Caile de diseminare ale cancerelor

de colon si clasificarea anatomo-

patologica macro si microscopica.
In ceea ce priveste cancerul colonic exista mai multe cai de diseminare a celulelor neoplazice

1. Extensia directa:
Se poate face pe toate axele, in sens longitudinal sau transversal, in suprafata sau in
profunzime. Invazia in profunzime afecteaza mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa, pe care
o poate depasii, invadand grasimea pericolonica, peritoneul sau structurile invecinate. In cazul
tumorilor localizate pe partea retroperitoneala a colonului, ele vor invada structurile de pe peretele
posterior al abdomenului (duoden, ureter, rinichi, muschiul psoas sau iliac); iar cele situate pe
peretele anterior vor penetra in intestinul subtire, stomac sau organele pelvine.
Daca invazia tumorala se face in sens longitudinal, trebuie avut in calcul ca ea depaseste
limita macroscopica a tumorii cu 10 cm; invazia circumferentiala poate determina stenoze, mai
frecvent la nivelul sigmoidului.
2.Diseminarea pe cale limfatica:

Reprezinta calea cea mai frecventa de extindere, ea cuprinzand succesiv reteaua
intraparietala, apoi ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali. Studiile au aratat ca in
aproximativ o treime din cazuri, nodulii limfatici nu sunt parcursi succesiv, inavzia „sarind” peste
grupele din apropierea colonului si ajungand la nivelul nodulilor intermediari si centrali. Daca
tumora este situata la nivelul unghiului splenic pot fi interesati ganglionii pancretico-splenici.
Exista si situatii cand pot exista metastaze la distanta fara prinderea ganglionilor loco-regionali.
3.Diseminarea hematogena (venoasa):
Este rezultatul penetrarii tumorale a venelor colice, cu antrenarea celulelor
tumorale in sangele venos, de aici, pe calea venei porte, ele ajung in teritoriul
hepatic, iar pe calea venelor lombare si vertebrale la nivelul plamanilor.
Depasirea filtrului hepatic sau pulmonar determina diseminarea celulelor in orice
organ.
Prezenta celulelor neoplazice in sange reprezinta un factor de prognostic grav.
4.Diseminarea intraluminala:
In timpul unor manevre endoscopice sau intraoperatorii, celulele neoplazice
se pot detasa si pot migra oriunde pe suprafata mucoasei, mai ales in zonele
lezate anterior( leziunile sangerande ale mucoasei). Desi acest tip de diseminare
este rar, totusi este necesara protectia intraoperatorie, folosind diferite solutii
(hipocloritul de sodiu).
 5. Metastazarea peritoneala:
In cazul depasirii seroasei, celulele neoplazice se pot
exfolia de pe suprafata tumorii si se pot implanta oriunde in
cavitatea peritoneala, mai frecvent in fundul de sac Douglas
– infiltratia neoplazica Blumer, in marele
epiploon – epiploita neoplazica, sau ovare – tumorile
Krukenberg.
Metastazele peritoneale apar sub forma unor noduli discreti
albiciosi, ce in timp pot prinde epiploonul, diseminand in
toata cavitatea peritoneala – carcinomatoza peritoneala, cu
aparitia ascitei carcinomatoase.
World Health Organisation (WHO) imparte tumorile, in functie de tipul
histologic al leziunei canceroase, in:
Adenocarcinom in situ/ displazie severa;
Adenocarcinom;
Adenocarcinom mucinos (coloid);
Carcinom cu celule cu aspect de inel cu pecete;
Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid);
Carcinom adenoscuamos;
Carcinom cu celule mici;
Carcinom medular;
Carcinom nediferentiat;
Carcinom papilar.
 Adenocarcinomul este o tumora epiteliala maligna derivata din epiteliul glandular al organelor
parenchimatoase si din epiteliul unistratificat al mucoaselor ce tapeteaza organele cavitare (ex:
stomac, colon si rect, cai biliare, uter).
 Adenocarcinomul de colon/rect este o tumora epiteliala maligna cu punct
de plecare in epiteliul unistratificat al colonului/rectului, ce infiltreaza
mucoasa, submucoasa (distruge musculara mucoasei - foto), musculara
proprie, putind depasi seroasa. Este constituita din tubi tumorali (deformati,
cu epiteliu pluristratificat, cu atipii si mitoze), separati printr-o stroma
conjunctiva redusa
In ceea ce priveste progosticul se stie ca un prognostic foarte defavorabil
il au carcinomul cu celule mici si cel cu celule cu aspect de inel cu pecete,
In afara tumorilor de origine epiteliala, la nivelul colonului se pot intalnii
si o serie de alte tumori cu origini variate:
Limfoame;
Tumori ale tesutului muscular neted;
Deasemenea se pot intalni si tumori secundare (metastaze ale altor organe
sau tesuturi) cu urmatoarele puncte de plecare:
Cancer de san;
Cancer gastric;
Melanom malign;
Leucemie.
Din punct de vedere al configuratiei si aspectului macroscopic,
tumorile de colon si rect se clasifica in:
Tumori exofitice (vegetative);
Tumori endofitice (ulcerative);
Tumori difuz infiltrative (linita plastica);
Tumori anulare (stenozante).
1.Tumori exofitice:
Sunt leziuni de tip proliferativ ce proiemina in lumenul intestinal,
tumorile vegetative au aspect lobulat, cu lobuli de diverse marimi.
Se subimpart in tumori sesile si pediculate. In practica se observa o
suprapunere a acestor tipuri tumorale si uneori prezenta ulceratiilor
pe suprafata tumorala. Acest tip de tumori este localizat mai
frecvent la nivelul cecului si al colonului ascendent.
2.Tumori endofitice:
Au aspectul tipic de ulceratie maligna: margini reliefate,
neregulate, frecvent cu baza necrotica. Leziunea, circulara
sau ovalara, are tendinta sa infiltreze peretele colonic, cu risc
crescut de perforatie; acest tip tumoral putand sa depaseasca
un sfert din circumferinta lumenului colonic.
3.Tumori difuz infiltrative:
Sunt cea mai rara forma tumorala a colonului, limita plastica
infiltrand peretele colonic pe cel putin 5-8 cm, avand un
aspect similar linitei plastice gastrice ce lasa mucoasa intacta.
4.Tumorile stenozante:
Sunt leziuni circulare, cu extindere de cativa centimetrii
pe axul longitudinal al colonului, avand o puternica
tendinta la ulcerare. Leziunile cu un grad mai avansat de
extindere se intalnesc la nivelul rectului, iar cele cu
dimensiuni mai mici la nivelul colonului transvers si
sigmoid. Complicatia majora a acestui tip tumoral este
ocluzia, ce survine in majoritatea cazurilor.
Din punct de vedere al prognosticului, tumorile exofitice
si linita plastica au o evolutie defavorabila.
Broders (1925) propune un sistem cu patru grade de diferenţiere: bine
diferenţiat, moderat diferenţiat, slab diferenţiat şi nediferenţiat (anaplastic).
Dukes (1940) şi Grinnell (1939) folosesc un sistem propriu cu patru grade de
diferenţiere, după cum urmează:
- gradul I: asemănător unui adenom, cu proliferare epitelială activă,
componenta malignă întrerupe muscularis mucosae;
 - gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai înţesate, dar păstrează încă
modelul glandular, cu pereţii glandelor formate din unul sau două straturi
groase, cu nudei profunzi şi rare mitoze neregulate;
 - gradul III: celulele sunt aşezate în cercuri neregulate, pe două sau trei rânduri
în profunzime, cu frecvente mitoze, nu respectă structura glandulară;
 - tumorile coloide sau mucinoase: variază ca grad de diferenţiere, dar au ca
trăsături comune producerea abundentă de mucină ce ocupă cel puţin 60% din
volumul tumoral.
In afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice
au importanţă privind prognosticul: - aspectul marginilor tumorii:
cancerele cu margini bine sau numai parţial circumscrise au un
prognostic mai bun decât cele cu margini slab definite, unde
celulele canceroase infiltrează ţesutul normal din jur;
- infiltratele inflamatorii şi limfocitele intratumorale: tumorile care
au la periferie infiltrat inflamator şi limfocite metastazează mai
puţin decât cele la care lipsesc aceste manifestări.
Acest infiltrat pare să fie un indicator al răspunsului imun
antitumoral al bolnavilor, fiind mai important din punct de vedere
prognostic decât gradul de diferenţiere celulară.