ISABELA AFRĂSÂNEI,

VALENTINA MUNTEANU, C BRADEA

CLINICA I CHIRURGIE, SP.SF. SPIRIDON,
UMF IAŞI

GASTRECTOMIA
LAPAROSCOPICĂ
PENTRU NEOPLAZIE
 INTRODUCERE
 Cancerul gastric reprezintă o problemă majoră de
sănătate fiind a patra cauză de mortalitate prin tumori
maligne în Europa iar la nivel global reprezintă al doilea
tip de cancer ca şi incidenţă.

 Cancerul gastric în conformitate cu localizarea

anatomică este împărţit în două grupuri
proximal(cardia) şi distal(noncardia).

 Deşi incidenţa globală a bolii este în scădere,

localizarea tumorilor la nivel distal păstrează o
frecvenţă ridicată în ţările dezvoltate.
 Peste 90% din cancerele gastrice sunt
adenocarcinoame reprezentate de tipul
intestinal sau cel difuz, potrivit clasificarii
Lauren

 Majoritatea pacienţilor cu cancer gastric sunt

diagnosticaţi în stadiile avansate.

 Chiar şi pacienţii diagnosticaţi în stadiu

precoce care au fost supuşi doar tratamentului
chirurgical au o rată de supravieţuire scăzută la
5 ani.

 În stadiul IA rata de supravieţuire la 5 ani este

de 70% , acesta scade considerabil la 20% în
stadiul III în lipsa unui tratament adiţional
chirurgie
 O primă opţiune importantă de tratament curativ în
cancerul gastric este gastrectomia completată de
limfadenectomia locoregională.

 Agresivitatea chirurgicala a evidării ganglionare în

staţiile D2, D3 sau paraaorticocavi trebuie pusă în
balanţă cu rata morbidităţii postoperatorii în
interveţiile extensive, rata supravieţuirii la distaţă de
5 ani fiind aproape similară.

 În evaluarea prognosticului se iau în considerare

gradul de invazie tumorală a ganglionilor, rezidu
tumoral restant(R0, R1, R2), stadiul TNM,
complicaţiile postoperatorii şi metastazele la
distanţă
 Abordul laparoscopic în cancerul gastric este din
ce în ce mai frecvent; multiple raportari ale
ţărilor estice arătând beneficiile laparoscopiei
mai ales în early cancer propunându-şi aceeaşi
acurateţe ca în chirurgia deschisă cu
îmbunătăţirea evoluţiei postoperatorii şi chiar a
supravieţuirii la distanţă.

 Diagnosticul laparoscopic pentru stadializarea

M1 a cacerului gastric salvează de la anevoioasa
laparotomie 1 din 3 pacienţi metastazele
peritoneale, hepatice sau cele la distanţă
neputând fi detectate de radiologia imagistică
modernă

 Citologia pozitivă a lavajului peritoneal

laparoscopic este utilă în cacerul gastric local
avansat fiind asociată cu un progostic rezervat
chiar în absenţa mts peritoneale gastrectomia
fiind inutilă.
 Chirurgia minim invazivă a fost iniţial
restricţionată doar la EGC(early gastric cancer).

 Rezecţia endoscopică a mucoasei este indicată în

cazurile confirmate de cancer de la nivelul
mucoasei sau submucoasei în tipul intestinal fără
ulceraţie şi cu un diametru < 2 cm.

 Rezecţia laparoscopică largită a mucoasei gastrice

însoţită de o limfadenectomie D1 are rol curativ în
EGC in T1(limitat dar la mucoasă şi submucoasă).

 În cancerul gastric avansat se practică

gastrectomie cu D2 + evidarea ganglionară de la
nivelul trunchiului celiac tratamentul fiind
completat de chimioterapie.
 MATERIAL SI METODA
 Pentru a localiza neoplazia, se poate face endoscopie
în timpul laparoscopiei sau se aplică clipuri endoscopic
la nivelul leziunii într-o şedintă preoperatorie şi se face
radioscopie intraoperatorie, rezecând laparoscopic
măcar 2 cm în jurul leziunii împreună cu D2.
 Operaţia laparoscopică începe dinspre mezocolonul
transvers spre polul inferior al splinei, scheletizăm
marea curbură cu evidarea ganglionară de aici
prezervând vasele splenice(trei ramuri arteriale şi trei
venoase).
 La dreapta, protejăm vasele din jurul capului
pancreatic, disecăm în lungul gastro-duodenalei,
excizând ganglionii din zona;
 `
secţionăm cu staplerul duodenul,

 excizăm ţesuturile ligamentului hepatogastric,

 divizând artera gastrică dreaptă şi stângă,

 cu disecţia ganglionilor celiaci.

 Nu este necesară disecţia retro-portală.

 Urmează secţiunea esofagului (sau a stomacului

 în caz de gastrectomie subtotală) şi

 anastomoză eso-jejunala (sau gastro-duodenală/

jejunală la gastrectomia subtotală) cu staplere liniare
sau circulare, cu sau fară mini laparotomie
supraombilicală.
 Gastrectomia în raport cu sediul tumorii poate fi
proximală, distală sau totală cu anastomoză
esogastrojejunală de tip Billroth I sau Billroth II.

 Beneficiile gastrectomiei laparoscopică vs clasică

arată
 un timp operator mai mare factor dependent de
experienţa fiecărui chirurg
 pierderi mai mici de sânge,
 complicaţii postoperatorii mai reduse,
 o recuperare mai rapidă a tranzitului intestinal,
 durere postoperatorie redusă,
 o perioadă de covalescenţă redusă
 cu o durată a spitalizarii mai mică.
 REZULTATE ŞI DISCUŢII

 Rezecţia curativă reprezintă chirurgia radicală

la:
 bolnavii fără mts,
 cu margini de rezecţie negative
 şi cu gradul de disecţie (D) mai mare decât
gradul de adenopatie neoplazică(N). (după
guidelines Japonia disecţia D2 este
recomandată pentru cazurile avansate cu N+)
 Chirurgia laparoscopică trebuie să
reproducă aceeaşi calitate a disecţiei D2 ca
în chirurgia clasică pentru a îmbunătăţi
atât evoluţia cât şi prognosticul

 În EGC rezecţia are efect curativ.

 Rezecţiei endoscopice se adaugă limfadenectomie D2 laparoscopică
pentru cazurile cu N+(este contraindicată rezecţia endoscopică când
seroasa este pozitivă);

 Actualmente în Coreea şi Japonia rezecţiile endoscopice au surclasat

laparoscopiile în cancerul gastric datorită screeningului endoscopic.
 Detectarea intraoperatorie laparoscopică a EGC se
foloseşte de clipurile radioopace lăsate de endoscopist;
rezecţia făcându-se la cel puţin 2 cm în jur.
 Operaţia începe cu decolarea coloepiploică cu pensa cu ultrasunete,
încercând excizia completă a marelui epiploon, începând cu mijlocul
mezocolonului spre stânga prezervând vasele splenice în cazul
gastrectomiei subtotale şi secţionând doar vasele gastrice.
 Se continuă disecţia ganglionilor 4a şi
4b de pe vasele gastroepiploice.

 Se disecă peripancreatic ridicând

ganglionii din zonă.
 Urmează disecţia micii curburi gastrice, cu secţionarea
duodenului cu staplerul.
 Se disecă şi secţionează toate ramurile vasculare
împreună cu ganglionii din jurul gastricei drepte şi
coronarei.
 Se rezecă ligamentul hepatoduodenal
 Disecţia în jurul trunchiului celiac cu excizia
ganglionilor din jur
 Se disecă spaţiul dintre esofag şi pilierul drept
diafragmatic cu excizia atmosferei din zonă.
 Se continuă disecţia în jurul jumătăţii
proximale a arterei splenice
 În tumorile de pe
mica curbură se
disecă hilul splenic cu
prezervarea splinei
 După rezecţia gastrică se reface continuitatea
digestivă eso/gastro-duodeno/jejunală
mecanic.
 Pentru disecţia ganglionilor D2 de mare ajutor
este injectarea peritumorală cu substanţă de
contrast fluorescentă(ICG- indocyanine green).
 CONCLUZII
 Gastrectomia laparoscopică:
 aduce beneficii bolnavului în stadiile EGC combinată cu
endoscopia cu disecţie D2 în stadiile cu N+ respectând
principiile oncologice din chirurgia clasică pentru a obţine
o rezecţie curativă;
 este dependentă de experienţa echipei operatorie şi
anestezice;
 combinată cu anastomozele mecanice are o durată
operatorie mai mică decât în cea clasică.
 folosită cu injectarea de ICG îmbunătăţeşte disecţia D2.
 duce la o evoluţie postoperatorie mai uşoară datorită
traumatismului minim parietal abdominal.