V. Metode de tratament. Tehnici utilizate în chirurgia sinusală.

Chirurgia sinusală este utilizată cu scop de a elimina agentul cauzal şi ţesuturile

patologice, în acest scop se utilizează pe larg tehnica clasică Caldwell-Luc, dar și mai nou
chirurgia endoscopică rino-sinusală, care este o metodă tot mai largă folosită de chirurgii maxilo-
faciali, fapt care umbreşte operaţiile prin metoda Caldwell-Luc. Totodată trebuie să menţionăm:
ambele metode prezintă o eficienţă înaltă, însă prima are avantaje clare şi este metoda de
predelecţie.
5.1. Cura radicală a sinusului maxilar ( Caldwell-Luc)
Această metodă e pe larg folosită în chirurgia maxilo-facială atât pentru îndepartarea
corpilor străini cât şi în tratamentul diferitor tipuri de sinuzite maxilare.
Metoda constă în trepanația peretelui anterior al sinusului maxilar, deschiderea antrului maxilar
și efectuarea drenajului chirurgical cu scop de evacuare a conținutului purulent.
Abordul sinusului maxilar se realizează la nivelul fosei canine, prin incizia şi decolarea unui
lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului şi delimitarea
unui volet osos deasupra apexurilor dentare. Prin calea de abord creată, se îndepărtează în
totalitate conţinutul sinusului maxilar.
Această procedură a fost descrisă pentru prima dată de George Caldwell in 1893, patru
ani mai tîrziu, Henri Luc de la Paris a descris aceeași operațiune, mai apoi procedura fiind
denumită Caldwell Luc.
Metoda dată prezintă avantaje, motiv pentru care a fost întrebuinţată în practică
chirurgicală timp îndelungat:
- accesul şi vizualizarea largă a sinusului
- permite o inspecţie bună a mucoasei sinusale
- se pot înlătura cu uşurinţă corpi străini , resturile radiculare şi mucoasa afectată
- permite un drenaj de lungă durată
 Cura chirurgicală a sinusului maxilar Calwell-Luc
A. Incizia în șanțul gingivo-labial la 1cm de rebordul alveolar B. Trepanarea peretelui anterior
sinusal la nivelul fosei canine.

Însă prezintă şi o mulțime de dezavantaje, astfel s-a redus din popularitatea întrebuințării ei:
- anestezia şi parestezia nervului facial
- sechele reminente
- dureri postoperatorii
- recuperarea de lungă durată
- chiuretajul dăunează asupra funcţiei cililor sinusului
- antrostomia din preajma ostiumului poate cauza infecţii postoperatorii
- realizarea unor căi false prin efracţia peretelui posterior cu leziuni în fosa pterigo-palatină,
infratemporală sau peretelui superior cu lezarea orbitei
- la nivelul orbitei se pot întâlni traumatisme ale globului ocular ce pot merge până la
cecitate,traumatisme ale musculaturii oculare extrinseci cu instalarea consecutivă a unei
diplopii.
Complicaţiile pot fi evitate dacă se vor respecta urmatoarele reguli:
- a se retrage „gentil” din ţesuturi , acest lucru fiind facilitat de o incizie cît mai largă
- de a se indentifica şi protejeza pachetul vasculo-nervos subaorbital
- a se evita crearea unei antrostomii mai largi decât este necesar
- evitarea formării pragurilor prin utilizarea bormaşinelor.

Postoperator evoluția e favorabilă dacă tehnica a fost efectuată corect, iar cavitatea se
reepitelizează după 15-21 de zile.
 5.2. Chirurgia endoscopică (Sinusoscopia).

În ultimii ani chirurgia minim-invazivă se bucură de o mare popularitate, utilizând tehnici

de înlăturare a ţesutului patologic modificat cu traumatizarea minimă a ţesuturilor sănătoase.
Astfel asigură reducerea morbidităţii postoperatorii şi micşorareză perioada de reabilitare.
Progresul acestei ramuri ale chirurgiei fiind posibilă odată cu progresarea şi avansarea tehnicilor
endoscopice de operare, video şi de procesare a datelor.
Puțini însă cunosc că Sinusoscopia pentru prima dată a fost efectuată de A. Hirschmann
în 1903 prin fosa canină, folosind cistoscopul modificat şi adaptat la condiţiile de investigaţie. În
1922 E. Spielberg propune o nouă variantă de examinare endoscopică a sinusului maxilar, prin
orificiul creat în peretele lateral al meatului nazal inferior. M.Maltz efectuând cercetăti mai
ample primul propune în 1925 termenul de sinusoscopie.
Chirurgia endoscopică e o metodă de elecţie în tratamentul sinusitelor maxilare
neodontogene, fiind net superioară tehnicilor clasice, avantajul fiind: păstrarea macrostructurilor
osoase, permite vizualizarea integră a sinusului cu eliminarea completă a conţinutului patologic, cu
păstrarea mucoasei sănătoase şi lipsa necesităţii operaţiilor plastice. Rata complicaţiilor şi recidivelor
postoperatorii fiind foarte mica.
În vederea realizarării intervenției chirurgicale se utilizează anestezia locală sau generală.
Căile ce pot fi folosite cu scop de evaluare a maselor situate în cavitatea sinusală sunt
reprezentate de: orificiului natural al sinusului maxilar de comunicare cu cavitatea nazală, cu
largirea preventivă a acestuia, fosa canină , antrostomia prin meatul inferior, antrostomia prin
meatul mijlociu.
Topografic endoscopia foselor nazale nazale cuprinde 3 zone:
Zona A: anterior de rădăcina antero-superioară a cornetului mijlociu, zona B: posterior de zona
A, pînă la rădăcina postero-laterală a cornetului mijlociu, zona C: faţa sfenoidului, inclusive
sinosul sfenoidal şi structurile adiacente.
Zona A. Prezintă zona cu cei mai subţiri pereţi osoşi, acestă zonă e prezentată de tavanul
sinusului etmoidal, care separă etmoidul de fosa cerebrală anterioară. În zona dată uşor pot fi
lezate: orbita, canalul nazolacrimar, artera etmoidală anterioară.
Zona B. Separă etmoidul anterior de cel posterior, în cadrul intervenţiei, etmoidul posterior poate
fi confundat cu rădăcina cornetului mijlociu, la perforarea căruia se formează o breşă durală cu
scurgeri de lichid cefalo-rahidian, respectiv în zona dată se poate cu uşurinţă leza artera
etmoidală posterioară şi tavanul etmoidului .
Zona C. Conţine sfenoidul, iar abordul regiunii date se face cu maximă prudenţă în evitarea
lezării nervului optic şi arterei carotide interne.
 Topografia endoscopică a foselor nazale

Chirurgia endoscopică prezintă avantaje:

• sunt posibile înlăturarea doar a porţiunii afectate, cu păstrarea regiunilor mucozale
• se păstrează integritatea componentelor macroosoase, nu rămân cicatrici
• medicul are o vizualizare permanentă
• reducerea morbidităţii postoperatorii
• vindecarea/reabilitarea rapidă
• intervenţia chirurgicală e de scurtă durată , se poate realiza în condiţii optime şi cu anestezie
locală, fapt important pentru persoane cu maladii sistemice.
Unele dezavantaje minore totuși pot fi și aici constatate:
• sunt necesare abilități și echipament corespunzător
• lezarea unor structure anatomice( muguri dentari,pachete vasculo-nervoase)
• vizibilitate redusă în cazul hemoragiei.