CHIRURGIA DE EXEREZA

CONSERVATOARE COLORECTALA

REZECTIILE COLONICE

GENERALITATI

PRINCIPIILE
CHIRURGIEI DE EXEREZA COLONICA SI/SAU COLORECTALA IN
CANCERUL COLONIC Sl RECTAL

Principiile si modalitatile generale, cu intentie oncologica, in chirurgia colorectala

(ablastia si antiblastia) includ:
1 - Pregatirea generala a pacientului in vederea interventiei chirurgicale avandu-se
in vedere ca bolnavii purtatori de cancere colonice sau rectale au o varsta medie de 60-70 de
ani si asociaza de obicei multiple alte comorbiditati si deficite ale terenului lor biologic.
Ne referim la boli organice cardiovasculare, anemii, boli reno-urinare, bronhopneumopatii
obstructive cronice, diabet etc. Complicatiile supraadaugate cancerului de colon, posibil
prezente in multe cazuri, ca de exemplu stenozele/obstructiile cu sindroame ocluzive
variabile consecutive, hemoragiile in curs de desfasurare, perforatiile tumorale
sau diastatice la distanta, impun o scurtare a timpului si implicit a eficientei pregatiri
preoperatorii.
2 - Pregatirea locala a colonului s\ a rectului se impune a fi cat mai completa,
avandu-se in vedere continutul septic al respectivelor organe. in acest scop, este utila
o dieta alimentara preoperatorie hidrica de 48 de ore (maximum 72 de ore) cu cat mai
putine reziduuri alimentare. Concomitent se vor utiliza substante laxative diverse
(dulcolax, tisasen, fortrans etc), in asociere (sau nu) cu clisme evacuatorii. Aceasta
pregatire poate fi nuantata ca indicatii sau

modalitati de aplicare in cancerele ocluzive in functie de severitatea sindromului ocluziv

sau la bolnavii varstnici, aterosclerotici precum si la cei cu cardiopatii decompensate.
3 - Antibioticoterapia per orala preoperatorie la pacientii care vor fi supusi unor
rezectii colonice elective se administreaza intre 24 si 72 de ore incluzand, de regula,
antibiotice fara resorbtie digestiva (asociatia cel mai frecvent recomandata si utilizata
fiind neomicina, 1-2 g/ 24 ore si metronidazol, 2 g tot in acelasi interval de timp). Asocierea
administrarii antibioticelor cu spectru larg pe cale sistemica in etapa imediata preoperatorie
sau in timpul interventiei chirurgicale reduce semnificativ incidenta complicatiilor septice
postoperatorii.
4 - Anestezie generala cu tehnici si modalitati adaptate de la caz la caz, eventual in
asociere cu anestezie peridurala continua.
 5 - Alegerea unei cai optime de abord pentru a se obtine un camp operator larg. in
acest scop, pozitionarea si izolarea corespunzatoare a masei anselor intestinale subtiri -
odata abdomenul deschis - constituie un element esential.

6 - Adoptarea unui procedeu tactico-tehnic chirurgical care sa permita exereza

completa a tumorii (sau a altei leziuni cauzale), urmata -preferabil - de restabilirea imediata
a continuitatii digestive. Daca timpul de restabilire nu este posibil per primam, el trebuie
amanat (in conditiile montarii unei stome provizorii) pentru o etapa ulterioara operatorie
consecutiva unui interval de timp dependent de situatia operatorie si lezionala locala precum
si in functie de starea bolnavului. Temporizarea refacerii continuitatii digestive printr-o
interventie chirurgicala in doi timpi, in maniera deja pusa in discutie, poate constitui
o solutie tactico-tehnica. Aceasta rezolvare posibila

este guas-obligatorie la bolnavi carora li se aplica o rezectie colonica in decursul unei ocluzii
acute cu substrat tumoral, respectiv si cu aplicarea ligaturilor pe pediculii vasculari
inainte de a se initia orice manevra a colectomiei.
7- Profilaxia producerii metastazelor viscerale indepartate in timp trebuie initiata si
efectuata chiar cu prilejul manevrelor chirurgicale intraoperatorii. Este cunoscut faptul ca
aceste viitoare metastaze se pot constitui prin diseminarea tumorala (citologica sau a unor
microfrag-mente din tumora) pe cale circulatorie (sanguina sau limfatica), pe cale
intraperitoneala, sau endolumeneala intraoperator. R. Tumbull (citat de 3), de exemplu, a
pus in evidenta prezenta celulelor tumorale in sangele circulant la 88% dintre bolnavii
supusi unei colectomii consecutiv unor manevre operatorii neprotejate fata de numai 13%
dintre bolnavii la care aceste manevre au fost premerse de masuri de securitate anti-
metastatice, inclusiv de blandetea gesturilor operatorii. Utilizarea unei tehnici chirurgicale
care sa permita evitarea diseminarilor tumorale intraoperatorii pe caile mai sus enumerate
se poate obtine prin utilizarea modalitatii 'no-touch isola-tion'. Aceasta tehnica care a fost
imaginata initial de J. P. Barnes in 1952 (26) si, ulterior, larg raspandita de catre R.
Turnbull nu intruneste in prezent acordul unanim. Cei doi autori au subliniat ca, pentru
impiedicarea migrarii tumorale intraoperatorii la distanta cu constituirea in germen
a metastazelor ulterioare, se impun urmatoarele masuri: - ligatura la origine, cat mai
precoce posibil in desfasurarea interventiei chirurgicale, a pediculilor vasculari ai portiunii
de colon care urmeaza a fi extirpata, considerand ca astfel s-ar bloca posibilitatile de
embolizare vasculara neoplazica; - aplicarea unor ligaturi pe colon supra- si subtumoral
care sa previna diseminarea tumorala intralumeneala; - invelirea portiuniitumorale colonice
cu o foita de plastic sau cu o compresa la tumorile care au penetrat peritoneul visceral
colonie, evitandu-se astfel diseminarile tumorale intraperitoneale (. 4.1). in aceeasi ordine
de idei, aceiasi autori si colab. au subliniat rolul manevrelor blande intraoperatorii,
cele intempestive putand favoriza diseminarea celulelor si microfragmentelor tumorale
neoplazice in modalitatile mai sus comentate (citat de 4 si 17).

8 - imbinarea chirurgiei de exereza de organ (respectarea limitelor de securitate

oncologica) cu cea sistemica, respectiv ablatia larga a statiilor limfatice satelite (N1, N2, N3 in
general), in raport cu datele reiesite mai ales din monitorizarea intra-operatorie prin prelevari
bioptice cu examinari microscopice extemporanee, este obligatorie.

9 - Se impune efectuarea unor anastomoze etanse, suple, fara tensiune si tractiune,

bine vascularizate, obiective la indeplinirea carora participa semnificativ folosirea acelor
de sutura atraumatice si a materialelor neresorbabile.

10 - Protejarea temporara, ocazionala, a colorafiilor restauratorii, in cazul

existentei unor indoieli privitoare la calitatea lor, printr-o colo-stoma (sau o ileostoma)
supraiacenta anasto-mozelor este o modalitate tactica.

11 - Asocierea leziunii canceroase cu abcese perineoplazice nu trebuie sa

constituie principial indicatia unei chirurgii in doi timpi, respectiv drenajul supuratiei si
apoi timpul de exereza colonica. Aceasta deoarece consecutiv timpului de drenaj este
posibila constituirea uneisupuratii locale trenante sau chiar a unei fistule colonice (tumorale
sau septice) care nu numai ca nu diminueaza complicatiile septice ci, dimpotriva, le si
amplifica.
12 - Ocluzia, complicatie posibila a unui cancer colonie, trebuie tratata diferentiat
in functie de localizarea tumorii si in functie de starea generala a bolnavului. in cazul unei
ocluzii printr-un cancer de colon drept, exereza si anastomoza intr-un timp sunt, cel mai
probabil, atitudinea chirurgicala optima. Tumora ocluziva localizata pe colonul stang, din
contra, poate impune o chirurgie in doi timpi (exereza + colostoma urmata de restabilirea
tranzitului intr-o alta etapa) pentru evitarea unor complicatii grave.

13 Atitudinea fata de recidivele locale sau de metastazele postoperatorii la distanta

posibile in cancerele colonice si rectale trebuie sa fie nuantata. Frecventa acestor
recidive/metastaze se situeaza in jurul valorii de 12% - 15% dintre cazuri, conform
opiniilor unor autori citati de J. Lamy (Morgan, Goligher, Roux, Delannoy, Welti,
Edelmann, Germain) (3). Cauzele posibile ale acestor recidive neoplazice locale sunt:
 ablatia deficitara a tumorii primitive (limite de siguranta macroscopica sau
microscopica -extensie submucoasa - incorect apreciate);
exereza insuficienta a teritoriilor limfatice invadate metastatic;
degenerescenta ulterioara interventiei chirurgicale a unor polipi identificati sau nu
intra-operator, cel mai adesea la distanta de segmentul colonie asupra caruia s-a lucrat;

grefe tumorale secundare, prin mobilizarea intraoperatorie a celulelor neoplazice sau a

unor microfragmente tumorale desprinse de pe suprafetele mucoasa sau seroasa a tumorii
primitive care vor constitui punctul de plecare al unor recidive locale intralumeneale sau
intraperito-neale. Localizarea cea mai frecventa a acestor recidive este nivelul liniei de
sutura anastomotica, ceea ce impune repetate controale endoscopice si endobioptice cel
putin de-a lungul primilor 5 ani postoperator. Chirurgia no-touch isolation' (. 4.1) ofera o
posibilitate de profilaxie pentru respectivele forme de recidive postoperatorii.

14 - Referitor la terenul biologic si imunitar al bolnavului o atentie particulara

dublata de masuri corespunzatoare trebuie acordata pacientilor varstnici si longevivi, celor
cu obezitate avansata, diabeticilor si celor care prin ateroscleroza sistemica si decompensari
cardiace asociaza accidente vasculare cerebrale in antecedente, infarcte miocardice acute
etc. in chirurgia ultimu lui deceniu, apar tot mai frecvent asocieri ale bolii canceroase (inclusiv
ale localizarilor colorectale) cu sindrome psihice diverse, cunoscute sau nu mai mult sau
mai putin tratate de catre bolnav in perioada premergatoare chirurgiei sau, din contra,
ignorate (voit sau nu) si deci netratate. O examinare psihiatrica ar putea fi pentru astfel de
bolnavi necesara si benefica. Aceasta deoarece s-a dovedit ca diagnosticarea si tratamentul
psihopatiei astfel identificate este importanta pentru intelegerea multor aspecte ale
evolutiei postoperatorii.