152 Drept deschis și minim invaziv

Hemicolectomia pentru Cancer

Martin R. Weiser

INTRODUCERE
Rezecția chirurgicală completă a unui cancer de colon primar nemetastatic
este principala de tratament și tine cel Cel mai bun şansă pentru potenţial
vindeca. Adecvat rezecția presupune îndepărtarea segmentul implicat de
mare intestinul, mezenterul și aportul vascular asociat pentru a exciza
complet limfaticele locoregionale cu risc de adăpostire a bolii metastatice.
Mezocolic complet excizie ar trebui să fi efectuat cu evaluare de cel puțin
12 limfatice noduri. Laparoscopic colectomie după diagnostic de colon
cancerul este acum o abordare acceptată, cu rezultate comparabile cu cele ale
rezecției chirurgicale deschise convenționale. Pacienții tratați cu minim
invaziv abordari au mai repede recuperare, Mai puțin durere, și rezultate
perioperatorii și oncologice similare. Chirurgia robotică a ajuns în prim-plan
ca modalitate care oferă o optică îmbunătățită și depășește limitările
mecanice ale chirurgiei laparoscopice drepte. Decizia asupra tehnicii cu care
se procedează depinde de expertiza și experiența chirurgului alături de
pacient și de tumoră factori.

CLINIC PREZENTARE
Într-un reprezentant caz, a Bărbat de 62 de ani a prezentat slăbiciune și
oboseală. Prelucrare inclusiv A complet sânge numara (CBC) dezvăluit
anemie cu hemoglobina de 7,5 g/dL. Endoscopia superioară nu a fost
revelată, iar colonoscopia a identificat o leziune de 5 cm în colonul
ascendent. Biopsia a confirmat adenocarcinom invaziv moderat
diferențiat. O tomografie computerizată (CT) a toracelui, abdomenului și
pelvisului cu contrast oral și intravenos a identificat o leziune de colon
ascendent cu ganglioni limfatici măriți. de-a lungul cel artera ileocolică
dar Nu dovezi ale bolii metastatice la distanță.

INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII

1
Indicațiile pentru colectomia dreaptă includ cancere invazive sau leziuni
neoplazice neinvazive care nu pot fi îndepărtate endoscopic. Pacienții cu
antecedente de polipectomie malignă trebuie supuși colectomiei dacă
marginile nu sunt curățate sau există un risc semnificativ de metastaze
ganglionare. Probabilitatea apariției metastazelor la ganglionii limfatici
regionali este legată de caracteristicile patologice inclusiv sărac
diferenţiere, vasculare sau limfatic invazie, și invazie dedesubt cel
submucoasa. În general, cel prezența unuia sau mai multe dintre aceste
caracteristici este o indicație pentru rezecție.
Indicatii pentru un dreapta extins colectomia include a cancer localizat
în colonul transvers proximal până la mijloc, cancerele de colon sincron
ascendent și transvers și adenoame multiple, care pot face sau nu parte
dintr-un sindrom genetic. Hemicolectomia dreaptă extinsă procedează în
mod similar cu o hemicolectomie dreaptă standard; totuși pediculul colic
mijlociu este ligat la origine. Anastomoza este apoi creată între terminal
ileonul și distal transversal colon sau colonul descendent, in functie de
aportul vascular.
Decizia de a continua cu o abordare chirurgicală minim invazivă sau
deschisă depinde de cel expertiza chirurgului şi experienţă. Acolo sunteți
nici un absolut contraindicatii pentru laparoscopic colon cancer
interventie chirurgicala; cu toate acestea, cazurile cu obstrucție
intestinală, tumori mari fistulizante sau intervenții chirurgicale
abdominale multiple anterioare cu aderențe abdominale extinse așteptate
pot fi o provocare pentru chirurgii laparoscopici fără experiență. În cele
din urmă, abordarea chirurgicală specifică ar trebui selectată cu scopul de
a maximiza șansa unei rezecții cu margine negativă, de a limita
complicațiile și de a optimiza recuperarea.

PREOPERATIV PLANIFICARE
Evaluarea preoperatorie include un istoric complet și un examen fizic,
inclusiv istoric familial, analize de laborator de rutină (inclusiv
carcinoembrionare antigen), imagistica radiografică și evaluare medicală
pentru stratificarea riscului. Pacienții trebuie să fie supuși unei evaluări
complete a colonului, cu analiză histologică a leziunii de colon, înainte de
inițierea tratamentului. tratament. În general, dacă colonoscopie este
incomplet, atunci A trebuie efectuată colonoscopie postoperatorie cu
intervale scurte. În contextul aproape de obstrucție dreapta colon leziuni,
rezecţie voi include cel nevăzut porţiune de colon, făcând cel din urmă
recomandare inutil. Stadializarea radiologică include CT a toracelui,
2
abdomenului și pelvisului cu contrast oral și intravenos. RMN și PET
scanările sunt utilizate selectiv dacă an anormalitate constatată

3
pe o scanare CT necesită o definiție suplimentară și ar schimba
managementul chirurgical. Consultatia medicala preoperatorie se obtine in
baza pacientului istorie, inclusiv geriatric evaluare pentru fragil pacientii și
cei mai în vârstă de 80 de ani.
Pacienții primesc preparate mecanice ale intestinului, inclusiv o dietă
lichidă limpede și un agent pe bază de polietilen glicol, în combinație cu
antibiotice orale, în ziua anterioară intervenției chirurgicale. Deși
controversată, această abordare este susținută de Recent literatură. În A
studiu implicând peste 8.400 de pacienți din Programul Național de
Îmbunătățire a Calității Chirurgicale au vizat setul de date privind
colectomia, pacienți care au primit preparat mecanic intestinal cu oral
antibioticele au avut rate mai mici de infecție a locului chirurgical,
scurgere anastomotică, și ileus postoperator decât alti pacienti.
Profilaxia tromboembolismului include heparină subcutanată
preoperatorie, dispozitive de compresie secvenţială, heparină
postoperatorie cu greutate moleculară mică şi deambulare precoce. Sunt
urmate modificări ale măsurilor Proiectului de îmbunătățire a îngrijirii
chirurgicale (SCIP), inclusiv menținerea normotermiei, controlul
glucozei, îndepărtarea corespunzătoare a părului și utilizarea adecvată a
antibioticelor intravenoase, inclusiv administrarea înainte de incizie,
redozarea în timpul procedurii și întreruperea postoperatorie.
Pacienții sunteți gestionate in conformitate la îmbunătățit recuperare
căi și sunt sfătuiți preoperator cu privire la așteptări, inclusiv deambularea
timpurie în ziua intervenției chirurgicale și externarea odată ce au tolerat
dieta și au trecut flatul. Pacienții sunt permis consuma a clar dieta lichida
cel dimineața intervenției chirurgicale și li se administrează o băutură
complexă de carbohidrați care include electroliți și minerale cu 4 ore
înainte de inducerea anesteziei. În unitatea de îngrijire preoperatorie ,
pacienților li se administrează gabapentin, diclofenac și alvimopan.
Cateterele epidurale sunt utilizate pentru intervenții chirurgicale deschise
și planul transvers al abdomenului (TAP) blocuri sunteți folosit pentru
minim invaziv proceduri. Intraoperator, fluidele intravenoase sunt limitate
cu fluidoterapia orientată spre obiectiv. Infuzii cu ketamina, opioide
minime și antiemetice standardizate sunteți utilizat.

CHIRURGICAL TEHNICĂ
Deschis Dreapta Hemicolectomia
Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu brațele întinse. De obicei, se
folosește o incizie pe linia mediană. Este plasat un retractor cu auto-
4
reținere, iar abdomenul este bine explorat. The chirurg este pe cel dreapta,
și cel asistent este pe stanga. The asistent se retrage cel dreapta colon la
cel stânga, in timp ce cel chirurg

5
incizează reflexia peritoneală laterală (linia albă a lui Toldt) cu
cauterizare ( Fig. 152.1 ). Colonul drept este mobilizat în afara
retroperitoneului, inclusiv Gerota fascia, cel duoden, și cel cap al
pancreas. Se acordă grijă pentru a evita rănirea prin tracțiune a venelor
mici din jurul capului pancreasului, și sângerare la acest site-ul de multe
ori cere sutura ligaturi pentru control ( fig. 152.2 ). Cecumul și ileonul
terminal sunt apoi disecate anteromedial cu grijă pentru a identifica vasele
gonadale drepte și ureterul. Această disecție continuă până la a treia
porțiune a duodenului. Flexura hepatică este coborâtă în mod similar cu
cauterizarea.
Porțiunea dreaptă a epiploonului este în general rezecata în bloc și
împărțită mai jos cel dreapta arcada gastroepiploică. The omentum este
disecat oprit mijlocul transversal colon și împărțit între cleme și legături
sau cu cel utilizarea unui dispozitiv de etanșare a vaselor. Se intră în sacul
mic. În continuare, pediculul ileocolic este identificat prin retragere cecumul
La dreapta. Vasele ileocolice sunt situate în porțiunea caudală a rădăcinii de
mezenterul. Vasele colice drepte sunt variabile; sunt predominant o ramură a
pediculului ileocolic, dar în cazuri rare sunt o decolare separată de artera și
vena mezenterice superioare. Vasul ileocolic este curățat la joncțiunea lor cu
artera și vena mezenterică superioară, ligat și împărțit între cleme și legături
sau cu un dispozitiv de etanșare a vaselor.

6
 Figura 152.1. În hemicolectomia dreaptă deschisă, asistentul
retrage colonul drept spre stânga, iar chirurgul incizează reflexia
peritoneală laterală (linia albă a lui Toldt) cu cauterizare. (©2016,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center.)

Disecția continuă de-a lungul venei mezenterice superioare, în

concordanță cu principiile exciziei
pediculul colic mediu. Se are grijă a
încălcare a cel viscerală fascia. În A
de mijlocul colică pedicul este
lungul cel
mezocolice totale, și se identifică
rezeca colonul drept mezenterul fără
standard rezecţie, cel dreapta ramură
legat, și disecţie continuă de-a

7
mezenter la cel proximal/mid-transvers colon. În un rezecție extinsă,
vasele colice medii sunt ligate la origine cu anastomoză între cel Terminal
ileonul și distal transversal colon sau Descendentă colon ( fig. 152,3 ). Se
efectuează o anastomoză în continuitate cu crearea unei enterotomii și a
unei colostomii, desfășurarea unui capsator GIA-80 și închiderea
enterotomiei/colostomiei comune. cu un capsator TA-90 ( Fig. 152.4 ). O
sutură de întărire este plasată la baza anastomozei, iar defectul mezenteric
nu este închis în mod obișnuit. Se inspectează anastomoza vascularizatie
suficienta prin identificarea pulsaţiilor vizibile în mezenter şi verificarea
culoarea mucoasei și a seroasei. Îngrijire este luat la asigura o orientare
adecvată a intestinului. A Pentru închidere se utilizează un set separat,
curat de instrumente.

8
Figura 152.2. Mobilizarea colonului drept de pe retroperitoneu,
inclusiv fascia Gerota, duodenul și capul pancreasului. (©2016,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center.)

9
Figura 152.3. Într-o hemicolectomie dreaptă extinsă, ileonul
terminal este anastomozat la colonul transvers distal sau la
colonul descendent. (©2016, Memorial Sloan Kettering Cancer
Center.)

Figura 152.4. Odată ce colonul a fost mobilizat și pediculii ligați, o

anastomoză-în-continuitate este modelat. Un enterotomie şi A
colostomie sunteți apoi efectuat (A), cel GIA 80 capsator este

10
 introdus și desfășurat (B) și enterotomia/colostomia comună
este închis de dislocarea A TA-90 capsator (C). (©2016,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center.)

Laparoscopic Dreapta Hemicolectomia

Pacientul este poziționat în decubit dorsal pe masa sălii de operație cu
ambele brațe ascunse, căptușite și prinse corespunzător pentru siguranță.
Un tampon antiderapant este plasat sub pacient pentru a preveni mișcarea
în timpul înclinării extreme. Spre deosebire de configurația utilizată
pentru hemicolectomia dreaptă deschisă, ambii chirurgii de obicei a sta pe
cel stânga latură. Acces la abdomenul poate fi atins cu ajutorul unui ac
Veress sau printr-o tehnică de tăiere folosind un trocar Hasson. Pentru un
ac Veress, cadranul superior stâng, 3 cm de mai jos cel stânga subcostal
frontieră în cel linie media-claviculară (Palmer punct), este pref greșit.
Un trocar de 5 mm este apoi plasat în regiunea supraombilicală la locul
planificat incizie pentru extracţie de cel dreapta colon. A laparoscop de
grade zero este utilizat în acest trocar, și apoi Trei adiţional Trocarele de 5
mm sunt plasate în regiunea supraombilicală și cadranele stânga sus și stânga
inferioare ale abdomenului, lateral de musculatura rectului ( Fig. 152.5 ). The
rabdator este a pune în cel Trendelenburg poziţie, și cel partea dreaptă a
cel masa este înclinată în sus. The omentum este retras cefaladă, iar
intestinul subțire este retras la al pacientului stânga, în ordine a expune
mezenterul colonic şi originea a cel ileocolic vasele.

11
 Figura 152.5. Plasarea portului pentru laparoscopic
hemicolectomie dreapta. Cerc umplut, orificiu de 8 mm. (©2016,
Memorial Sloan Kettering Cancer Center.)

Se utilizează un abord medial-lateral, iar ileonul terminal este plasat

sub tensiune cel dreapta inferior cadran. The Pediculul ileocolic, în
tensiune, devine evident, iar disecția începe la nivelul duodenului. The
peritoneul este incizat mai jos cel pedicul ileocolic și în o disecție
submezenterică de modă medial-laterală continuă să ridice dreapta colon
mezenterul oprit cel retroperitoneu, inclusiv cel duoden,

12
Fascia Gerota, vase gonadale și ureter. Se are grijă pentru a evita încălcarea
stratul fascial visceral din jurul mezenterului. Pediculul ileocolic este curățat,
legat, și împărțit la este origine cu cel superior artera mezenterica și venă
folosind un vas sigila dispozitiv, endoscopic vasculare capsator, sau
clipuri. The transversal colon este apoi plasat pe tensiune, și cel colica
mijlocie pedicul este identificat. transversala mezocolon este punctat, și
originea de cel dreapta mijloc colică pedicul este ligate și împărțit.
Mezenterul este in totalitate împărțit la cel transversal colon. The
omentum este disecat colonul transvers distal cu intrare în sacul mic și plan
de disecție anterior.
În continuare, colonul transvers este retras caudal, iar anexele
epiploonului și flexurilor hepatice sunt împărțite medial în lateral.
Disecția continuă de-a lungul liniei albe a lui Toldt. Din nou, disecția
submezenterică medial-laterală anterioară a eliberat această zonă,
menținând ureterul, rinichii și vasele gonadale în retroperitoneu.
Mezenterul intestinului subțire este disecat la cel nivelul duodenului. În
cele din urmă, mezenterul ileon terminal este împărțit de peretele
intestinal. Situl portului ombilical este mărit, a plasat retractor de rană, și
cel cecum livrat cu cel ajutorul unui dispozitiv de prindere intestinală
laparoscopică. Ileonul terminal, colonul drept și colonul transvers
proximal sunt exteriorizate pentru o continuitate a anastomozei, așa cum
este subliniat pentru colectomia deschisă. Un intracorporeal anastomoza
poate fi finalizată și laparoscopic cu un capsator de 12 mm după mărirea
dimensiunii stânga cadranul inferior sau port suprapubian. Odata ce
anastomoza este finalizată, se întoarce în cavitatea abdominală.
Pneumoperitoneul este restabilit prin închiderea protectorului plăgii. O
inspecție finală a abdomenului este finalizată, iar celelalte trocare sunt
îndepărtate sub vizualizare directă. Fascia locului de extracție este închisă
cu suturi întrerupte, iar pielea este închisă cu sutură de rulare absorbabilă.
Se are grijă să se evite ombilicul atunci când se extinde portul pentru
extracție la evita hernia postoperatorie.

Robotic Dreapta Hemicolectomia

Pentru platforma da Vinci Xi, robotul este poziționat pe partea dreaptă a
pacientului. The noptieră operare asistent standuri pe cel al pacientului
stânga latură, și tehnicianul de frecat și instrument masa trebuie poziționată
pe partea stângă a aproape cel al pacientului picioarele. The anestezie
echipă își păstrează normal poziție la capul patului. Robotul este andocat din
dreapta pacientului și perpendicular la cel operare cameră masa. Video
13
monitoare, intravenos

14
stâlpi de fluide, brațe de echipamente și cel carucior de anestezie sunteți
pozitionat astfel cu privire la evitați interferența cu căruciorul sau brațele
robotizate. Figura 152.6 arată o vedere de sus a configurației
recomandate.

15
 Figura 152,6. Recomandat configurație de cel operare cameră
pentru hemicolectomie dreaptă robotică. (©2016, Memorial
Sloan Kettering Cancer Center.)

Este utilizată o abordare cu 5 porturi: 4 porturi robotice și un port

pentru accesorii. Pneumoperitoneul se stabilește cu tehnica Veress. Portul
ombilical este plasat primul. Porturi sunteți plasat în general linia
mediană și la cel stânga a liniei mediane. Acolo este uşor variație în
funcţie pe dacă intracorporale

16
este planificată capsarea ( Fig. 152.7 ). Anastomoza intracorporeală
utilizează un robot sau capsator laparoscopic introdus prin a mai mare,
12- la Port supraombilical de 15 mm care este extins pentru a deveni locul
de extracție. Pentru anastomoza extracorporală, specimenul este în
general extras prin portul ombilical.
Ca urmare a plasare de porturi şi înainte de andocare robotul, partea
stângă a patului este înclinată în jos cu o ușoară poziționare Trendelenburg.
După inspecţie de cel peritoneală cavitate, epiploonul și transversala colon
sunt împinse cefalal peste vârful ficatului folosind instrumente laparoscopice.
Cel mic intestin este blând mutat la cel stânga la expune cel ileocolic
pedicul și duodenul.

Figura 152.7. Plasarea portului pentru hemicolectomia dreaptă

robotică. Cerc umplut, port robotizat de 8 mm; X, port pentru
accesorii. (©2016, Memorial Sloan Kettering Cancer Center.)

Căruciorul robotizat trebuie să se apropie de masa de operație din dreapta,

perpendicular la cel pat. Când andocare, automat direcționarea de
concentrându-se pe aparat foto pe anatomie asigură potrivit braţ aliniere la
maximiza raza de mișcare și limitează coliziunea brațului. Un endoscop
robotizat de 0 grade este introdus în portul supraombilical nr. 2. Brațul 1 este
utilizat de obicei cu monopolar curbat foarfece sau sigilantul robotizat
pentru vase. Brațul 3 este utilizat cu instrumentul bipolar fenestrat, iar brațul
4 este utilizat cu Cadiere apucător. A 5-mm asistent port găzduiește cel
aspiraţie irigator și

17
pinza intestinală laparoscopică utilizată de asistentul de la pat în timpul
procedurii.
A medial-lateral abordare este folosit, în mod analog la laparoscopic
dreapta hemicolectomie. The Terminal ileonul și cecum sunt retractate spre
cadranul inferior drept cu bratul 4, care ridica si plaseaza pediculul ileocolic
pe tensiune ( Fig. 152.8 ). Folosind cel fenestrat bipolar apucător în brațul
3 și foarfeca bipolară în brațul 1, peritoneul este incizat sub ileocolic pedicul,
și cel submezenterică disecţie este iniţiat doar sub nivelul duodenului.
Continuă disecţia submezenterică, vizualizând şi mentine cel duoden,
Gerota fascia, gonadale vase, și ureterul in pozitie retroperitoneala ( Fig.
152.9 ). The disecţie continuă lateral, folosind forcepsul bipolar pentru a
asigura contra-tensiune până se ajunge la peretele abdominal. Disecția
continuă de-a lungul acestui plan superior și medial peste duodenul și capul
de cel pancreas.
O singura data cel dreapta colon mezenterul este disecat de pe
retroperitoneu, se adresează pediculii vasculari. Disecția peretelui anterior
al venei mezenterice superioare inferior decolării ileocolice facilitează
mezocolia totală excizie și înalt pedicul ligaturare. La încheietura mâinii
instrumente grăbiți această disecție. Odată ce artera și vena ileocolică sunt
ligate și divizate, asistentul de la pat asigură retracția anterioară și cefală
pe mezenterul colonului transvers pentru a facilita disecția de-a lungul
venei mezenterice superioare. Se identifică vena colică medie și apoi
artera, iar ramura dreaptă este ligată și divizată. Pediculul colic drept este
cel mai frecvent o ramură a pediculului ileocolic, dar uneori poate avea o
decolare separată din vena mezenterica superioară între pediculul
ileocolic și cel mediu. Pentru leziunile de colon transvers proximal, baza a
pediculul colic mijlociu este ligate şi împărțit, și cel vena gastrocolică
(trunchiul gastrocolic al lui Henle) este divizată pentru rezecția omentului
proximal în bloc cu colonul drept. Mezenterul este complet divizat la
colonul transvers.

18
 Figura 152.8. Etapa inițială în hemicolectomia dreaptă robotică
este plasarea ileonului terminal și a cecului sub tensiune pentru a
permite identificarea și incizia peritoneului sub pediculul ileocolic.
(©2016, Memorial Sloan Kettering Cancer Center.)

Apoi, epiploonul este disecat de pe colonul transvers distal cu intrare

în cel mai puțin sac. The epiploon atașat la cel proximală colonul
transvers este în general împărţit în afara gastroepiploic arcadă. Pentru
leziunile de colon transvers proximal, arcada este disecată cu specimenul.
Cu transversal colon plasat pe caudal tensiune, omental atașamente și cel

19
flexurile hepatice sunt împărțite în mod medial-lateral. Această disecție este
facilitată de disecția submezenterică anterioară. Brațele 2 și 4 asigură
retragerea, în timp ce foarfeca sau etanșarea vaselor împarte țesutul. În cele
din urmă, cel se mobilizează cecumul, apendicele și ileonul terminal prin
împărțirea atașamentele peritoneale în cadranul inferior drept.

Figura 152.9. Disecția medial-laterală a mezenterului cel

retroperitoneu, incluzând duoden și cel cap de pancreasul.
(©2016, Memorial Sloan Centrul de cancer Kettering.)

Ileonul terminal și cecumul sunt apoi disecate de pe retroperitoneu și

disecția continuă, inferior în sus, de-a lungul liniei albe a lui Toldt până
când se întâlnește disecția superioară anterioară. Din nou, disecția
submezenterică medial-laterală anterioară a eliberat această zonă și
ureterul, rinichiul și gonada. vasele voi fi în cel retroperitoneu. The
mezenterul intestinului subțire este eliberat să cel nivel al duoden. În cele
din urmă, mezenterul ileon terminal este împărțit la cel peretele intestinal.
Pentru extracorporale anastomoza, de cand cel întreg dreapta colon
este mobilizat şi hemostaza este confirmat, cel Terminal ileonul este
ținută cu A laparoscopic
20
intestin prin portul asistent. Robotul este apoi deconectat, eliberând cel
robotică arme dar plecând cel trocare în loc. The robotică căruciorul este
îndepărtat de pacient. Incizia portului camerei este extinsă la o lungime care
va permite îndepărtarea specimenului și este plasat un protector pentru răni.
The Terminal ileonul și dreapta colon sunteți livrat prin rana protector. Se
face o anastomoză-în-continuitate într-un capsat dintr-o parte în parte,
funcţional un capăt la altul anastomoza manieră. După procedura este gata,
baza de anastomoza este întărită cu sutură, iar defectul mezenteric nu este
închis. Protectorul de rană este închis și repetați insuflația permite efectuarea
laparoscopiei inspecţie pentru hemostaza cu vizualizare de îndepărtarea
portului. Fascia de la locul de prelevare a specimenului este irigată, iar
suturile întrerupte sunt folosite pentru a închide fascia cu material absorbabil.
monofilament suturi. The extracţie site-ul este închis în două straturi cu
suturi faciale monofilament absorbabile întrerupte și suturi cutanate
absorbabile.
Pentru anastomoza intracorporeală, ileonul terminal și colonul
transvers sunt împărțite cu un capsator laparoscopic sau robot. O
anastomoză izoperistaltică laterală este creată cu alinierea ileonului
terminal distal medial și adiacent colonului transvers. Pentru a asigura
orientarea antimezenterică, se creează o enterotomie și o colostomie în
partea distală a ileonului. Maxilarul mai lat al capsatorului robotizat sau
laparoscopic este mai întâi introdus în colotomie, iar apoi ileonul este
adus peste și maxilarul capsator mai subțire este poziționat în
enterotomie. Capsatorul este desfășurat, iar enterotomia/colostomia
comună este închis cu intracorporale întreruptă sau sutură de rulare.
Portul de capsare suprapubian este mărit (în general prin crearea unui
Pfannenstiel incizie) pentru extragerea specimenului după plasarea a
protector de rană. Protectorul plăgii este apoi închis, insuflația este
restabilită, abdomenul este inspectat pentru hemostază și porturile sunt
îndepărtate sub vizualizare directă.

POSTOPERATORII ÎNGRIJIRE
La fel de menționat de mai sus, pacientii suferind colectomie sunteți
gestionate conform la îmbunătățit recuperare căi. Pacienții sunteți dat clar
lichide în camera de recuperare și deambulați în ziua operației. Consumul de
narcotice este minimizat cu utilizare de nesteroidiene. The dieta este
avansata la regulat, iar cateterul Foley este scos postoperator ziua 1. Scopul
este externarea minim invaziv interventie chirurgicala pacientii pe
postoperator zi 2 și
21
pacienții cu operație deschisă în postoperator ziua 3. Pacienții sunt externați
acasă cu dietă obișnuită și nesteroidieni, cu limitare la ridicarea greutății,
împingerea și tragerea.
National Comprehensive Cancer Network, Societatea Americana de
Clinica oncologie, și american Societate de Colon și Rectal Toți chirurgii
recomandă chimioterapia adjuvantă pentru pacienții cu cancer de colon în
stadiul III. Controversă ramane in ceea ce priveste cel utilizare de adjuvant
terapie pentru scena II pacienti, și un medical oncologie consultare este
sfătuit.

MĂSURĂ DE LINFADENECTOMIA
Excizia mezocolică completă (CME), care include disecția în plan
mezocolic cu ligatura vasculară centrală, a fost propusă ca mijloc de
ameliorare limfa nodul Randament și rezultate ulterioare. The scopul este
la elimina cel totalitate de cel mezocolon de-a lungul țesut embriologic
avioane cu sectiunea a critic vasculatura la cel origine. The chirurgical
grup in Erlangen, Germania, a raportat 5 ani supravieţuire ratele de >85%
pentru pacienţii supuşi CME. Această tehnică necesită cunoștințe detaliate
de anatomie avioane și evitare din oricare încălcări de viscerală fasciale
straturi, care teoretic ar putea duce la contaminarea celulelor tumorale a
peritoneului și metastaze. În plus, lucrările din Japonia indică faptul că un
D3 limfadenectomie de-a lungul cu CME poate îmbunătățirea în
continuare a rezultatelor, în păstrare cu rezecare la cel mai puţin 10 cm
proximală și distal la cel tumora marginea (metastazele ganglionare
pericolice peste 10 cm sunt destul de rare). Limfadenectomia D3 constă în
scheletizarea și ligatura fluxului vascular cu cel origine al implicat vasele
(de exemplu, ileocolic) urmat de îndepărtarea în bloc a limfaticelor de-a
lungul porțiunii laterale și ventrale a venei mezenterice superioare către
trunchiul gastrocolic al lui Henle şi final secțiunea vasculară distală
implicată (de exemplu, colica dreaptă și ramura dreaptă a colica medie
vase) la originile respective. Principiile CME sunt solide și cel procedura
poate fi finalizat folosind ambii minim invaziv și deschis se apropie ca
potrivit pentru fiecare pacient.

REZULTATE
Abordarea laparoscopică a rezecției de colon pentru cancer are mai multe
avantaje față de abordarea deschisă, cum ar fi spitalizare mai scurtă, ileus
postoperator redus, reluarea mai devreme a aportului nutrițional oral,
reducerea durere și cosmeză îmbunătățită. Un număr de studii prospective
22
randomizate au dovedit acea laparoscopic colectomie se îmbunătățește Pe
termen scurt rezultate

23
și oferă rezultate oncologice similare cu cele obținute cu colectomia
deschisă.
Beneficiile colectomiei asistate de robot în comparație cu abordarea
laparoscopică convențională sunt discutabile. Revizuirile retrospective și o
meta-analiză recentă indică faptul că colectomiile robotice și laparoscopice
sunt asociate cu rate similare de complicații și rezultate pe termen scurt.
Robotul abordare arată tendințe pentru mai scăzute rate de conversie la
intervenția chirurgicală deschisă și rate mai mari de anastomoză
intracorporeală. În singurul studiu clinic randomizat care a comparat
hemicolectomia dreaptă laparoscopică cu cea robotică, rezultatele
chirurgicale și oncologice au fost similare. Cu toate acestea, timpul, tarifele
pentru sala de operație și costurile generale sunt mai mari pentru colectomia
robotică.
Criteriile de selecție a pacienților pentru hemicolectomia dreaptă robotică
sunt similare cu cele de tradiţional laparoscopic interventie chirurgicala.
Datorită la cel vizualizare îmbunătățită și dexteritate crescută oferite de
platforma robotică, această abordare este deosebit de utilă la pacienții cu
limfadenopatie voluminoasă care necesită disecție în apropierea arterei și
venei mezenterice superioare. Platforma robotică facilitează, de asemenea,
performanța unei exc1s10n mezocolice totale.

COMPLICATII
Cu utilizarea protocoalelor de recuperare îmbunătățită după operație și a
pachetelor de îngrijiri perioperatorii, rata complicațiilor după
hemicolectomia dreaptă este de 5% până la 10%. Scurgere ratele sunt 0,5%
la 1% și poate sa de obicei, se gestionează cu repaus intestinal, antibiotice,
si posibil percutanat drenaj dacă este necesar din punct de vedere clinic.
Ratele de infectare a rănilor sunt <5% și de obicei pot fi gestionate cu
îngrijire locală.

CONCLUZIE
Rezecția chirurgicală completă este principalul tratament și are cele mai
bune șanse de potențial vindecare pentru pacienții cu cancer de colon primar
nemetastatic. Rezecția adecvată implică îndepărtarea segmentului implicat
al intestinului, mezenterului și aportului vascular asociat pentru excizarea
completă a limfaticului. Tehnica chirurgicală precisă împreună cu CME ar
trebui să permită o limfadenectomie completă și evaluarea a cel puțin 12
ganglioni limfatici pentru o stadializare precisă. Abordări minim invazive,
cum ar fi colectomia laparoscopică sunteți preferat; in orice caz, supremul
24
alegere de tehnica depinde pe chirurgical expertiză împreună cu rabdator
si tumora factori. Robot-

25
chirurgia asistată a ajuns în prim-plan ca modalitate care oferă o
vizualizare îmbunătățită, evită limitările mecanice ale chirurgiei
laparoscopice tehnici, și face nu compromite rezultatele oncologice.

Sugerat lecturi
deSouza AL, Prasad LM, Parc JJ, et al. Robotic asistenţă în dreapta
hemicolectomia: există vreun rol? Dis Colon Rectum 2010;53(7):1000-6.
Fleshman J, Sargent DJ, Green E și colab. Colectomia laparoscopică pentru
cancer nu este inferioară intervenției chirurgicale deschise, pe baza datelor de 5
ani din studiul COST Study Group. Ann Surg 2007;246(4):655-62; discuția 62-4.
Jackson TD, Kaplan GG, Arena G și colab. Rezecția laparoscopică versus rezecția
deschisă pentru cancerul colorectal: o metaanaliză a rezultatelor oncologice. J Am
Coll Surg 2007;204(3):439-46.
Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, et al. Preoperator combinat mecanic pregătirea
intestinului cu antibiotice orale reduce semnificativ infecția locului chirurgical,
scurgerea anastomotică, și ileus după colorectal interventie chirurgicala. Ann Surg
2015;262(3):416-25; discuția 23-5.
Liao G, Zhao Z, Lin S, et al. Asistată de robot impotriva laparoscopic chirurgie
colorectală: o meta-analiză a patru studii randomizate controlate. World J Surg Oneal
2014;12:122.
Nelson G, Kiyang LN, Crumley ET, et al. Implementarea de recuperare
îmbunătățită după operație (ERAS) într-un sistem provincial de asistență
medicală: experiența de chirurgie colorectală ERAS Alberta. Lumea J Surg
2016;40(5):1092-103.
Parc JS, Choi GS, Parc SY, et al. clinic randomizat proces de asistată de robot
comparativ cu colectomia dreaptă laparoscopică standard. Br J Surg
2012;99(9):1219-26.
Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, și colab. Laparoscopia în combinație cu
managementul multimodal rapid este cea mai bună strategie perioperatorie la
pacienții supuși unei intervenții chirurgicale colonice: un studiu clinic randomizat
(studiu LAPA). Ann Surg 2011;254(6):868-75.
Weeks JC, Nelson H, Gelber S, și colab. Rezultate pe termen scurt privind
calitatea vieții după colectomia asistată laparoscopic vs colectomia deschisă
pentru cancerul de colon: un studiu randomizat. JAMA 2002;287(3):321-8.
West NP, Hohenberger W, Weber K și colab. Excizia mezocolică completă cu
ligatura vasculară centrală produce un specimen superior din punct de vedere
oncologic comparativ cu chirurgie standard pentru carcinomul de colon. J Clin
Oneal 2010;28(2):272-8.

26
EDITOR'S COMMENT

27