-faringectomie total + rezecia poriunii superioare a esofagului, cu refacerea cii digestive CANCERUL PERETELUI POSTERIOR: tumori mici, mobile pe planul prevertebral extirpare pe ci naturale, cu laser tumori mari extirpabile, cu reconstrucie a peretelui i cu grave probleme de deglutiie ce impun adesea laringectomia total cu radical neck dissection i control al ganglionilor retrofaringieni Rouvire

137

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

7.2.2. Cancerul rinofaringelui Tratament expres radioterapic cu sau fr chimioterapie. Chirurgia este contraindicat datorit: - naturii histologice a tumorilor i radiosensibilitatea lor - bogiei vascularizaiei limfatice, cu adenopatie la majoritatea cazurilor i cu ganglioni situai la baza craniului - proximitatea unor structuri vasculare i nervoase vitale sau de mare importan funcional Indicaia chirurgical este pentru adenopatia restant postradioterapie. Unii autori indic extirparea tumorilor care nu au fost controlate de radioterapie i a rmas un relicvat de dimensiuni reduse: - extirpare cu bisturiul sau cu laser - calea de abord: transpalatin infratemporal transetmoidal 7.2.3. Cancerul orofaringelui Tumorile cu extindere n suprafa radioterapie Chirurgia necesit experien bogat i raionament clinic, pentru a aprecia corect calea de abord i limitele de rezecie. T1-2 pot fi vaporizate cu laser. Tehnica sngernd pe cale oral nu este recomandat. Se poate lrgi calea de acces prin - lambou jugal submandibular transmandibular T3-4 excizie larg, tehnica commando (composite resection), care implic rezecia unei pri a mandibulei. Defectul de esut poate fi reconstruit prin lambouri pediculate musculoaponevrotice sau musculo-cutanate. 7.3. CANCERUL CAVITII BUCALE 7.3.1. Cancerul buzei: radioterapie pentru tumori extinse n suprafa sau comisurale chirurgie pentru cele cu extensie n profunzime, cu reconstrucie prin lambouri de vecintate. Atenie la extinderea perineural (nervul mentonier). 7.3.2. Cancerul gingiei: Maxilar superior: - maxilectomie parial orizontal (cu eventuala deschidere chirurgical de control a sinusului maxilar), control ganglionar - maxilectomie subtotal pentru tumorile mari, control ganglionar. Repararea defectului de substan se face cu obturator. Maxilar inferior: mandibulectomie parial orizontal cu abord transoral sau prin despicarea buzei inferioare; control ganglionar.

138

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

7.3.3. Cancerul mucoasei bucale: Tumorile mici - radioterapie - chirurgie sngernd sau cu laser Tumorile mari - excizie cu reconstrucie (lambou pediculat musculo-cutanat) 7.3.4. Cancerul palatului: Palatul dur - extirpare cu controlul invaziei perineurale (nervul palatin) i eventuala lrgire a interveniei - radioterapie postoperatorie Vlul palatin - radioterapie (tumori radiosensibile) chirurgia las sechele funcionale inacceptabile 7.3.5. Cancerul planeului bucal: Tumori mici: excizie chirurgical sngernd sau cu laser Tumori mai mari: - extirparea tumorii pn la hioid, mpreun cu glanda sublingual muchii limbii i diafragmul bucal - uneori este necesar extirparea rebordului alveolar al mandibulei plus periostul intern sau tblia compact intern, dar este imperios necesar a pstra o ram osoas, necesar pentru a susine esuturile moi (risc de efect estetic i funcional dezastruos). Control ganglionar. 7.3.6. Cancerul limbii: Pentru 2/3 anterioare ale limbii - tumori neltoare! tumori mici - excizie transoral tumori mai mari - acces submandibular (pull-through) tumori aderente la mandibul - acces transmandibular cu rezecia unei pri a mandibulei (commando) neck dissection Pentru baza limbii se descoper trziu (inervaie dureroas deficitar a regiunii) importana palprii bazei limbii n cadrul examenului clinic de rutin - dificil de apreciat depirea liniei mediane - chirurgie de exerez (glosectomie parial) abord prin: - faringotomie lateral - transmandibular Pentru tumori mari ale bazei limbii: glosectomie parial + laringectomie parial orizontal supraglotic glosectomie total, cu sau fr laringectomie total neck dissection 7.4. CHIRURGIA ADENOPATIEI CERVICALE Dup Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, canglionii cervicali pot fi mprii n 5 regiuni: regiunea I triunghiul submandibular i submental regiunea II ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni superiori, pn la digastric regiunea III ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni mijlocii, ntre digastric i

139

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

omohioidian regiunea IV ganglionii latero-cervicali jugulocarotidieni inferiori, de la omohioidian pn la clavicul regiunea V triunghiul laterocervical posterior. J. Medina i N. Rigual, propun o nou clasificare a interveniilor de evidare ganglionar (neck dissection ): Comprehensive Radical Modified radical Type I ( preservation of one structure, i.e. spinal nerve) Type II (presevation of two structures, spinal n. + sternocleidomastoid) Type III (preservation of three structures, + internal jugular vein) Selective (lymph node groups that are at highest risk of containing metastases according to location of primary tumor): Lateral (regions II, III and IV) Anterolateral supraomohioid (regions I, II, III) expanded supraomohioid (regions I, II, III and IV) Posterolateral (regions II, III, IV and V) Extended (any of the neck dissection extended to include lymph node groups or structure that are not routinely removed, such as retropharyngeal or paratracheal, or carotid artery). 7.4.1. Indicaiile pentru neck dissection: Radical neck dissection: - adenopatie multipl metastatic care cuprinde i triunghiul posterior - mas tumoral mare sau adenopatie multipl n partea superioar laterocervical Modified neck dissection: tip I - cnd se impune radical neck dissection , dar nervul spinal nu este invadat de tumor i poate fi disecat cu uurin tip III se mai numete functional neck dissection sau evidare ganglionar funcional toate cazurile N0 cnd neck dissection se face de principiu (de exemplu n cancerul supraglotic) Muli autori indic intervenia i n N1 Selective neck dissection: lateral neck dissection tumori ale laringelui orofaringelui hipofaringelui, n T2 4 , N0-1 supraomohyoid neck dissection cancer al cavitii bucale T2-4 cu N1 cancerul buzei cancerul parotidei melanomul n stadiul I posterolateral neck dissection - carcinoame sau melanoame ale tegumentului regiunii cervicale posterioare sau ale cefei Extended neck dissection - extirparea ganglionilor retrofaringieni poate fi necesar n:

140

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

cancerul peretelui faringian cancerul bazei limbii cancerul amigdalei palatine cancerul vlului palatin invazia trigonului retromolar - extirparea ganglionilor paratraheali este o necesitate n: cancerul transglotic cancerul subglotic cancerul esofagian cancerul traheal cancerul glandei tiroide - extirparea altor structuri devine necesar cnd sunt n contact sau invadate de tumor i pstrarea lor nseamn rezecie incomplet: nerv hipoglos, arter carotid intern, musculatur prevertebral etc. Complicaii i sechele:
-

hemoragia emfizemul chiloragia edemul facial i cerebral orbirea ruptura arterei carotide destabilizarea umrului cu dureri i reducerea mobilitii sechele neurologice.

7.5. CANCERUL GLANDELOR SALIVARE Chirurgia este orientat dup criteriul T i dup structura histologic. Carcinomul mucoepidermoid - parotidectomie total cu pstrarea nervului facial Cancer de orice alt natur histologic - parotidectomie total + functional ori radical neck dissection - nervul facial neinvadat clinic i decolabil n plag, poate fi conservat - radioterapie postoperatorie - pentru carcinomul adenoid-chistic a se include n planul de iradiere i traiectul nervilor 7.6. CANCERUL FOSELOR NAZALE I AL SINUSURILOR FEEI 7.6.1. Cancerul vestibulului nazal - radioterapie - chirurgie: extirpare, reparaie cu lambouri - controlul ganglionilor parotidieni i submaxilari 7.6.2. Cancerul foselor nazale si al sinusurilor: este abordat in funcie de localizarea tumorii i natura ei. Estezioneuroblastomul radioterapie chirurgie, rareori extirpare prin rinotomie, mai des prin rezecie cranio-facial. 141

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Melanomul chirurgie de extirpare prin rinotomie radioterapie postoperator. Curbele recurenei sunt liniare, nu descresc cu trecerea timpului! Hemangiopericitomul chirurgie Papilomul invertit tumorile foarte mici pot fi extirpate endoscopic. pentru celelalte, extirpare prin rinotomie. Sarcoame radioterapie + chimioterapie Carcinomul epidermoid: pentru tumorile peretelui lateral al fosei maxilectomie medial pentru tumorile sinusului maxilar - maxilectomie radicala pentru T1-2 sau iradiere - radioterapie preoperatorie sau chimioterapie - pentru T3-4 maxilectomie + exenteratie de orbit (dubleaz rata de supravieuiri) pentru tumorile etmoidale i sfenoidale rezecie craniofacial Adenocarcinoame: - chirurgie - chirurgie + radioterapie pentru carcinomul adenoid-chistic Rabdomiosarcomul: - la copil extirpare parial + chimioterapie - la adult extirpare total + tratament oncologic. 7.7. CANCERUL URECHII 7.7.1. Cancerul pavilionului: - chirurgie: excizie cu margine de siguran (mai redus la bazalioame), corecie estetic cu protez - radioterapie fracionat? 7.7.2. Cancerul conductului auditiv extern: Conductul auditiv membranos excizie Conductul auditiv osos extirparea conductului, a membranei timpanice, a osioarelor (mai puin scria) Conductul auditiv osos cu invazia urechii medii rezecie subtotal a osului temporal. 7.7.3. Cancerul urechii medii: carcinomul temporalectomie subtotal rabdomiosarcomul - chimio-radioterapie - chirurgie ca excepie chordomul: chirurgia bazei craniului + radioterapie.

142

Curs de ORL.

PRINCIPII DE CHIRURGIE ONCOLOGIC N O.R.L.

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Ce trebuie s rein medicul specialist O.R.L. din expunerea fcut? n primul rnd s-i cunoasc competena i posibilitile tehnice de rezolvare a bolnavului cu cancer O.R.L.. S nu ezite a trimite cazul acolo unde poate fi tratat corespunztor. n al doilea rnd, specialistul trebuie s neleag complexitatea problemelor i s-i aduc la zi cunotinele. n cel de-al treilea rnd, specialistul ORL trebuie s realizeze faptul c nu poate trata cancerul de unul singur i c o colaborare cu oncologul este obligatorie. Ideile prezentate nu se doresc o polemic cu radio sau chimioterapeuii. Calea spre schema ideal i spre vindecarea unui numr ct mai mare de bolnavi este cea a colaborrii ntre diferiii specialiti implicai n terapia cancerului O.R.L.. Pentru fiecare, este necesar o informare corect despre posibilitile i rezultatele celorlali, se impune un respect pentru adevr i o recunoatere a limitelor procedeelor utilizate. Este imperativ depirea orgoliilor i a intereselor personale n favoarea stpnului nostru, bolnavul, pentru care trebuie s avem respect i compasiune.

143