NEOPLASMUL DE COLON

1. Istoric

- (1463- 1512 )–Achillini – medic şi anatomist, profesor la Universitatea din Bologna, a fost primul
anatomist din Bologna care a disecat cadavre umane; i se atribuie descrierea cecului ca şi a coledocului,
vezicii, urechii interne

- 1579 – Gaspard Bauhin anatomist elveţian, descrie valvula orificiului ileo-cecal

- 1797 – Fine, profesor la Geneva, realizează pentru prima oară o colostomie pe transvers, pentru un
cancer recto-sigmoidian

- 1853 – Desormeaux – medic francez care iniţiază practic rectoscopia după ce realizează primul
explorarea rectului cu ajutorul unui tub metalic cu lumină externă

- 1879 – Baum, profesor la Gotingen, realizează primul, o ileostomie în amonte de obstacolul

reprezentat de un neoplasm de colon scendent

- 1880 – Czerny – chirurg din Heidelberg, discipol al lui Billroth, face prima menţionare despre cancerele
colonice multiple

- 1888 – Maydl chirurg praghez, realizează anusul iliac în continuitate pe o baghetă de sticlă

- 1892 – Audry – “anusul iliac Audry” – anus iliac în continuitate, cu un pinten cutanat obţinut printr-o
incizie în "omega"

- 1901 – Hartmann – chirurg francez care realizează pentru prima oară o rezecţie recto-sigmoidiană pe
cale abdominală, cu colostomie iliacă stângă, fără restabilirea continuităţii digestive şi cu închiderea şi
abandonarea bontului rectal distal în pelvis

- 1907 – Dimitrie Gerota, este cel care introduce în România explorarea radiologică a tubului digestiv
folosind sulfatul de bariu; descrie “ganglionii pararectali ai lui Gerota” care reprezintă primele relee ale
limfaticelor rectului

- 1913 – Brown – chirurg din Sait louis face primele referiri despre intervenţiile chirurgicale cu
ileostomie, pentru colita ulceroasă

- 1932 – Dukes introduce clasificarea adenocarcinoamelor rectale în trei stadii, după cum tumora este
limitată la perete, cu extensie perirectală sau cu metastaze ganglionare
- 1962 – Deloyers – realizează pentru prima dată inversarea ultimei anse ileale în antperistaltism, pentru
un sindrom diareic după o hemicolectomie pentru boala Crohn

- 1963 – Duhamel – medic francez care imaginează coborârea transanală a colonului după o rezecţie
recto-colonică, cu păstrarea inervaţiei rectului inferior şi a vezicii urinare

- 1980 – Adoloff – realizează anastomoza colo-rectală mecanică, circulară, latero-terminală

2. Epidemiologie:

- neoplasmul de colon are o importanţă majoră datorită incidenţei sale ridicate, fiind alături de cancerul
de rect, cel mai frecvent cancer al tubului digestiv.

- cancerul de colon este în principal o boală a vârstnicului, predominând în decada a 6-a şi a 7-a
de viaţă, dar trebuie avut în vedere că boala poate apărea practic la orice vârstă.
- cu toate că nu există o diferenţă importantă între cele două sexe, se admite că este mai frecvent la
bărbaţi.

– mai des se întâlnesc forme cu localizare sigmoidiană sau la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene. În
general tumora este unică, dar în 5-10% din cazuri există tumori multiple, cu dezvoltare sincronă, aflate
în stadii de evoluţie diferite.

– incidenţa cea mai crecută se înregistrează în ţările Europei Occidentale, acest lucru fiind legat de
alimentaţie sau de obiceiurile alimentare.

- factorul genetic este implicat în determinismul cancerului de colon, deoarece s-a demonstrat
existenţa carcinomului colorectal nonpolipozic ereditar (sindrom Lynch), alături de polipoza
colică multiplă, colita granulomatoasă, polipii colici, etc. În ultimii ani a fost dovedit faptul că
pacienţii cu cancer de colon au frecvent modificări ale cromozomilor 5, 17 sau 18.
- în prezent este dovedit că cele mai multe carcinoame colonice se dezvoltă dintr-un polip malignizat,
situaţie cunoscută sub numele de filiaţia polip-cancer. De asemeni, pacienţii cu rectocolită ulcero-
hemoragică prezintă un risc de apariţie al cancerului de 15 ori mai mare, mai ales la formele cu debut în
copilărie sau la pacienţii cu evoluţie de peste 10 ani

- factorii alimentari au un rol important în determinismul cancerului colic, cei mai importanţi fiind
consumul exagerat de grăsimi animale şi colesterol, precum şi lipsa fibrelor celulozice din alimente.
- pacienţii care au fost iradiaţi pentru alte boli neoplazice au risc crescut de a dezvolta un cancer
de colon.

3. Anatomie patologică:

- Din punct de vedere macroscopic cancerul de colon se împarte în patru categorii:

- ulcerat,
- vegetant,
- stenozant
- infiltrativ, de multe ori existând forme combinate.
- Cancerul ulcerovegetant este forma cea mai des întâlnită şi apare ca o tumoră dură,
proeminentă în lumen, interesând circumferinţa colonului parţial sau în totalitate, având
suprafaţă neregulată, mamelonată şi o ulceraţie cu margini dure.
- Din punct de vedere microscopic, majoritatea neoplasmelor colice sunt adenocarcinoame (cu punct de
plecare epiteliul cilindric glandular), iar gradul malignităţii şi penetraţiei este invers proporţional cu
gradul diferenţierii.

- De aceea prognosticul cancerului de colon depinde de gradul de penetraţie al tumorii în peretele

intestinal, deoarece depăşirea seroasei şi prezenţa adenopatiilor neoplazice întunecă prognosticul
postoperator.

După gradul de diferenţiere histopatologică, tumorile de colon se pot clasifica astfel:

G1 – grad crescut de de diferenţiere;

G2 – grad mediu de diferenţiere;

G3 – carcinom nediferenţiat sau anaplazic.

Căile de diseminare ale neoplasmului de colon:

a. Extensia directă – se referă la diseminarea procesului tumoral în profunzimea peretelui colic şi în

suprafaţă, atât circumferenţial cât şi longitudinal.
b. Diseminarea limfatică – constituie modul obişnuit de extindere şi determină prognosticul pacientului.
Poate cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari şi regionali sau centrali, invazia
ganglionilor depinzând mai mult de gradul de malignitate al tumorii şi mai puţin de dimensiunile
ei.Limfaticele colonului stâng, prin confluentul gastro-spleno-colonic merg la cisterna lui Pecquet iar de
aici, în canalul toracic şi în unghiul drept jugulo-subclavicular, explicând astfel, metastazele ganglionului
Virchow într-un neoplasm de colon.

c. Diseminarea hematogenă – este consecinţa penetraţiei tumorale în venele colice şi a migrării

celulelor neoplazice în sângele venos, fiind responsabilă de apariţia metastazelor hepatice (în principal),
pulmonare, osoase sau cerebrale: de exemplu, vena colică inferioară primeşte vena cecală anterioară şi
posterioară, apendiculara, ramurile colic şi ileal, se uneşte cu vena ileală şi formează trunchiul de origine
al mezentericei superioare, care prin portă, duce sângele la ficat, explicând astfel metastazele hepatice
ale colonului drept, relevând emboliile celulare venoase.

d. Diseminarea peritoneală – este posibilă la tumorile care au depăşit seroasa peritoneală, celulele
tumorale detaşându-se şi migrând în cavitatea peritoneală, ceea ce explică prezenţa metastazelor la
nivelul fundului de sac Douglas (tumori Blumer), la nivelul ovarelor (tumori Krukenberg) sau în marele
epiploon. Migrarea peritoneală duce în final la carcinomatoză peritoneală, epiploită neoplazică şi ascită
carcinomatoasă.

4. Stadializarea neoplasmului de colon:

Una dintre cele mai utilizate clasificări este cea propusă de Dukes:

Stadiul A – tumora infiltrează mucoasa, submucoasa şi musculara, până la subseroasaă;

Stadiul B - tumora cuprinde tot peretele intestinal, inclusiv seroasa sau ţesuturile pericolice;

Stadiul C – prezenţa de metastaze ganglionare

C1 – ganglioni limfatici regionali

 C2 – ganglioni limfatici de la nivelul ligaturii vaselor mezenterice.

Stadiul D - metastaze la distanţă.

În practica curentă mai folosită este clasificarea TNM (tumoră–adenopatie–metastaze):

Stadiul 0 Tis, No, Mo

Stadiul I T1 sau T2, No, Mo

Stadiul II T3 sau T4, No, Mo

Stadiul III Orice T, N1, Mo sau Orice T, N2, N3, Mo

Stadiul IV Orice T, Orice N, M1

Tis – carcinom in situ;

T1 – tumora invadează submucoasa,

T2 – tumora invadează musculara;

T3 - tumora invadează subseroasa;

T4 - tumora invadează peritoneul visceral sau alte ţesuturi sau organe;

No – nu sunt metastaze ganglionare

N1 – metastaze în 1-3 ganglioni pericolici

N2 – metastaze în 4 sau mai mulţi ganglionii pericolici

N3 – metastaze în ganglionii de la nivelul unui trunchi vascular major

Mo – nu sunt metastaze la distanţă;

M1 – metastaze la distanţă prezente.

5. Tabloul clinic:

- Tabloul clinic al cancerului de colon are manifestări generale similare altor neoplasme digestive,
tulburări funţionale comune tuturor localizărilor pe colon, dar şi semne particulare în funcţie de
localizarea anatomo-topografică.

I. Manifestările de ordin general :

- scădere în greutate,
- astenie fizică,
- inapetenţă, semne necaracteristice unui cancer digestiv şi de aceea diagnosticul precoce al
cancerului de colon este foarte rar stabilit.

- ulterior apar tulburările funcţionale reprezentate de :

- modificări ale tranzitului intestinal,

- dureri abdominale
- sângerări digestive joase.

II. Manifestările funcţionale comune tuturor cancerelor de colon:

a. Tulburările de tranzit intestinal:

- sunt caracterizate în special de constipaţie, care se agravează progresiv şi nu cedează la folosirea

laxativelor sau purgativelor, la care se pot asocia debacluri diareice. Această alternanţă constipaţie-
diaree, foarte sugestivă pentru cancerul de colon, este consecinţa evacuării intermitente a materiilor
fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral. Ulterior când tumora obstruează complet lumenul
colic se instalează tabloul clinic tipic al ocluziei intestinale.

b. Durerile abdominale:

- pot să fie difuze sau să aibe caracter colicativ, atunci când tumora obstruează parţial lumenul
colic, putându-se asocia cu meteorism abdominal, borborisme, greaţă şi vărsături.
- durerile colicative sunt provocate de intensificarea peristalticii deasupra obstacolului tumoral
şi pot ceda când peristaltica reuşeşte să evacueze dincolo de obstacol o parte din conţinutul
intestinal stagnant.
- de obicei durerea apare în faze avansate de evoluţie, prin invazia organelor vecine sau a
peretelui abdominal.
 -
c. Hemoragiile de la nivelul tumorii colice :

- sunt, în general, reduse cantitativ şi nesesizate de bolnav, iar repetarea lor poate duce la
instalarea unei anemii.
- tumorile sigmoidiene sau de joncţiune recto-sigmoidiană pot prezenta sângerări cu aspect de
sânge roşu, în cantitate mică, asemănătoare sângerărilor de origine hemoroidală.

III. Manifestările clinice în raport cu topografia tumorală:

A. Cancerul de colon drept:

- poate rămâne mai mult timp asimptomatic, tabloul clinic fiind dominat de anemie, secundară
sângerărilor mici şi repetate,
- tulburările de tranzit sunt rare, în special sub formă de diaree.
- în formele avansate, voluminoase, se poate palpa o formaţiune tumorală în flancul sau fosa
iliacă dreaptă, dureroasă şi imprecis delimitată, la care se asociază tabloul de subocluzie sau
chiar ocluzie intestinală, şi care trebuie diferenţiat de plastronul apendicular.
B. Cancerul de colon stâng :
- este de obicei stenozant, circumferenţial, fără a ajunge la dimensiuni mari şi de aceea
manifestările clinice sunt dominate de tulburările de tranzit.
- bolnavul acuză constipaţie instalată recent şi cu evoluţie progresivă, asociată uneori cu
debacluri diareice, această alternanţă constipaţie-diaree fiind foarte sugestivă pentru
cancerul sigmoidian.
- tumorile cu localizare joasă pot determina modificarea formei bolului fecal, cu apariţia
scaunelor „creionate”, iar în final, după câteva episoade subocluzive, se instalează tabloul
clinic caracteristic ocluziilor joase.
- durerile sunt localizate în hemiabdomenul stâng, dar pot apare şi în flancul şi fosa iliacă
dreaptă, prin distensia retraogradă a cecului, care poate conduce chiar la apariţia perforaţiei
diastatice de cec.
- materiile fecale pot fi amestecate cu striuri de sânge, determinate de trecerea bolului fecal
prin tumoră.
C. Cancerul de colon transvers :
- se poate prezenta ca o tumoră voluminoasă epigastrică, ce poate invada marea curbură
gastrică, ceea ce determină confuzii cu o tumoră gastrică.
- hemoragiile de la acest nivel sunt oculte, repetate şi conduc la apariţia anemiei secundare, iar
complicaţiile ocluzive sunt relativ frecvente.

- Pe măsură ce tumora evoluează apar tulburările de ordin general, reprezentate de: apatie, astenie,
scădere ponderală, paloare specifică, anorexie, etc.
- Examenul local nu aduce în general date importante pentru diagnostic, uneori putând fi palpată o
tumoră abdominală, imprecis delimitată, cu consistenţă crescută, de-a lungul cadrului colic, ceea ce
corespunde neoplaziei primare.

- La inspecţie, în formele ocluzive apare o distensie abdominală importantă corespunzătoare cu

severitatea obstrucţiei şi timpul scurs de la instalarea ei.

- Hepatomegalia cu suprafaţă neregulată poate indica prezenţa metastazelor hepatice, iar ascita indică
carcinomatoza peritoneală.

- La tuşeul rectal se poate decela infiltraţia carcinomatoasă a fundului de sac Douglas.

6. Explorări paraclinice :

- Colonofibroscopia – permite posibilitatea investigării vizuale a întregului cadru colonic şi a recoltării de

material pentru examenul histologic, singurul capabil să certifice diagnosticul de cancer. O altă indicaţie
a colonoscopiei este supravegherea activă a bolnavilor cu leziuni precanceroase, sau pentru efectuarea
bilanţului şi urmărirea postoperatorie.A devenit astăzi, în mâinile unui endoscopist antrenat examenul
de primă indicaţie şi de maximă fiabilitate diagnostică în patologia tumorală recto-colonică.

- Examenul radiologic - sub forma irigografiei, constituie o metodă eficientă şi facilă pentru diagnosticul
cancerului de colon, imaginile cele mai sugestive fiind de stenoză, lacună sau stopul complet al
substanţei de contrast. Imaginea lacunară corespunde unui proces proliferativ care nu interesează toată
circumferinţa colonului, caracteristică formelor vegetante sau polipoide. Imaginea de stenoză
corespunde unui proces tumoral care interesează tot conturul colonului, dând aspectul unui „cotor de
măr”, iar când tumora obstruează complet lumenul colic, survine imaginea de stop complet al substanţei
de contrast.

Rămâne pentru mulţi clinicieni sau chirurgi, examenul obiectiv, solicitat uneori chiar după o
colonofibroscopie, care “asigură” libertatea sancţiunii chirurgicale

- Determinarea sângerărilor oculte - în materiile fecale, chiar dacă nu poate fi considerată un mijloc de
diagnostic, are valoare în programele de screening pentru depistarea cancerelor de colon şi rect la
pacienţii cu risc. În acest scop se foloseşte proba Adler sau testele Hemocult, care se bazează pe reacţia
peroxidaze-like a hematinei rezultată din degradarea Hb.

- Markerii tumorali :

Antigenul carcino-embrionar (ACE) chiar dacă nu este specific cancerului de colon, este util pentru
stabilirea naturii maligne a tumorii, dar în special este util pentru urmărirea postoperatorie a pacienţilor
cu cancer colo-rectal. Astfel, dacă nivelul ACE era crescut preoperator şi operaţia a fost radicală din
punct de vedere oncologic, valoarea acestuia ar trebui să revină la normal, dar o nouă creştere
postoperatorie sugerează recurenţa bolii sau prezenţa metastazelor.

CA 19-9 (Carbohydrat cell surface antigen) este mai puţin sensibil decât CEA, dar mai specific în
detectarea recidivelor.

TAG-72 este o glicoproteină care se determină cu ajutorul anticorpilor monoclonali, fiind prezentă la
85% din pacienţii cu cancer colo-rectal.

- Explorările obişnuite de laborator - nu oferă date specifice pentru diagnosticul cancerului de colon,
putând apare hipoproteinemia şi anemia hipocromă feriprivă, în formele cu sângerări oculte, iar
creşterea fosfatazei alcaline poate indica posibilitatea existenţei metastazelor hepatice.

- Radiografia abdominală simplă - este utilă în cazurile de subocluzie sau ocluzie şi poate evidenţia, în
raport cu sediul obstacolului, distensia întregului cadru colic sau/şi a anselor intestinale, precum şi
prezenţa imaginilor hidroaerice, semn de gravitate şi care în funcţie de tabloul clinic, impun intervenţia
chirurgicală de urgenţă.

- Echografia şi scintigrafia hepatică - sunt utile în evaluarea preoperatorie a bolnavului, pentru a

detecta eventualele metastaze hepatice. Echografia intraoperatorie furnizează informaţii mai fidele
despre metastazele hepatice profunde, permiţând localizarea acestora şi stabilirea indicaţiei
chirurgicale.

- Tomografia computerizată - chiar dacă nu este folosită pentru depistarea tumorii primare de colon,
este utilă pentru depistarea metastazelor hepatice, dar şi pentru aprecierea gradului de invazie loco-
reginală, necesare pentru o bună stadializarea a tumorii.

- Rezonanţa magnetică nucleară - nu a intrat în arsenalul investigaţiilor obişnuite pentru cancerul de

colon.

- Urografia intravenoasă - aduce relaţii cu privire la funcţia renală, dar este utilă şi pentru a detecta
eventuala invazie a ureterelor sau a vezicii urinare de procesul tumoral.

- Radiografia pulmonară şi cea osoasă - sunt utile pentru depistarea metastazelor pulmonare şi osoase
şi pentru realizarea bilanţului general stadial.

7. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial :

- cancerul de colon poate evolua un timp îndelungat asimptomatic, ceea ce face ca diagnosticul precoce
să fie de puţine ori stabilit precoce.

- chiar după apariţia semnelor clinice revelatoare, diagnosticul se stabileşte cu o întârziere de cîteva luni,
excluzând formele complicate, având consecinţe nefavorabile asupra tratamentului. Acest lucru impune
efectuarea testelor screening, la pacienţii cu risc crescut, practicâdu-se testele de determinare a
sângerărilor oculte precum şi examenele radiologice sau endocopice.

- manifestările clinice trebuie situate pe primul plan în orientarea diagnosticului, mai ales la un pacient
de peste 40-50 de ani care acuză modificări recente ale tranzitului intestinal, de tipul constipaţiei sau
diareei, existenţa unui sindrom dispeptic nejustificat sau care prezintă semne clinice de anemie.

- diagnosticul diferenţial trebuie făcut pe seama simptomului dominant, putându-se face cu alte
afecţiuni digestive sau ale organelor de vecinătate.

- în formele clinice în care predomină anemia, diagnosticul diferenţial trebuie să excludă în principal alte
afecţiuni ale tubului digestiv care pot da sângerări oculte:

- hernie hiatală,
- tumori gastrice,
- tumori ale intestinului subţire,
- diverticuloza colică,
- tumori rectale, etc.
- diagnosticul diferenţial al durerii din cancerul de colon trebuie să se facă cu durerile colicative de
diverse tipuri ( apendiculară, hepatică ) sau cu durerea determinată de un proces patologic genital.

- în formele în care semnul dominant îl constitue tumora, trebuie excluse neoplasmele altui organ
abdominal, în raport cu sediul topografic, acesta putându-se face cu:

- cancerul gastric,
- cancerul pancreatic,

- tumorile renale
- tumorile genitale, etc.
- pentru tumorile din flancul sau fosa iliacă dreaptă diagnosticul diferenţial trebuie să se facă în principal
cu plastronul apendicular.

- în formele ocluzive diagnosticul diferenţial se face cu volvulusul, diverticulita sau cu afecţiuni ce pot
provoca compresiune extrinsecă asupra colonului,

- în formele cu semne de iritaţie peritoneală trebuie să se facă cu:

- diverticuluta acută perforată,

- perforaţiile prin corpi străini,
- peritonita apendiculară,
- boala Crohn
 - infarctul entero-mezenteric.

8. Complicaţii

- complicaţiile cancerului de colon pot fi, uneori, prima manifestare clinică şi sunt întotdeauna grave
prin răsunetul local şi general asupra organismului. Acestea pot fi sistematizate astfel:

a.- complicaţii mecanice:

- sindrom ocluziv prin stenoză

- invaginaţie colo-colică în special în neoplasmele cecului şi ascendentului

- volvulusul de sigmoid consecutiv unei peristaltism accentuat proximal de tumoră

- compresiuni pe organele de vecinătate (duoden, ureter, vezică urinară)

b.- complicaţii septice:

- peritonite fecaloide generalizate prin perforaţii tumorale sau diastatice

- abcese intraperitoneale, peritumorale sau la distanţă

- complicaţii septice de ordin general: - tromboze ale venei porte,

- septicemie,

- abcese hepatice,

- abces pulmonare

- celulită retroperitoneală

c. complicaţii hemoragice: - în special în formele ulcerate, care pot fi grave dacă survin pe fondul unei
anemii cronice

d. complicaţii evolutive:

- locale - invazie tumorală în organele vecine,

- fistule interne

- fistule externe

- la distanţă - metastaze ganglionare,

- metastaze peritoneale (carcinomatoză şi ascită neoplazică),

- metastaze hepatice,
 - metastaze pulmonare,

- metastaze osoase, etc.

9. Tratamentul neoplasmului de colon:

- tratamentul cancerului de colon este multimodal, complex şi include:

- tratamentul chirurgical,
- radioterapia

- chimioterapia,
- imunoterapia.

Tratamentul chirurgical:

- depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicaţiile existente şi de starea generală a bonavului,

- are următoarele obiective: - exereza largă a tumorii,

- limfadenectomie largă loco-regională,

- restabilirea continuităţii tubului digestiv.

- din punct de vedere al obiectivului propus, se disting două tipuri de intervenţii: cele cu intenţie de
radicalitate şi cele paleative, al căror scop este numai de a rezolva complicaţia secundară a leziunii.

1. Intervenţii cu intenţie de radicalitate – constau în exereza largă a colonului incluzînd tumora şi

teritoriile limfatice de drenaj.

Pentru diminuarea riscului de diseminare neoplazică trebuie respectate o serie de reguli de

tactică: ligatura primară a pediculilor vasculari, izolarea segmentului tumoral între ligaturi şi
izolarea tumorii de restul organelor intraperitoneale.
Pentru tumorile colonului drept intervenţia tip este hemicolectomia dreaptă care presupune exereza
ultimilor 15-20 de cm de ileon terminal împreună cu ceco-ascendentul şi jumătatea dreaptă a colonului
transvers, realizându-se în acest fel şi extirparea ganglionilor limfatici epicolici, paracolici şi intermediari,
dar nu şi a celor centrali, situaţi la originea arterei mezenterice superioare. Refacerea tranzitului
intestinal se face printr-o ileotransversoanastomoză.
Cancerele de colon transvers necesită o colectomie segmentară de transvers şi implică ligatura arterei
colice medii, refacera tranzitului intestinal obţinându-se printr-o anastomoză colo-colică, după
mobilizarea unghiurilor hepatic şi splenic al colonului.

Pentru cancerul de colon stâng operaţia radicală este hemicolectomia stângă care presupune exereza
jumătăţii stângi a colonului transvers, unghiul splenic, colonul descendent şi sigmoidul, refacerea
tranzitului făcându-se printr-o anastomoză transverso-rectală.

Cancerele care invadează organele învecinate pot impune intervenţii complexe, în funcţie de de situaţia
topografică putând să enumerăm: gastrocolectomie, rezecţii simultane de intestin subţire sau duoden
(mai rar), histerectomii, cistectomii parţiale, etc.

2. Intervenţii paleative – se adresează în principal tumorilor de colon complicate sau aflate în stare
evolutivă foarte avansată, precum şi la pacienţii taraţi. Uneori, în formele complicate, operaţia radicală
poate deveni posibilă în alt doilea timp chirurgical.

Când există fenomene ocluzive se va efectua o operaţie de excludere a stenozei tumorale, prin
realizarea unei derivaţii interne sau externe şi mai puţin o rezecţie de colon cu anastomoză „per
primam”, datorită riscului crescut de apariţie a complicaţiilor postoperatorii.

Derivaţiile interne sunt reprezentate de:

- ileotrasversoanastomoză, în cancerele de colon drept

- trasverso-sigmoidoanastomoză
- ileosigmoido-anastomoză pentru cancerele de colon stâng.

Derivaţiile externe sunt cele care creează o stomă cutanată la nivelul unui segment mobil al colonului:

- cecostomie sau ileostomie în cancerele ascendentului şi transversului;

- anus iliac stâng în cancerele joncţiunii rectosigmoidiene sau rectale;
- coloproctie pe colonul transvers în tumorile colonului stâng.
Pentru cancerele ocluzive sau perforate de colon sigmoid, dar mai ales cele de joncţiune recto-
sigmoidiană, în urgenţă este indicată operaţia Hartmann, care constă în rezecţia segmentului de colon
tumoral, sutura şi abandonarea capătului distal şi realizarea unui anus iliac stâng terminal, pe capătul
proximal al colonului.

3. Pregătirea preoperatorie: - tratamentul chirurgical al formelor necomplicate de cancer de colon

implică o pregătire preoperatorie adecvată, care constă într-o pregătire mecanică şi antiseptică a
colonului, precum şi în pregătirea generală a bolnavului.

a. Pregătirea mecanică are drept scop diminuarea cantitativă a conţinutului intestinal şi prin aceasta şi
reducerea florei intestinale. Acest deziderat se obţine printr-un regim alimentar sărac în reziduri
celulozice şi bogat în proteine, administrat 3-4 zile preoperator, precum şi prin golirea activă a
intestinului. O bună evacuare a colonului se realizează prin administrarea de soluţii hiperosmolare de
tipul Manitol 10% sau, mai recent, a soluţiei de Fortrans (Macrogol 4000). Aceasta are o serie de
avantaje: nu se absoarbe din intestin, asigură vacuitatea întregului colon, este nedegradabil şi
nemetabolizabil de flora intestinală, asigură o pregătire comodă şi reduce numărul de zile de spitalizare.

În schimb pentru formele ocluzive această pregătire este ineficientă şi periculoasă, bolnavii cu astfel de
simptomatologie beneficiind doar de clisme evacuatorii.

b.Pregătirea antiseptică efectuată concomitent cu pregătirea mecanică, are ca scop diminuarea

septicităţii conţinutului colic şi se realizează prin administrarea unei medicaţii antimicrobiene, în special
pentru germenii gram negativi şi anaerobi. Astăzi, profilaxia complicaţiilor infecţioase se face prin
administrarea pre-, intra- şi postoperator a cefalosporinelor de generaţia a III-a şi a IV-a, asociate cu
metronidazolul.

4.Intervenţiile de urgenţă se adresează complicaţiilor cancerului de colon şi în special a perforaţiilor

diastatice sau de la nivelul tumorii, precum şi în formele ocluzive. Perforaţiile se soldează cu peritonită
hiperseptică, cu evoluţie gravă şi de aceea intervenţia are drept scop tratarea peritonitei şi a factorului
cauzal, punându-se un accent mai slab pe principiile radicalităţii oncologice. În cazul ocluziilor
intestinale, într-un prim timp, este de preferat efectuarea unei colostomii derivative în amonte de
tumoră şi ulterior operaţia radicală, după reechilibrare şi o bună pregătire a colonului. Astăzi, dispunând
de o terapie modernă adecvată şi de posibilitatea „pregătirii” colonului pe masa de operaţie, se încearcă
abandonarea operaţiilor seriate în favoarea intervenţiilor complexe, în care se îndepărtează tumora,
cauza ocluziei, şi se restabileşte continuitatea intestinală în aceeaşi şedinţă operatorie.

Utilizarea suturilor mecanice a permis reducerea substanţială a complicaţiilor postoperatorii, în special

la formele ocluzive.