Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

Facultatea de Medicina
Departamentul 10 - Discliplina Chirurgie generala

Cancer de san avansat local metastatic

Asist. Univ. Dr. Florin Achim

Clinica de Chirurgie Generala si Esofagiana

Centrul de Excelenta in Chirurgia Esofagului
Spitalul Clinic”Sf Maria” Bucuresti
 Cancerul mamar

• incidenta (11.6% -2.088.849 de cazuri diagnosticate anual)

• mortalitate in continua crestere (6.6%- 626.679 de decese în fiecare an.
• cancerul de sân ocupa în Romania, prima poziție cu o pondere a cazurilor noi de 25,1%,
fiind prima cauza de mortalitate prin cancer (GLOBOCAN 2018).
• Agenția Internaționale de Cercetare a Cancerului din cadrul Organizației Mondiale a
Sănătății

• http://gco.iarc.fr/today
 Diagnostic
• Clinic
• Investigatii
• Stadializare
• Manualul de stadializare AJCC editia 8-a
• De la 1 ianuarie 2018, utilizarea ediției a 8-a este obligatorie
 Cancerul mamar stadiul IV
• cancerul de san avansat este o prezentare clinica frecvent intalnita, în special în țările în curs de dezvoltare,
probabil din cauza nivelului socio-economic scazut, a lipsei de constientizare, a reticentei si lipsei de educatie.
 Mamectomia de toaletă
• face parte din arsenalul chirurgiei oncologice a cancerului mamar avansat.
• Utilizată în cazul apariției de complicații locale ale tumorii primitive, beneficiul oncologic secundar unei astfel
de tehnici este considerat nesemnificativ, deși controversa în această direcție este continuu alimentată de
rezultatele neomogene ale studiilor clinice.

• Problema principală după rezecția oncologică radicală a tumorii maligne este reprezentata de reconstrucția
adecvată a peretelui toracic.
• In acest scop au fost folosite grefe de piele, lambouri locale ale pielii (avans bilateral, toraco-abdominal, toraco-
epigastric) sau fasciocutanate, lambouri omentale sau lambouri miocutanate utilizand pectoralul mare, dreptul
abdominal, latissimus dorsi și oblicul extern sau procedee alloplastice cu dispozitive vacuum supraiacente [6-9].
 Prezentare de caz
• P.F. 66 de ani
• MI: astenie fizică marcată si scadere ponderala.
• APP: infecție VHB activa si hipertensiune arterială

Examenul clinic
• san drept transformat tumoral, imobil in raport cu peretele toracic, cu aspect conopidiform, friabil, cu hemoragie
activa difuza.
• Analizele de laborator: anemie importanta (Hb 4,7 g/dl).
CT torace
Ct torace - determinari secundare pulmonare
 Stadializare clinica
• Biopsia tumorala evidentiaza carcinom ductal invaziv.
• CT torace – determinari secundare
• carcinom mamar invaziv stadiul IV cT4 Nx M1

Pregatire preoperatorie
• discutie in echipă multidisciplinară, incluzand chirurgi, chirurgic plasticieni, radiologi, radioterapeuți și medici
oncologi
• s-a instituit reechilibrare biologică (inclusiv administrarea de sânge izogrup BIII, Rh pozitiv)
• sângerare dificil de controlat, rezerve de sânge fiind limitate.
• extensia masiva tumorala si statusul precar al pacientei face imperativa interventia chirurgicala paleativa, in
scopul imbunatatirii calitatii vietii si in special pentru controlul local al hemoragiei.
• Au fost explicate pacientei complexitatea interventiei chirurgicale si riscurile asociate, speranța de viață și
rezultatul funcțional și estetic postoperator,
• consimțământ informat semnat olograf pentru operație.
 Interventia chirurgicala – protocol operator
nr. protocol/data operatiei
echipa operatorie: chirurg operator, ajutor 1, ajutor 2,
asistent instrumentar(rezident), cameraman, asistent chirurgie
echipa anestezica
• se intervine chirurgical sub AG-IOT
• in echipa multidisciplinara: chirurg generalist si chirurg plastician
• se practica mamectomie dreaptă de toaletă si limfadenectomie axilara dreapta
• acoperirea defectului tegumentar cu lambou abdominal.

• Tehnica operatorie
• incizie eliptica ce a circumscris formatiunea tumorala.
• s-a efectuat mamectomie de toaleta in bloc cu fascia prepectorala si muschiul mare pectoral parcelar.
• s-a prelungit distal incizia de mamectomie la nivel abdominal cu disectia si mobilizarea unui lambou tegumentar
important, in vederea acoperirii defectului tegumentar toracic.
• s-a efectuat limfadenectomia axilara dreapta tactica in vederea optimizarii aplicarii lamboului tegumentar la acest
nivel, cu
• sutura lamboului tegumentar la marginile plagii operatorii.
Mamectomie de toaleta
Evidare ganglionara axilara dreapta
Reconstructia parietala toracica
 Evolutie postoperatorie
• dificilă

• persistenta complicatiilor pulmonare, manifestate prin disfunctie respiratorie

• complicatiile plagii chirurgicale (hematom de plaga postoperatorie ce a necesitat

reinterventia chirurgicala de hemostaza la 7 zile postoperator

• supuratia plagii postoperatorii cu aparitia unor zone de dehiscenta)

• Complicatiile postoperatorii au determinat cresterea duratei spitalizarii (40 zile).

Aspect postoperator
 Rezultatul anatomopatologic
• carcinom mamar invaziv mixt cu arii de tip ductal NST (No Specific Type)
• proliferarea epiteliului ductal din glanda mamara
• caracterul infiltrativ - distrugerea membranei bazale a ductului cu infiltrarea tesuturilor invecinate: tesut
adipos, muschi striat, piele.
• infiltrare tumorala in capilarele limfatice sau sangvine si filetele nervoase

• moderat diferentiat si arii de carcinom mucinos (pe 60% din suprafata examinata),
• angio-limfo-neuroinvazie prezenta cu minima reactie desmoplazica.
• 5 limfoganglioni cu marcata infiltrare carcinomatoasa de tip mucinos cu efractia capsulei si invazie in tesutul
adipos.

• Diagnosticul final: carcinom mamar stadiul IV pT4apN2aM1.

• Testele imunohistochimice:
• imunofenotip ER negativ,
• PGR negativ,
• HER2 pozitiv (3+),
• Ki67 pozitiv (+20%).
Completarea bilantului oncologic:
• evaluare scintigrafica care a ridicat suspiciunea prezenței unui proces secundar la nivelul articulației costovertebrale
T8 stângi, precum și la nivelul claviculei drepte.

• markeri tumorali
• CA 15.3 in valoarea de 41.2U/ml
• CEA de 152.45ng/ml.

• Pacienta a efectuat chimioterapie adjuvanta cu Pertuzumab, Trastuzumab, Paclitaxel, acid zoledronic, Docetaxel.

• Monitorizarea tomografica a evidentiat persistenta determinarilor secundare pulmonare si ganglionare mediastinale cu

dimensiuni ușor reduse, precum si a leziunilor osteolitice, cu aspect staționar.

• Confortul si starea generala a pacientei au inregistrat o ameliorare semnificativa.

 Discutii
• ablația tumorii primitive în cazul cancerului de sân in stadiul IV nu aduce beneficiu
privitor la supraviețuire

• reducere semnificativă a riscului de mortalitate la 3 ani si 5 ani la pacienții cu margini

chirurgicale negative

• tehnica ablativa se impune pentru controlul complicatiilor locale de genul hemoragiei,

indiferent de obiectivul oncologic.

• Radioterapia poate fi o alternativă în cazurile în care din punct de vedere chirurgical,

ablația tumorii primitive determină un defect parietal ce nu poate fi acoperit, însă
radioterapia în scop hemostatic presupune un timp lung de instalare cu rezultat incert din
acest punct de vedere.
• se recomandă realizarea unei echipe chirurgicale complexe, care să includă
chirurg plastician, pentru un control optim al timpului de exereza și
optimizarea cicatrizării plăgii, în eventualitatea unui defect tegumentar
important, determinat de volumul mare tumoral.

• Obținerea de margini de rezecție neinfiltrate tumoral este un obiectiv

important
 Concluzii
• Cancerele de sân avansate sunt tratate astazi cu terapie neoadjuvantă urmata de intervenție chirurgicală cu intentie
curativa, dar prezentarea tardiva intr-un stadiu complicat, poate impune mastectomia paliativa initiala pentru controlul
complicatiilor locale.

• Beneficiile mamectomiei de toaleta includ ameliorarea evidenta a starii generale, a confortului pacientei si controlul
complicatiilor locale ale tumorii.

• Ameliorarea confortului si a statusului biologic ofera pacientei posibilitatea efectuarii unui tratament oncologic sistemic
agresiv

• Complexitatea interventiei chirurgicale impune includerea in echipa a chirurgului plastician pentru alegerea optima a
tipului de incizie in vederea posibilitatii de acoperire a defectului tegumentar si de management a complicatiilor locale
postoperatorii.
• Rezultatul cosmetic trece in plan secund, mai important pentru pacienta
fiind succesul intervenției chirurgicale si imbunatatirea calitatii vietii,
indifirent de durata.

• Ingrijirile postoperatorii sunt minutioase iar complicatiile sunt dificil de

manageriat.
Va multumesc pentru atentie!