TUMORI

Definitie Neoformaie tisular constituit printr-o proliferare celular cu trei caracteristici: Cretere persistent cretere nelimitat grad mare de autonomie biologic Celulele care prolifereaz pot proveni din oricare esut tumora va avea ntotdeauna structur de esut i nu de organ i poate avea grade diferite de asemnare cu esutul normal de origine Sinonime - neoplasm sau neoplazie (neo = nou, plasien = a forma - "mas tisular" nou format) Denumiri n general tumorile sunt denumite cu sufixul "om" lipom, miom. Unele tumori sunt denumite cu numele organului unde s-au dezvoltat, denumirea indicnd i celulele din care deriv - hepatom, meningiom. Unele tumori sunt denumite dup autorii care le-au descris - tumora Wilms, Grawitz. Clasificare Criteriul evoluiei biologice: tumori benigne nu invadeaz local i nu dau metastaze la distan tumori maligne - invadeaz local i dau metastaze la distan Pentru departajare se folosesc aspectele macroscopice caracterele citologice i histologice gradul de influenare al organismului SINGURA POSIBILITATE DE DIFERENIERE DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC!!!! Efecte asupra organismului Tumorile benigne modificri induse de compresie activitate hormonal tumorile benigne nu invadeaz local i nu dau metastaze la distan i NU omoar gazda. Tumorile maligne invadeaz local dau metastaze la distan n lipsa unui tratament omoar ntotdeauna gazda. Diagnosticul anatomopatologic predicie Dificulti: Tumori care nu pot fi ncadrate ca benigne sau maligne pn nu dau metastaze: ex feocromocitomul situaii ambigue n care o tumor ntrunete criterii att de malignitate ct i de benignitate: "tumor cu malignitate intermediar" sau tumor cu potenial malign borderline". - tumori benigne - tumori cu malignitate intermediar local agresive

- tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare - tumori maligne (cancere) - tumori benigne: nu recidiveaz local dup rezecie sau chiar dac apar recidive acestea nu distrug esuturile locale i sunt consecina exciziei incomplete. Nu recidiveaz dup rezecia chirurgical complet. NU dau metastaze la distan (riscul ca o tumor diagnosticat drept benign pe criterii morfopatologice s genereze metastaze la distan este de sub 1 caz la 50 000 tumori) prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronic vilonodular - tumori maligne invadeaz local dau metastaze la distan (riscul de apariie al metastazelor n cazul sarcoamelor variaz ntre 20 i 100%, n funcie de tipul tumoral) - tumori cu malignitate intermediar local agresive recidiveaz local dup rezecie se comport agresiv fa de esuturile locale (sunt infiltrative i produc distrucie local) prototip - fibromatozele desmoide - tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare agresive local au risc de a genera metastaze la distan n mai puin de 2% din cazuri prototip - histiocitomul fibros angiomatoid

TUMORI BENIGNE
foarte frecvente i ubicuitare. au aspect de mas tisular cantonat n teritoriul dezvoltrii nu invadeaz esuturile din jur. bine delimitate, uneori ncapsulate (uor de extirpat)

MACROSCOPIE: polip - tumor benign dezvoltat din epitelii de suprafa (piele, mucoase) vegetante cu baz de implantare larg (tumor sesil) ataate la suprafa prin intermediul unui pedicul prin care ptrund vasele de snge (tumor pediculat) Nodul - tumor benign dezvoltat n diferite esuturi i organe - aspect de nodul sferic, compact, cu limite distincte sau capsul Chist - unele tumori profunde - dimensiuni mici (de la civa mm pn la civa cm - ritm de cretere lent); unele tumori benigne pot ajunge la dimensiuni importante - de ordinul a zeci de cm chistadenom papilifer de ovar, neurofibroamele - numr: de regul unice dar pot fi i multiple, dezvoltate simultan sau n succesiune (polipii colo-rectali) MICROSCOPIE : - esutul tumoral, att cel benign ct i cel malign, este alctuit din dou componente: parenchimul tumoral (alctuit din celulele tumorale) stroma tumoral (alctuit din esut conjunctiv cu vasele de snge).

- Tumorile benigne reproduc structura esutului de origine - epiteliu pluristratificat, epiteliu glandular, esut muscular, esut adipos, cartilaj hialin etc. - Celulele tumorale benigne sunt difereniate au caractere citologice similare celulelor normale pstreaz funcie celulelor normale (secreie de mucus, capacitate de maturare cornoas, secreie de hormoni etc). Mitozele rare i tipice. Stroma tumoral este alctuit din esut conjunctiv, vase de snge i trunchiuri nervoase. Echilibru ntre proliferarea celulelor tumorale i strom nu apare necroz

CARACTERELE EVOLUTIVE ALE TUMORILOR BENIGNE

evolueaz local nu invadeaz esuturile din jur Nu dau metastaze Nu recidiveaz dup extirpare chirurgical complet. Nu influeneaz starea general a organismului. excepii tumorile benigne voluminoase determin compresii locale - tumor voluminoas a musculaturii uterine care comprim organele pelvine i determin staz urinar - tumora benign a meningelui comprim cortexul cerebral tumorile benigne ale glandelor endocrine pot avea activitate hormonal specific, situaie n care determin sindroame de hiperfuncie endocrin Tesuturi de origine epiteliu pavimentos tumori benigne Papilom tumori maligne carcinom scuamocelular (malpighian, epidermoid)

epiteliu tranzitional epiteliu cilindric de suprafa epiteliu glandular

papilom tranziional Adenom/ Polip adenomatos Adenom

carcinom tranziional Adenocarcinom

Adenocarcinom

trofoblast

mola

coriocarcinom

Tesuturi de origine esut conjunctiv matur esut mezenchimal esut adipos Cartilaj Os muchi striat muchi neted vase sangvine vase limfatice

tumori benigne Fibrom mixom lipom condrom osteom rabdomiom leiomiom hemangiom limfangiom

tumori maligne Fibrosarcom mixosarcom liposarcom condrosarcom osteosarcom rabdomiosarcom Leiomiosarcom hemangiosarcom limfangiosarcom

TUMORI MALIGNE
MACROSCOPIE: mas tisular fr limite distincte caracter invaziv local Posibil: tumori maligne distinct delimitate macroscopic dar fr capsul (cancer cu fals ncapsulare) arii de necroz n masa tumoral. n tumorile exteriorizate la suprafaa pielii sau a mucoaselor aria de necroza se elimin, rezultnd ulceraii n tumorile profunde, lichefierea central duce la formarea unor caviti anfractuoase, mimnd o cavern - eventual, dac tumora invadeaz un conduct - de exemplu un ram bronic - coninutul necrotic lichefiat se poate elimina rezultnd o cavitate (fenomen de cavitaie). dimensiuni mari - ritm rapid de cretere. Culoarea i consistena depind de tipul histopatologic MICROSCOPIE: Celulele canceroase sunt diferite fa de cele normale printr-un ansamblu de modificri ale caracterelor celulei n totalitate, nucleul, citoplasma i membrana nuclear = criteriile citologice de malignitate Anomalii de form i dimensiune Anomalii nucleare Anomalii citoplasmatice

Anomaliile membranei celulare Aranjamentul celulelor tumorale este diferit fa de cel normal: modificri arhitecturale

CRITERII CITOLOGICE DE MALIGNITATE Anomalii de form i dimensiune Aspectul celulelor canceroase variaz de la celule mici, uniforme, la celule voluminoase, rotunde, ovalare sau alungite, uneori monstruoase (pleomorfism celular). Anomaliile membranei celulare Membrana celulei canceroase prezint modificri n componena chimic, modificri care influeneaz comportarea celulei canceroase fa de celula normal, att in vivo ct i in vitro. Anomalii citoplasmatice n celulele canceroase citoplasma este redus cantitativ (situaie care contribuie la creterea raportului nucleo-citoplasmatic. Citoplasma celulelor maligne este mai bazofil dect normal datorit prezenei n citoplasm a numeroi ribozomi (care conin ARN - deci acid nucleic care se coloreaz cu hematoxilina). n citoplasm pot fi puse n eviden acumulri de glicogen, lipide, imunoglobuline monoclonale, mucus - n funcie de tipul de celul de origine. Retenia de mucus determin deplasarea periferic a nucleului conferind celulei aspect de "inel cu pecete". Anomalii nucleare cele mai sugestive pentru malignitate anizocarie (carios = nucleu, izos = identic, an = nu) - inegaliti dimensionale; ntotdeauna vor fi mai mari dect ai celulelor de origine, n unele situaii ajungndu-se la inversarea raportului nucleo-citoplasmatic n favoarea nucleului. Hipercromazie culoare mai intens fa de normal - afinitate crescute fa de coloranii bazici pleomorfism nuclear - forma nucleilor este variabil pot exista celule tumorale multinucleate Nucleolii celulelor canceroase, datorit metabolismului celular foarte activ, sunt hipertrofiai, veziculoi, multipli, uneori cu anomalii - pseudoveziculare, incluzii fibrilare sau granulare). Index-ul mitotic este mai ridicat dect n celulele normale: Mitoze tipice bipolare Mitoze atipice datorate anomaliilor fusoriale. NOTA: prezena de mitoze tipice, chiar n numr mare, poate fi depistat i n esuturi normale (de exemplu mduva osoas hematogen) sau n procese hiperplazice; prezena de mitoze atipice este semnalat numai n tumorile maligne. STROMA TUMORILOR MALIGNE se formeaz ca rezultat al interaciunii ntre celulele canceroase i esuturile normale ale organismului gazd. este constituit din esut conjunctiv comun, avnd n componen vase sangvine i limfatice. Vascularizaia tumorii este asigurat prin stroma conjunctiv care este conectat la pediculul arterio-venos a esutului tumoral. Vasele din componena tumorii sunt formate exclusiv din reele capilare i din anastomoze arterio-venoase care favorizeaz unturile circulatorii. Angiogeneza tumoral este precoce i condiioneaz proliferarea celulelor canceroase. Ea este stimulat de factorii angioformatori secretai de celulele canceroase.

n tumorile maligne stroma este insuficient fa de gradul de proliferare necroz Tratamentul poate viza factorii angiogenetici stroma conjunctiv variaz cantitativ bine dezvoltat n tumorile de natur epitelial i mai redus n cele de natur conjunctiv. strom redus consistena esutului este redus i apar frecvente arii de necroz i hemoragie explicate prin fragilitatea vaselor capilare din componena tumorii sau obstrucii vasculare cu necroza ischemic consecutiv. strom conjunctiv abundent cu caracter fibros desmoplazie consisten dur, lemnoas (cancer schiros).

MICROSCOPIC, stroma conjunctiv prezint aspecte variabile. n majoritatea cazurilor este nsoit de reacii inflamatorii fa de celulele canceroase (reacie stromal); infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage. Uneori predomin infiltratul cu eozinofile (strom eozinofilic). n strom se poate evidenia uneori o reacie inflamatorie granulomatoas de tip tuberculoid. Stroma poate fi remaniat dup tipul ntlnit n esutul conjunctiv comun: hilainizare, elastogenez, acumulri de amiloid, calcificri. stroma conjunctiv variaz cantitativ bine dezvoltat n tumorile de natur epitelial i mai redus n cele de natur conjunctiv. strom redus consistena esutului este redus i apar frecvente arii de necroz i hemoragie. strom conjunctiv abundent cu caracter fibros desmoplazie consisten dur, lemnoas (cancer schiros). aspecte variabile microscopic. reacie inflamatorie stromal fa de celulele canceroase - infiltratele pot fi cu neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage, eozinofile (strom eozinofilic), reacie inflamatorie granulomatoas de tip tuberculoid. Remaniere stromal: hialinizare, elastogenez, acumulri de amiloid, calcificri.

DIFERENTIEREA SI ANAPLAZIA Diferenierea se apreciaz prin compararea asemnrii cu esutul de origine (cancerul este difereniat cnd caracterele histologice amintesc de esutul de origine i nedifereniat cnd pierde orice asemnare cu esutul de origine). Aprecierea gradului de difereniere microscopic a cancerului are valoare pentru diagnostic (n aprecierea prognosticului i evoluiei). Cancerul difereniat - criteriile histologice de diagnostic privesc organizarea esutului tumoral (arhitectura - n structuri tubulare, cordonale etc) i caracterele funcionale (prezena secreiei de mucus, imunoglobuline, difereniere cornoas etc). Arhitectura tumoral i caracterele citologice sugereaz originea proliferrii tumorale. Cancerul nedifereniat - esutul tumoral are arhitectur compact - plaje i trabecule groase. Celulele canceroase au caracter imatur, uneori embrionar, fr elemente se difereniere care s sugereze celula de origine. Originea tumorii este greu de stabilit prin microscopia optic i necesit examene electronomicroscopice (care s stabilieasc prezena de componente celulare ultrastructurale specifice - desmozomi, filamente intermediare) sau imunohistochimice (care s stabileasc prezena de anumite

antigene - de exemplu citokeratine n carcinoame, antigen melanocitar HMB 45 n melanoamele maligne etc). Anaplazia (lipsa diferenierii) este considerat ca fiind trstura de baz a transformrii maligne. Anaplazia trebuie separat de dedifereniere - cancerele au origine n celulele stem (prezente n toate esuturile specializate) - celule stem transformate care prin proliferare se difereniaz mai mult (cancere difereniate) sau mai puin sau chiar de loc (cancere nedifereniate). Dediferenierea presupune regresia celular de la o celul matur spre una mai puin matur. Anaplazia este invers proporional cu diferenierea - cu ct o tumor este mai difereniat, cu att gradul de anaplazie este mai mic Gradul de anaplazie se noteaz cu G i variaz de la 1 la 4 Diferentiere Bine difereniat Moderat difereniat Slab difereniat Nedifereniat

anaplazie

Grad jos de Grad moderat Grad nalt de Grad foarte anaplazie G1 de anaplazie anaplazie G3 nalt de G2 anaplazie G4

ETIOLOGIA CANCERULUI Ageni carcinogenetici: cancerigenele chimice radiaiile ionizante virusurile oncogene Carcinogeneza: proces multifactorial n mai muli pai Iniierea Promovarea INITIEREA Altereaz ireversibil celulele Se transmite la celulele fiice Este insuficient s produc formarea tumorii Mecanism Direct - pierderi /mutaii ale oncogenelor (genele gardian, gatekeeper) Indirect - pierderi /mutaii ale genelor supresoare tumorale (genele pzitor, caretaker) bialelice, apoi inactivare mutaional a genelor gardian PROMOVAREA Induce tumori n celulele iniiate Este reversibil: dac agentul promotor acioneaz naintea celui iniiator Nu apare tumor; dac agentul promotor acioneaz discontinuu, la diferite intervale de timp, NU apare tumor

MODIFICARI GENETICE SI EPIGENETICE Modificri genetice Pierdere alelic (LOH) Instabilitate cromozomial Mutaii ale oncogenelor (RB) i ale genelor supresoare tumorale (p53) Hipermetilarea Expresia aberant a genelor implicate n controlul proliferrii celulare INVAZIA LOCALA capacitatea celulelor canceroase de a ptrunde i a nlocui progresiv esuturile normale peritumorale. este nsoit de dezvoltarea simultan a stromei, element necesar creterii esutului tumoral. este favorizat de rata crescut a multiplicrii celulelor canceroase. capacitatea de mobilizare a celulelor canceroase secreia unor enzime cu aciune cito i histolitic de ctre celulele canceroase se face prin spaiile interstiiale, caviti preformate, de-a lungul trunchiurilor nervoase, a vaselor mici sangvine i limfatice. Opun rezisten la invazie esuturile dure (esutul osos, cartilaginos) i arterele mari (acestea opun rezisten mai mare dect venele mari datorit cantitii mari de esut elastic i prezenei n pereii arteriali a unor inhibitori ai proteazelor tumorale). DISEMINAREA TUMORILOR MALIGNE Duce la formarea metastazelor Metastazele sunt tumori secundare, efect al diseminrii celulelor canceroase la distan de tumora primar Apariia metastazelor transform un cancer localizat ntr-o boal sistemic, metastazele fiind mai frecvent cauza morii dect tumora primar. Cile de metastazare limfatic hematogen mixt (limfo-hematogen) transcelomic conducte naturale

DISEMINAREA LIMFATICA frecvent n tumorile maligne de natur epitelial. Celulele tumorale invadeaz pereii limfaticelor locale, ptrund n limf i sunt transportate apoi ca emboli la ganglionii limfatici regionali. Ptrund n ganglion prin vasele aferente la nivelul sinusului subcapsular, fixndu-se n cortical unde prolifereaz formnd o mas tumoral care se extinde i nlocuiete progresiv, parial sau total, structura ganglionului. Astfel se formeaz metastazele ganglionare (limfadenopatii metastatice). De regul, metastazele ganglionare apar n limfoganglionii care constituie prima staie de drenaj a organului / esutului n care se dezvolt tumora, dar, uneori, pot apare n staiile

urmtoare, fr afectarea primei staii limfatice (de regul n situaii n care ductele limfatice sunt obliterate de procese inflamatorii sau iradiere). Apariia de metastaze ganglionare n ganglioni care nu dreneaz organul n cauz este posibil numai n contextul existenei de anastomoze venolimfatice. Macroscopic, ganglionul sau ganglionii cu metastaze sunt mrii de volum, cu aspect alb/slninos, cu focare de necroz sau hemoragie. Microscopic, se evideniaz prezena metastazelor n sinusul periferic oi cortical sau nlocuirea parial sau total a structurii prin esut tumoral. Simpla mrire de volum a limfoganglionilor regionali (adenopatia) nu presupune existena metastazelor limfoganglionii pot fi mrii datorit unui proces de hiperplazie reactiv indus de resturile celulare sau antigenele tumorale drenate limfatic din zona tumorii ctre limfoganglioni Pentru stabilirea exact a existenei metastazei, examenul histopatologic este obligatoriu.

DISEMINAREA HEMATOGENA frecvent n tumorile maligne de natur conjunctiv mai multe tipuri de metastaze venoase n funcie de drenajul venos al teritoriului de localizare metastaze hepatice prin drenaj portal metastaze pulmonare prin drenaj cav metastaze sistemice (creier, ficat, oase) prin drenaj n venele pulmonare Celulele canceroase antrenate sub form de emboli n teritoriile microcirculaiei dintr-un organ n parte sunt distruse, n parte ader la endoteliul capilar. Aderarea declaneaz agregare plachetar cu formarea unui microtrombus care ncorporeaz celulele canceroase. Sunt atrase neutrofile care lizeaz microtrombozele i traverseaz apoi peretele vascular prin diapedez, antrennd i celulele canceroase. Celulele canceroase extravazate pot fi distruse, pot persista latent sau se fixeaz i prolifereaz rezultnd o clon de celule tumorale din care ia natere metastaza visceral. Splina, muchii striai i miocardul sunt teritorii n care metastazele apar foarte rar.

ALTE CAI DE DISEMINARE Diseminarea transcelomic diseminarea prin intermediul unei caviti seroase cu fixarea celulelor canceroase la nivelul seroasei. se ntlnete n pleur (n cazul cancerelor pulmonare, mamare), n peritoneu (cancere gastrointestinale, ovarian). celulele implantate pe seroas prolifereaz i formeaz noduli tumorali. Asociaz apariia de revrsate lichidiene n cavitate, frecvent cu caracter hemoragic. Diseminarea prin conducte prin conductele naturale cptuite cu epitelii (bronhii, ci biliare, ci excreto-urinare). EFECTELE TUMORILOR MALIGNE ASUPRA ORGANISMULUI Complicaii directe Hemoragiile - frecvente n cancerele exteriorizate pe suprafee. Pot fi abundente i repetate n cancerul vegetant. Pot fi masive n cancerul ulcerat (stomac, col uterin).

compresiune, de exemplu - icter mecanic prin comprimarea cilor biliare (cancer de cap de pancreas), atrofia corticosuprarenalei prin compresiune de ctre o tumor retroperitoneal. Obstrucii i stenoze n cancerele organelor cavitare - cancer esofagian (disfagie), cancer colonic (subocluzie, ocluzie) Caexia canceroas - factori metabolici i substanele polipeptidice cu aciune inhibitoare a metabolismului celular normal. Complicaii indirecte sindroamele paraneoplazice: secreia de hormoni ectopici repercusiuni hematologice: anomalii leucocitare (leucopenie, leucocitoz leucemoid, eozinofilie - peste 10%), tromboze venoase infecii asociate cu tumorile maligne Febra: resorbia produselor de degradare din focarele de necroz tumoral CODIFICAREA TNM Terapia i prognosticul tumorilor maligne depind de localizare i gradul extensiei tumorale. Pentru stabilirea gradului extensiei tumorale a fost necesar elaborarea unor sisteme de standardizare cu utilitate practic. Sistemul TNM este cel mai larg utilizat n clinic. El rspunde la dou obiective majore n cazul individual al pacientului cu cancer permite evaluarea extinderii tumorii prin metode clinice i paraclinice - TMN sau dup diagnosticul anatomo-patologic - pTpNpM. stabilete grupuri de cazuri omogene n vederea aprecierii evolutive sub aciunea tratamentului. n sistemul TNM se iau n considerare extensia local a tumorii T (n funcie de organul afectat, criteriiile de apreciere difer dimensiuni - cancer mamar, invazie n grosimea peretelui organelor tubulare - cancer gastric, colonic, vezic urinar, invazie n diferite segmente ale uterului - cancer de col uterin etc) prezena metastazelor limfoganglionare - N prezena metastazelor la distan (altele dect cele limfoganglionare) - M La aceste 3 litere se adaug cifre i/sau litere adiionale care definesc un anumit tip de extensie. Pentru tumora primar (T): codificarea variaza de la T1 la T4; criteriiile de apreciere difer n funcie de organul afectat. Se folosete codificarea T0 cnd tumora primar nu a putut fi decelat, Tx cnd tumora este prezent dar nu poate fi clasificat i Tis pentru carcinomul in situ. Pentru limfoganglionii regionali N0 semnific lipsa metastazelor, N1 - N3 indic prezena metastazelor (n funcie de numrul i localizarea ganglionilor afectai). Nx - nu se poate aprecia starea ganglionilor limfatici datorit poziiei anatomice. Pentru metastazele la distan M0 = absena metastazelor, M1 sau uneori M2 prezena acestora, Mx = metastaze imposibil de apreciat. n funcie de gradele TNM, fiecare pacient n parte este inclus ntr-o categorie "stadiu" numerotat de la I la IV. De exemplu, pentru orice organ T1N0M0 reprezint stadiul I, pe cnd oriceToriceNM1 reprezint stadiul IV.

TUMORI BENIGNE
Tesuturi de origine epiteliu pavimentos tumori benigne Papilom tumori maligne carcinom scuamocelular (malpighian, epidermoid)

epiteliu tranzitional

papilom tranziional

carcinom tranziional

epiteliu cilindric de suprafa epiteliu glandular

Adenom/ Polip adenomatos Adenom

Adenocarcinom

Adenocarcinom

trofoblast

mola

coriocarcinom

Tesuturi de origine esut conjunctiv matur esut mezenchimal esut adipos

tumori benigne Fibrom mixom lipom

tumori maligne Fibrosarcom mixosarcom liposarcom

Cartilaj Os muchi striat muchi neted vase sangvine vase limfatice

condrom osteom rabdomiom leiomiom hemangiom limfangiom

condrosarcom osteosarcom rabdomiosarcom Leiomiosarcom hemangiosarcom limfangiosarcom

Adenoame (polipi adenomatoi) de colon

Polip colonic adenom colonic!!!! Polip: Definitie: mas tisular care protrude n lumenul intestinal Origine n mucoas Nonneoplazici: maturarea anormal a mucoasei, inflamaie Neoplazici: proliferare +/- displazie: polipi adenomatoi Origine n corionul mucoasei sau submucoas POLIPI ADENOMATOSI COLONICI Epidemiologie: n rile dezvoltate: 20% populaie la 40 ani; 50% populaie la 60 ani n rile n curs de dezvoltare frecven sczut; Nu au predilecie de sex Factori de risc: dieta consumul de fibre vegetale, fructe, acid folic riscul de apariie Macroscopic: Pediculat (cu pedicul) Sesil (cu baz larg de implantare, direct pe suprafaa mucoasei) Pot fi unici sau multipli; de regul multipli: 1/3 din pacieni dezvolt alt polip adenomatos n 2 ani; riscul de apariie a mai muli polipi dac pacientul are mai mult de 3 polipi din care cel puin unul n colonul proximal Prezena a foarte numeroi polipi polipoz Aspectul macroscopic difer n funcie de tipul histopatologic polipul tubular are aspect globulos, culoare roie-violacee, cca 1 cm, sesil sau pediculat, proemin n lumen

Polipul vilos are suprafa neregulat, viloas, culoare mai deschis dect cel tubular, n general de mai muli cm, de regul sesil

Microscopic: trei categorii: polipul tubular - celule epiteliale cu dispoziie tubular, pediculul fiind acoperit de epiteliu cilindric. Rezult din proliferarea epiteliului de suprafa i a glandelor asociate mucoasei. polipul vilos - conglomerat de proliferri papilare digitiforme formate din axe conjunctivovasculare extrem de subiri acoperite de epiteliu cilindric. Rezult din proliferarea epiteliului de suprafa; localizarea de elecie este reprezentat de mucoasa rectal. polipul tubulovilos (mixt) reunete caracterele celor dou tipuri precedente. Se ntlnete la nivelul mucoasei rectocolice. Majoritatea polipilor sunt tubulari; 5% tubuloviloi sau viloi Microscopie: Polip tubular, tubulovilos sau vilos Toi polipii prezint zone displazice

Leziuni precanceroase clasificare n 3 grade (displazie uoar, moderat sau sever Viena 1999) clasificare n 2 grade (neoplazie intraepitelial de grad jos i de grad nalt - OMS 2000) neoplazie intraepitelial de grad jos: nuclei alungii, mrii de volum, tahicromi DAR nu ajung la polul apical al celulelor; producia de mucin apical conservat neoplazie intraepitelial de grad nalt: Atipii celulare: nuclei mari, hipercromi cu nucleoli proemineni, stratificai; nucleii sunt pluristratificai i ating polul apical; frecvente mitoze; producie de mucin redus sau absent Atipii arhitecturale: cripte ramificate, neregulate muscularis mucosa NU este invadat Polip malignizat: variante histopatologice Carcinom intramucosal: invazie n lamina propria cu reacie desmoplastic stromal dar fr invazie n submucoas; nu are potenial biologic metastazant; preferabil clasificat ca neoplazie intraepitelial de grad nalt Carcinom invaziv: invazie n submucoas prin muscularis mucosae Carcinom in situ n practic nu se utilizeaz termenul de carcinom in situ !!!! Buletinul histopatologic trebuie s includ tipul de carcinom, gradul, nivelul invaziei, prezena invaziei angiolimfatice, statusul marginilor de rezecie (tumor n vecintatea marginilor tumor la 1-2 mm sau ntr-un cmp cu ob mare fa de marginea de electrorezecie) Riscul de malignizare: Dimensiunea: <1% dac < 1 cm 10% dac > 2 cm Tipul histopatologic:

 Numr: Localizare:

risc dac exist component viloas risc dac exist peste 3 polipi risc pentru polipi pe colonul transvers sau proximal

Tratament: polip adenomatos pediculat: polipectomie Chiar dac prezint arii de carcinom invaziv n corion este suficient dac marginile de rezecie sunt negative (neinvadate) nu se observ invazie vascular sau limfatic carcinomul este bine sau moderat difereniat polip adenomatos sesil: rezecie colonic (polipectomia este insuficient)

TUMORI OVARIENE SEROASE 25% din toate tumorile ovariene Benigne Borderline Maligne Chistadenom seros Benign; 25% bilateral Macro: perei netezi, eventual cu proiecii papilare pe faa intern Micro: chisturi bordate de un singur strat de celule columnare ciliate; nu se observ atipii sau invazie

PAPILOM UROTELIAL Uroteliu normal: mucoas plan cu celule uroteliale cu dimensiuni de 3 limfocite; poate include uoar dezorganizare a celulelor i minim pleomorfism nuclear (anterior denumite displazie minim) papilom urotelial: Neoplazie urotelial papilar cu franjuri de grosime normal fr atipii LIPOMUL Definiie: tumor benign compus din adipocite mature cu nuclei monomorfi cu aspect similar esutului adipos normal Cea mai frecvent tumor mezenchimal Epidemiologie: vrst peste 40 de ani, foarte rar la copii Nu are predilecie de sex sau ras

Lipoame multiple: mai frecvente la femei; sindromul neoplaziei endocrine multiple, sindromul Bannayan (macrocefalie, hemangioame, lipoame), sindromul Madelung (lipoame cervicale multiple) Macroscopic: tumor cu contur policiclic; consisten moale, pe seciune esut galben, omogen, ncapsulat Microscopic: esut adipos matur cu adipocite fr atipii; celule mult mai mari, de pn la 5 ori mai mari; nu se observ mitoze. Prognostic: nu se malignizeaz, pot recidiva; tratament chirurgical; nu diminueaz nici n perioade de starvaie Variante: angiolipom fibrolipom, condrolipom, lipom cu cellule alungite, lipom plemorf

HEMANGIOMUL Definiie. Tumor vascular bengin Frecvent, mai ales la copii Localizat superficial (cutanat cap i gt) sau profund (ficat) De regul localizat cnd afecteaz difuz segmente din corp angiomatoz Macroscopic: la nivelul pielii hemangiomul poate avea aspect de leziune plan, roie-violacee, infiltrativ n esuturile din jur (hemangiom plan) sau de leziune anfractuoas, reliefat (hemangiom tuberos). Microscopic: Hemangiom capilar, cavernos, venos, arterial, mixt, microvenular, capilar lobular (granulom piogen) hemangiomul capilar apare microscopic sub forma de vase tumorale grupate n plaje. Se observ numeroase formaiuni vasculare de tip capilar cu perei subiri, cu endoteliu mai nalt dect n capilarele normale. n lumenul spaiilor vasculare se gsete snge. LEIOMIOMUL UTERIN Tumor benign a miometrului cea mai frecvent tumora benign uterin n perioada reproductiv (30-60% n studiile necroptice). Cel mai adesea sunt multiple, asimptomatice. Pot deveni simptomatice prin apariia de sngerri sau durere, cnd sufer modificri degenerative; este estrogen dependent, crete rapid n timpul sarcinii i involueaz n perioadele de climax. MACROSCOPIE: Uterul este mrit de volum cavitatea deformat noduli bine ncapsulai, consisten crescut, localizare subseroas, submucoas n grosimea miometrului dimensiuni diferite (civa mm pn la peste 10 cm) Pe seciune - formaiuni nodulare, solide, cu limite distincte, aspect fasciculat. MICROSCOPIE :

fibre musculare netede similare celor miometriale, cu dispoziie dezordonat. Celularitate mai bogat dect cea a miometrului din jur; celulele sunt alungite, au o cantitate moderat de citoplasm galben n coloraia van Gieson, nucleii sunt alungii cu capetele rotunjite (aspect "n trabuc"), cu cromatina pulverulent. ntre fibrele musculare se gsete o cantitate variabil de fibre i celule conjunctive (colorate n rou n coloraia van Gieson). n nodulii mari apar leziuni degenerative datorit diminurii aportului sanguin (ramoliie pseudochistic, necroz). n perioada climaxului, celulele musculare din compoziia tumorii se atrofiaz i sunt nlocuite de benzi de esut fibros (fibroleiomiom)

Variante Apoplectic/cu degenerescen roie cu degenerescen hidropic mixoid Benign metastazant celular mitotic activ epitelioid palisadant lipoleiomiom cu infiltrate limfoid simplastic

FIBROADENOMUL MAMAR cea mai frecvent tumor benign mamar; apare la femei aflate n perioada reproductiv, n strns corelaie cu nivelul hormonal la brbai poate apare dup tratamente hormonale (estrogenoterapia din cancerul de prostat).

Macroscopie. Fibroadenomul mamar apare ca nodul unic (n 1/5 din cazuri multiplu), dimensiuni de la civa milimetri pn la civa centrimetri, consisten elastic, bine delimitat; la secionare nodulul "herniaz" (faa de sectiune este convex), aspectul este omogen. Microscopie. Se descriu dou tipuri de fibroadenoame: pericanalicular i intracanalicular; cel mai frecvent n cadrul aceluiai adenom sunt prezente ambele tipuri de proliferare. Fibroadenomul mamar pericanalicular se caracterizeaz prin creterea elementelor stromale fibroase n jurul elementelor epiteliale canalare proliferate care sunt mici, rotunde, fiind practic separate ntre ele de tesutul fibros. Abundena stromei confer consisten dur nodulului. n fibroadenomul mamar intracanalicular elementele epiteliale prolifereaz n lumenul canalelor galactofore; epiteliul este alctuit din dou tipuri de celule. Stroma, adesea mixoid, comprim i elongheaz canalele conferindu-le aspectul caracteristic "n forma de coarne de cerb". Consistena acestui tip de fibroadenom mamar este mai moale.

TUMORI MALIGNE
Clasificarea n funcie de evoluia biologic tumori benigne tumori cu malignitate intermediar local agresive tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare tumori maligne tumori benigne: nu recidiveaz local dup rezecie sau chiar dac apar recidive acestea nu distrug esuturile locale i sunt consecina exciziei incomplete. Nu recidiveaz dup rezecia chirurgical complet. NU dau metastaze la distan (riscul ca o tumor diagnosticat drept benign pe criterii morfopatologice s genereze metastaze la distan este de sub 1 caz la 50 000 tumori) prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronic vilonodular tumori cu malignitate intermediar local agresive recidiveaz local dup rezecie se comport agresiv fa de esuturile locale (sunt infiltrative i produc distrucie local) prototip - fibromatozele desmoide

tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare agresive local au risc de a genera metastaze la distan n mai puin de 2% din cazuri prototip - histiocitomul fibros angiomatoid tumori maligne invadeaz local dau metastaze la distan (riscul de apariie al metastazelor n cazul sarcoamelor variaz ntre 20 i 100%, n funcie de tipul tumoral) Clasificarea n funcie de celula de origine Tesuturi de origine epiteliu pavimentos tumori benigne Papilom tumori maligne carcinom scuamocelular (malpighian, epidermoid)

epiteliu tranzitional

papilom tranziional

carcinom tranziional

epiteliu cilindric de suprafa epiteliu glandular

Adenom/ Polip adenomatos Adenom

Adenocarcinom

Adenocarcinom

trofoblast

mola

coriocarcinom

Tesuturi de origine esut conjunctiv matur esut mezenchimal esut adipos Cartilaj Os muchi striat muchi neted

tumori benigne Fibrom mixom lipom condrom osteom rabdomiom leiomiom

tumori maligne Fibrosarcom mixosarcom liposarcom condrosarcom osteosarcom rabdomiosarcom Leiomiosarcom

vase sangvine vase limfatice

hemangiom limfangiom

hemangiosarcom limfangiosarcom

CARCINOAMELE
Cele mai frecvente tumori maligne Clasificarea TMN se refer la carcinoame Tumori maligne cutanate

CARCINOMUL BAZOCELULAR
cea mai frecvent tumor malign a omului Origine n celulele bazale ale epidermului i anexelor tegumentare Caracterul malign - capacitatea de distrucie tisular local; practic carcinomul bazocelular NU metastazeaz. Carcinomul bazocelular afecteaz doar pielea, afectarea mucoaselor este posibil doar prin extensie de la tegumentele vecine. Incidena este maxim la persoane de vrst medie - vrstnice. n general apare n zonele fotoexpuse (mai frecvent extremitatea cefalic).

Macroscopie: localizare (n ordinea frecvenei): faa (2/3 superioare - nasul, fruntea, obrajii), pavilionul urechii i regiunea toracic superioar. Leziunile pot fi unice sau multiple. Dou variante macroscopice: perle bazaliomatoase: tumor alctuit din unul sau mai muli noduli mici, rotunzi, translucizi, acoperii de un epiderm subire care las s se vad telangiectazii pe suprafa. ulcus rodens: leziune tumoral cu centrul deprimat, uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sngernd Microscopie: mai multe forme histologice cea mai frecvent ntlnit form este forma solid insule tumorale bazofile, bine circumscrise, voluminoase, dezvoltate la nivelul dermului celule mici, cu citoplasm puin, oarecum asemntoare elementelor stratului bazal al epidermului, dar cu dimensiuni mai mari dect acestea, cu nuclei mari, ovoizi, tahicromici, monomorfi i mitoze puine Celulele de la periferia insulelor tumorale sunt dispuse ordonat, cu nuclei alungii, paraleli ntre ei, perpendiculari pe conturul insulelor tumorale - aspect n palisad, n timp ce n interior celulele sunt divers orientate i apar secionate n incidene variate. CARCINOMUL SCUAMOCELULAR tumora malign cu origine keratinocitar. poate apare la nivelul pielii (carcinom spinocelular)

La nivelul mucoaselor cu epiteliu pavimentos (esofagian, anal). (carcinom malpighian) La nivelul mucoaselor cu alt tip de epiteliu, consecutiv metaplaziei scuamoase (carcinom epidermoid) epiteliu bronic la fumtori sau epiteliu vezical la persoanele cu calculi vezicali sau cu schistosomiaz. Carcinomul scuamocelular al pielii apare n arii fotoexpuse sau la persoane cu afeciuni tegumentare ncadrate n grupul dermatozelor precanceroase (keratoza actinic, keratoza senil, xeroderma pigmentosum); pielea normal este numai rareori afectat. cel mai frecvent sunt afectate faa i dorsul minilor. Formele macroscopice: nodul indurat, infiltrativ, ulcerat plac superficial eritematoas indurat i infiltrat cu scuame cenuii aderente la suprafa

Microscopie: tumorile cu grad jos de anaplazie - plaje i travee digitiforme de celule poligonale spinoase care invadeaz dermul i tesuturile subiacente (extensia dincolo de glomerulii glandelor sudoripare indic clar prezena unei tumori invazive); sunt constituite din celule spinoase cu atipii nucleare, unele prezint mitoze atipice. n centrul plajelor se gsesc globi keratozici formai din ortokeratin (keratinizarea a decurs normal, keratina rezultat nu conine nuclei) sau parakeratin (keratinizare incomplet, keratina rezultat conine nucleii picnotici ai celulelor keratinizate). tumorile cu grad mare de anaplazie se observ prezena de plaje tumorale formate din celule cu extrem de numeroase atipii (anizocarie, anizocromie, mitoze atipice), de regul cu arii de necroz central; la o examinare atent se pot identifica rare celule keratinizate izolate - diskeratoz. Stroma tumoral conine un bogat infiltrat inflamator reacional. Carcinomul spinocelular metastazeaz ctre limfoganglionii locali i regionali. TUMORI MALIGNE DIGESTIVE CARCINOMUL GASTRIC definiie: tumor epitelial malign cu difereniere glandular frecven: locul doi n ntreaga lume incidena cea mai mare: Asia de Est, America de Sud i n estul Europei ETIOLOGIE dieta aport alimentar de substane carcinogenetice i lipsa substanelor protectoare nitriii provin din nitraii folosii pentru conservarea alimentelor; n condiiile unui pH crescut (hipoclorhidrie) se pot dezvolta bacterii care s reduc nitraii la nitrii i ulterior s nitrozeze aminele, determinnd apariia de compui N-nitrozo, cu puternic aciune carcinogenetic alimentele afumate absena de fructe i legume proaspete (cu rol antioxidant) din alimentaie factori genetici predispoziie pentru grupa de snge AII factori personali hipoclorhidria gastrita cronic atrofic prezena de Helicobacter pilori

gastrectomie n antecedente (riscul de carcinom gastric crete la 5-10 ani dup gastrectomie) boal Menetrier polipoze gastrice refluxul biliar

LOCALIZARE stomacul distal, regiunea antro piloric (cel mai frecvent) corpul stomacului, de-a lungul uneia dintre curburi n aproape un sfert din cazuri tumora este mult prea extins pentru a putea aprecia localizarea. MACROSCOPIE cancer gastric avansat: Borrmann 1 polipoid (nodular, neulcerat, cu baz larg de implantare) Borrmann 2 fungiform (protruziv n lumen, cu extensii papilifere, ulcerat n suprafa) Borrmann 3 ulcerat (excavat, margini neregulate, cu mici nodulariti pe suprafa, ntreruperea pliurilor mucoasei care nu converg ctre ni, fundul ulcerului acoperit de detritus necrotic) Borrmann 4 difuz infiltrativ (perete gastric dur, transformat ntr-un tub rigid linit plastic) MICROSCOPIE cancer gastric precoce (early gastric cancer) I protruziv II superficial elevat plan deprimat III excavat mai frecvent identificat endoscopic (metoda cea mai sensibil i mai specific de diagnostic al cancerului gastric) Carcinomul gastric tip intestinal -incidena crete cu vrsta -mai frecvent la brbai Carcinomul gastric tip difuz -indivizi tineri, n special femei -caracter ereditar Clasificarea Lauren CANCER DE COLON cea mai frecvent tumor malign a tractului digestiv; 98% din cancerele colonice adenocarcinoame a doua cauz de deces prin cancer n SUA frecvent n rile dezvoltate, mai rar n trile n curs de dezvoltare

vrst 60-80 ani fr predilecie de sex factori de risc: dieta dezechilibrat (bogat n grsimi i carbohidrai rafinai i srac n fibre) afeciuni predispozante Boli inflamatorii colonice: rectocolit ulcerohemoragic, boal Crohn). Polipoze: polipoz familial adenomatoas (defect al genei APC), polipoz juvenil (genele DPC4, PTEN), polipoz Peutz-Jeghers syndrome (gena STK11), sindrom Lynch (hereditary non-polyposis colon cancer) (gene de instabilitate microsatelitar MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH3, MSH6)

Macroscopic: Tumori vegetante Tumori ulcerate Tumori infiltrative Aspecte diferite n funcie de localizare Cancer de colon drept: tumori vegetante, polipoide exofitice, friabile; clinic anemie feripriv, rareori obstrucie. Anemie feripriv la persoan vrstnic = suspiciune cancer de colon drept Cancer de colon stng: infiltrative, cu cretere circumferenail, stenozante; clinic obstrucie (constipaie, ocluzie intestinal) Constipaie recent instalat la persoan vrstnic = suspiciune cancer de colon stng ADENOCARCINOM DE COLON mucoasa colonic normal este nlocuit de o proliferare tumoral care invadeaz straturile peretelui Arhitectur: tubuliform, glanduliform sau alveolar-cribriform; celulele tumorale au citoplasm hipercrom, raportul nucleocitoplasmatic este inversat, este prezent anizocarie i anizocromie variabil, mitoze atipice. secreie de mucus (substan slab hematoxilinofil, mai uor de evideniat cu coloraii speciale albastru alcian), intracelular (celule n inel cu pecete) extracelular (lacuri de mucus). Uneori aspectul secretant este att de important nct tumora este format n ntregime din lacuri de mucus n care plutesc celule izolate sau mici grupuri de celule, unele cu aspect de inel cu pecete (varietate coloid) TUMORI MALIGNE PULMONARE EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI PULMONAR cea mai frecvent form de cancer pe plan mondial (1 milion de cazuri noi / decese anual) De 3 ori mai frecvent la brbai 99% sunt carcinoame 44% carcinom scuamocelular Tendina curent: % adenocarcinom ETIOLOGIE :

Fumatul risc relativ 8-15, 3-10 Lsatul de fumat: riscul scade n 5 ani, normal 20 ani Fumatul pasiv: risc crescut cu 25% Risc ocupaional: Expunere la azbest, silicai, hidrocarburi aromatice, metale grele Meserii cu risc crescut: sudori i vopsitori

CARCINOMUL SCUAMOCELULAR Definiie Sinonime: carcinom epidermoid Cauze: fumatul, expunerea la arsenic Localizare: bronhii mari, foarte rar periferic (legtur cu cicatrici, totui tendin la , posibil diferene n stilul de fumat) Macroscopic: culoare albicios-cenuie, eventual zone negricioase, consisten crescut, dimensiuni mari (tumor + ganglioni), Cavitaie Pneumonie lobar Plaje, trabecule de celule spinoase Atipii citonucleare i mitoze atipice Fomare de globi keratozici, celule diskeratozice sau prezen de puni intercelulare Invazie Metaplazie pavimentoas Imunohistochimie: majoritatea Keratine: keratine cu greutate molecular mare (34BE12), CK 5/6 CEA (carcinom carcinoembrionic) - monitorizare Rare TTF1 (thyroid transcription factor 1) dg dif metastaze Modificri genetice Mutaia p53 stabilirea filiaiei ntre cancere sincrone, metacrone versus metastaze Prognostic: Rezervat Depinde de stadiul tumorii (suprav la 5 ani 80% std I) Mai bun dect ADK la acelai stadiu Factori de prognostic histopatologic: Necroza factor de pronostic prost Gradul sczut de difereniere Factori de prognostic genetic: Pierderea Rb

Localizarea nuclear a factorului de transcripie YB1 inhibitorilor de kinaz ciclin dependent: p16, p21, p27

CARCINOMUL MICROCELULAR Definiie Sinonime: carcinom cu celule n bob de ovz Identificat prin metastaze Sindroame paraneoplazice Localizare central sau periferic Macroscopic tumor perihilar albicios mat, consisten sczut, cu zone ntinse de necroz intrapulmonar: ngroare a peretelui bronic cu cretere submucoas i circumferenial Microscopic: Proliferare n plaje de celule de talie mic (20 maximum 3 limfocite mici) Citoplasm puin, bazofil Nuclei alungii cu cromatin fin pulverulent, nuleoli mici sau abseni Foarte numeroase mitoze Carcinomul microcelular combinat (cu alte tipuri de carcinom pulmonar) are acelai prognostic Imunohistochimie Markeri neuroendocrini Cromogranin Sinaptofizin CD56 TTF1

Negativ pentru CK 20 dg dif cu carcinomul cutanat al celulelor Merkel Prognostic Foarte rezervat deoarece cel mai frecvent are metastaze ntinse n momentul prezentrii Cazurile limitate sunt rezecate cu succes

TUMORI MALIGNE HEPATICE CARCINOMUL HEPATOCELULAR tumora malign a hepatocitelor este cea mai frecvent tumor malign primitiv hepatic apare mai frecvent pe ficat cirotic, mai ales n ciroza hepatic macronodular, fr ns ca aceasta s fie regula. leziuni particulare precanceroase: displazia hepatocitar cu celule mici nodulii macroregenerativi. MACROSCOPIE: trei forme macroscopice

Nodul solitar (cea mai frecvent) - nodul unic de dimensiuni variabile, alb-glbui, friabil, cu zone de necroz Multinodular - mai muli noduli izolai sau conflueni, cu aspect similar, rspndii n ntreg parenchimul Forma difuz - cuprinde un lob n ntregime sau chiar ntreg ficatul; nu se mai recunoate macroscopic parenchim normal MICROSCOPIE : nodul hepatocitar n structura cruia nu se mai recunosc spaii porte Tipuri histopatologice trabecular (cel mai frecvent) pseudoglandular (necroza central a trabeculelor) pelioid (cu lacuri sangvine intratumorale) anaplazic (numeroase atipii i monstruoziti) cu celule clare (similar ca aspect histopatologic carcinomului renal cu celule clare) sclerozant (cu marcat reacie desmoplazica - fibroz intratumoral) fibrolamelar (proliferarea tumoral este dispus n trabecule separate de benzi de fibroz cu dispoziie lamelar caracteristic; celulele tumorale sunt mult mai mari dect hepatocitele normale; prognosticul tumorii este mai bun). carcinomul hepatocelular trabecular cordoanele hepatocitare sunt alctuite din mai mult de trei rnduri de celule grosime Hepatocitele tumorale prezint atipii celulare (inversarea raportului nucleocitoplasmatic, nucleoli mari, evideni, mitoze atipice) citoplasma este eozinofil incluzii de bil, alfa feto protein, fibrinogen etc. COLANGIOCARCINOAMELE tumorile maligne ale cilor biliare Tipuri colangiocarcinoame intrahepatice periferice (peste jumtate din colangiocarcinoamele intrahepatice) - cu origine n ductele biliare mici, ducte biliare mari (circa 10%) hilare (o treime) - tumorile maligne ale canalelor hepatice drept i stng. colangiocarcinoame extrahepatice afecteaz de predilecie persoane vrstnice (60-70 de ani) fr predispoziie de sex Afeciuni favorizante: anomalii ductale biliare congenitale, infestare cu parazitul Clonorchis sinensis, colangita primitiv sclerozant MACROSCOPIE trei forme de colangiocarcinom: forma masiv (cea mai frecvent - tumor unic, alb-cenuie, eventual cu ombilicare central) forma multinodular (prezena de multipli noduli cu aspect tumoral ntr-o pies de hepatectomie / necropsie de regul fr ciroz) forma difuz

VARIANTE MICROSCOPICE Adenocarcinom carcinomul mucoepidermoid carcinomul adenoscuamos carcinomul scuamos varianta mixt cu component neuroendocrin. MICROSCOPIE Cel mai frecvent adenocarcinom microglandulo-trabecular cu important strom fibroas (reacie desmoplazic); celulele tumorale sunt de talie mic - cubice / cubocilindrice, cu citoplasm palid, eozinofil, uneori granular i cu nuclei cu cromatin de regul fin dispersat, cu nucleoli mici, mai frecvent indistinci. Se poate sesiza producie de mucus i NICIODAT de bil (celula ductal biliar cptuete calea de transport a bilei i NU o sintetizeaz - hepatocitul este singura celul din organism capabil de producie de bil) Prezena ocazional de bil ntr-un colangiocarcinom este consecutiv invadrii i nglobrii de ducte biliare normale, netumorale. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Metastaze ale unor tumori care au aspecte histopatologice asemntoare adenocarcinoame colecistice, de ci biliare extrahepatice, pancreatice, mamare coroborare cu datele clinice i a unei investigri atente a pacientului uneori diagnosticul de colangiocarcinom, care este un diagnostic de excludere, nu se poate stabili cu certitudine dect la necropsie. TUMORI MALIGNE RENALE SI ALE APARATULUI EXCRETOR CARCINOMUL RENAL CU CELULE CLARE Cea mai frecvent tumor malign epitelial renal Sinonime: tumor Grawitz, hipernefrom etc. Este mai frecvent la brbai, n a asea decad de vrst. Factori de risc: scleroz tuberoas, sindrom von Hippel-Lindau, transplant renal, dializ, boal chistic renal, fumat, HTA Clinic se manifest prin durere, hematurie i/sau mas tumoral lombar palpabil Macroscopie: Tumora este de obicei unic, dezvoltat la orice nivel al parenchimului cu distorsionarea arhitecturii (compresia parenchimului normal de vecintate, deformarea capsulei, deformarea calicelor sau a bazinetului), putnd chiar nlocui complet parenchimul normal. Poate avea orice dimensiuni (de la ordinul a 1-2 cm pn la diametre de peste 15 cm); pe suprafaa de seciune aspectul este polimorf: zone galben portocalii (caracteristice), zone glbui de necroz, zone albicioase de hialinizare, zone hemoragice, dilataii chistice etc. La examinarea unei piese de nefrectomie pentru o tumor renal o mare atenie trebuie acordat examinrii capsulei i esutului adipos perirenal (invazia acestor elemente schimb stadiul tumorii) i a elementelor vasculare din pelvis (chiar tumori cu grad jos de anaplazie pot da trombi vasculari). Microscopie: Tumora este alctuit din celule clare dispuse n trabecule separate de sinusoide, unele dilatate pn mbrac aspectul de lacuri sanguine.

Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale, au nucleu mic, central, cu nucleol mic, unic; gradul de anizocarie i anizocromie este n general mic. Se pot observa celule cu citoplasm ntunecat, cu un grad mai mare de atipii nucleare. Stroma tumoral este puin reprezentat, pe alocuri poate prezenta arii de hialinizare. Imunohistochimic celulele tumorale sunt pozitive pentru citokeratine, antigen epitelial membranar (EMA) i negative pentru antigen carcinoembrionar (CEA) (pentru care sunt pozitive adenocarcinoamele tractului digestiv). O caracteristic important este pozitivitatea pentru vimentina (marker pentru sarcoame). Factori prognostici: Stadiul TNM i gradul nuclear Fuhrman Tipul histologic Necroza Index Ki67 (MIB1) Tratament: nefrectomie radical sau parial Tumorile cu extensie n vena renal, vena cava inferioar i atriul drept SUNT curabile Chemoterapia ineficient Interferon rezultate promitoare Supravieuire: 70% la 5 ani Stadiul I 60-80%, stadiul IV 5%

CARCINOMUL UROTELIAL Sinonim: carcinom tranziional Origine: uroteliul pelvisului renal, uretere, vezic urinar, uretr cea mai frecvent tumor malign a vezicii urinare. Este frecvent la brbai n jurul vrstei de 60 de ani i pare a fi corelat cu fumatul i expunerea la noxe chimice (colorani de anilin de exemplu). Macroscopic: tumora este albicioas, friabil, proeminent n lumen i/sau invaziv n perete; suprafaa este franjurat, vrfurile franjurilor desprinzndu-se cu uurin (de unde i posibilitatea diagnosticrii prin examen citologic al urinii - citologie exfoliativ). Examen microscopic: proliferri papilare alctuite din mai multe straturi celule alungite cu nuclei rotunzi-ovalari, cu variabil anizocarie i anizocromie nuclear, dispuse pe axe conjunctivo-vasculare subiri; proliferarea tumoral poate invada axele i corionul sau poate invada straturile profunde (musculara sau esutul adipos perivezical). variante: Carcinomul urotelial de grad jos: peste 5 straturi de celule; suprapunere celular; anizocarie; hiperromazie nuclear Carcinomul urotelial de grad nalt: atipii citonucleare importante; IHC: CK 7+, CK 20+, vimentin Carcinomul urotelial invertit: asociat cu instabilitate microsatelitar i sindromul Lynch (sindromul cancerului coloraectal ereditar nonpolipoz) Carcinomul urotelial variant microchistic similar celui vezical; dg dif cu cistit chistic Carcinomul urotelial micropapilar MELANOMUL MALIGN

Definiie: tumora malign a melanocitelor Localizri tumora primar piele (la nivelul capului i gtului, pe spate - n special la brbai i picioare - mai ales la femei, mai rar subunghial, palmar, plantar) Mucoase (oral, anogenital, esofag) alte structuri pigmentate (ochi, meninge) localizri neobinuite cum ar fi prile moi (sarcom cu celule clare) sau intestine (melanocite ectopice). Metastazele pot afecta absolut orice organ, inclusiv organe care de regul gzduiesc rar metastaze (cum ar fi splina sau cordul) Aspect macroscopic: plac/ nodul negricios cu zone albicioase, cenuii, roietice culoare neuniforma Exist i MM de culoare roz (amelanotice) Contur imprecis, neregulat Eventual arii de ulceraie Microscopic Aspect extrem de divers. proliferare de celule poligonale i/sau alungite dispuse n cuiburi i/sau fascicule la nivel intraepidermic i dermic. Caracteristicile generale ale melanocitelor atipice relativ specifice permit identificarea corect a naturii melanice a tumorii celule mari, discoezive (spaii intercelulare n centrul cuiburilor tumorale) citoplasm abundent, eozinofil sau fin granular, de regul cu pigment brunnegricios (negru n coloraia Fontana) pigment melanic nuclei rotunzi-ovalari, cu anuri, incizuri nucleare i/sau incluzii intranucleare de citoplasm, cu pleomorfism important, nucleoli mari, eozinofili, mitoze relativ frecvente Componenta intraepidermic cuiburi de celule tumorale localizate joncional celulele tumorale ascensioneaz n epiderm, fie individual fie n grupuri (invazie pagetoid), uneori ajungnd pn la nivelul stratului cornos. Componenta intradermic cuiburi de melanocite atipice care invadeaz structurile locale; lipsa de maturare a celulelor melanice pe msur ce tumora invadeaz n profunzime (absena diminurii dimensiunilor celulelor tumorale) cel mai versatil imitator n patologia tumoral ca arhitectur (pseudoglandular, pseudopapilar, hemangiopericitoid, trabecular, nevoid) ca aspect celular tip celular - epitelioid, fuziform, pleomorf; dimensiuni variabile - celule mici de talia unui limfocit, celule gigante multinucleate; aspecte citoplasmatice - spumoas, inel cu pecete, rabdoid, clar 4 subtipuri majore clinico-patologice de MM: MM extensiv n suprafa, MM acral lentiginos,

MM lentigo malign MM nodular. Primele 3 forme de MM prezint faze de cretere radial i/sau vertical, MM nodular prezint doar faz de cretere vertical

FIBROSARCOMUL definitie: tumor malign a fibroblastelor rar: 3% din totalul sarcoamelor vrst medie 40-55 ani, fr predilecie de sex evoluie biologic: 50% recidiveaz; 25% metastazeaz supravieuire 41% la 5 ani, 29% la 10 ani tratament: rezecie chirurgical, radioterapie pt tumora rezidual chemoterapie pt tumorile de grad biologic nalt macroscopic. Mas bine circumscris, nencapsulat, moale, pe seciune aspect translucid, albicios rozat carne de pete microscopic: proliferare de celule alungite dispuse n fascicule paralele cu aspect de oase de peste; citoplasm puin, nuclei fuziformi cu capete uor ascuite, cromatin granular, nucleoli variabili, mitoze IHC: vimentina, p53, eventual CD34+ MEZOTELIOMUL MALIGN Definiie n general la brbai, dup 60 de ani Cauze: expunerea la azbest: perioad de laten 30-40 ani Trei tipuri de fibre: crocidolite: amosite: chrysotile = risc relativ 500:100:1 Virusul simian 40 (SV40) (virus ADN nalt oncogen) Induce la om mezotelioame, tumori cerebrale, osteosarcoame, limfoame maligne 1955-1962: vaccin antipolio contaminat cu SV40 DAR neconfirmat prin studii epidemiologice Macroscopie Noduli multipli mici pe pleura parietal i mai rar visceral, culoare albicioas, consisten ferm sau uor gelatinoas Ulterior conflueaz cu fuzare parietovisceral Infiltreaz scizurile, diafragmul i peretele toracic Infiltreaz pericardul i pleura contralateral Microscopic Mezoteliom epitelioid Mezoteliom sarcomatoid Mezoteliom desmoplazic Mezoteliom bifazic Mezoteliomul epitelioid Proliferare de celule poligonale cu dispoziie tubulopapilar, glanduliform sau n plaje.

 Atipii citonucleare puine, rare mitoze Corpi psammomatoi Imunohistochimie dg dif cu ADK Pozitivi: CK5/6, calretinin, WT1 (Wilms tumor) Negativi: CEA, Ber EP4, TTF1 prognostic mai bun LIMFOAMELE MALIGNE proliferri tumorale maligne ale esutului limfoid limfoganglion, splina, timus, esutul limfoid asociat mucoaselor - MALT esutul limfoid conine celule care participa la elaborarea rspunsului imun (limfocite mici B sau T, centrocite, centroblaste, limfoblaste B, T, imunoblaste B, T) celule imunoasociate (celule foliculare dendritice, celule reticulate dendritice, histiocite, macrofage). Toate aceste celule pot prolifera tumoral, dar ntotdeauna ntre celulele tumorale propriu-zise se gsesc celule netumorale din parenchimul restant, uneori n numar mare, crend dificulti n stabilirea tipului de tumor. clasificarea OMS stabilete entiti clinico-patologice al cror diagnostic s poat permite o terapie intit morfologia celulelor tumorale dispoziia proliferrii celulare tabloul imunofenotipic genotiparea limfoamele maligne (LM) pot fi limfoame Hodgkin (LMH) limfoame NonHodgkin (LMnH) LIMFOMUL HODGKIN un limfom malign caracterizat prin prezena unor celule de talie mari numite Reed -Sternberg aezate ntr-o masa de celule limfoide reactive polimorfe cu grade variabile de scleroz. Etiologia este necunoscut, dar este suspectat intervenia virusulni Epstein-Barr. n funcie de numrul de grupuri ganglionare sau viscere afectate de o parte sau de alta a diafragmului, se stabilete stadializarea clinic cu semnificaie prognostic important Celula Reed-Sternberg 20-50 microni citoplasm abundent acidofil, omogen sau fin granular nucleu mare palid sau clar cu membrana nuclear evident i nucleol acidofil mare de obicei central Clasic: nucleu bilobat (cu lobi aezai fa n fa, fiecare lob cu cte un nucleol monstruos dnd aspect de imagine n oglind sau ochi de pasre) polilobat (cu aspect n coule cu ou, care d numele de celul Hodgkin acestei variante celulare)

Imunofenotip: pozitive pentru CD 30, CD 15 cu formare de granul paranuclear.

LIMFOMUL HODGKIN variante: forma cu predominan limfocitar, forma cu scleroz nodular, forma cu celularitate mixt forma cu depleie limfocitar. LIMFOMUL HODKIN CU SCLEROZA NODULARA Clinic, apare predominant la vrste tinere, adolesceni i aduli tineri, preponderent fiind sexul feminin. Localizarea poate fi ganglionar, frecvent mediastinal, sau extraganglionar, frecvent diagnosticat n stadii avansate; moderat agresiv, dar vindecabil. Macroscopic: Limfoganglionii sunt de obicei mult mrii de volum, adereni ntre ei, deseori cu benzi de scleroz vizibile i cu mici zone de necroz. Histologic: Structura limfoganglionilor este tears prin infiltrare polimorf cu celule inflamatorii: limfocite mici B sau T, eozinofile, plasmocite, histiocite pe fondul infiltratului inflamator apar celule mari de tip Reed-Sternberg; uneori apar celule binucleate sau polinucleate cu aceleai caractere. Uneori celulele Reed-Sternberg devin picnotice, cu citoplasma intens colorat i nucleul hipercrom, fr detalii cromatiniene celul mumificat. Frecvent apar celule Reed-Sternberg modificate n sensul apariiei unui halou clar perinuclear prin retracia citoplasmei celula lacunar. Proliferarea celular este separat n noduli printr-o proliferare marcat de esut fibros dens, uneori hialinizat. Prin hibridizare in situ sau prin reacia polimerazei n lan se poate demonstra prezena virusului Epstein-Barr n 4o% din cazuri. Limfoamele maligne nonHodgkin Limfoame maligne cu celule B LM limfoblastic / leucemia limfoblastic B LM limfocitar / leucemia limfocitar cronic B LM limfoplasmocitoid / imunocitomul LM cu celule de manta / centrocitic LM de centru folicular / centroblastic -centrocitic LM de zon marginal -ganglionar - extraganglionar de tip MALT -splenic LM plasmocitar (plasmocitomul) LM difuz cu celule mari (centroblastic, imunoblastic) LM Burkitt

Limfoame maligne cu celule T LM limfoblastic / leucemia limfoblastic T LM limfocitar / leucemia limfocitar cronic T Mycosis Fungoides / Sindromul Sezary LM T periferic / LM de zon T LM limfoepitelioid (Lennert) LM pleomorf cu celule mici, mijlocii sau mari LM imunoblastic T LM angioimunoblastic LM cu celule mari anaplazice T LIMFOMUL CU CELULE DE MANTA limfom cu malignitate joas, dar cu prognostic mai prost dect alte limfoame B cu celule mici (supravieuire de 3-5 ani); apare la aduli, i se caracterizeaz prin adenopatii multiple proliferare limfoid difuz sau vag nodular, cu celule mici, monomorfe, nuclei uor hipercromi, fr nucleoli evideni, cu contur neregulat, uneori clivat (cu un san adnc n lungul diametrului mare care apare pe coloraia HE ca o linie ntunecat); mitoze rare, tipice si atipice; vase mici, capilare cu peretele hialinizat. Tablou imunofenotipic i genotipic: imunoglobuline de suprafa prezente, anuri lambda mai numeroase dect kappa; antigenele limfocitelor B prezente (CD 19, CD 20, CD 22), CD 5 pozitiv, CD 23 negativ; celule T pozitive pn la lo%; factorul de proliferare nucleara Ki 6l cu o medie de 20%.; frecvente celule foliculare dendritice. Genotipic, rearanjamente genice Ig H i Ig L, de obicei t(11; 14).

LIMFOMUL DE CENTRU FOLICULAR Limfom malign cu malignitate joas, cu celule mari i mici de tip B, cu aranjament folicular, folicular i difuz, sau difuz sugernd hiperplazia reativ. Clinic: apare la aduli, deseori asimptomatic, cu implicare limfoganglionar, splenic i medular, evoluie lent progresiv, supravieuire medie de 6-8 ani. Limfoganglionii prezint de obicei un pattern nodular al proliferrii, dat de aglomerarea de tip folicular a celulelor limfoide tumorale care formeaz foliculi uniformi ca mrime, dispui egal pe toat aria limfoganglionului; ei au mantaua slab evident; nu conin macrofage; celulele tumorale sunt centrocite (mici, cu citoplasm redus, nucleu de form neregulat cu numeroase clivri i pliuri, cromatina dens, nucleol inaparent) i centroblaste (de aprox. 2-3 ori mai mari dect centrocitele, cu citoplasma bogat, nucleu voluminos, veziculos, cu 2-4 nucleoli bazofili adiaceni membranei nucleare), n proporie variabil. Foliculii sunt lipsii de macrofage iar mitozele sunt rare. Celulele limfoide dintre foliculii tumorali sunt de mrime asemantoare cu celulele tumorale mici i prezint frecvente mitoze. Tabloul imunofenotipic: Markeri pan- B pozitivi n structurile foliculare (CD 19, CD 20), dar i ntre ele; celule T (CD 45R0) i celule foliculare dendritice dispersate (CD 21); poate exista o restricie pe lanuri uoare kappa sau lambda. Oncoproteina genei bcl 2 este pozitiv difuz n

tumor spre deosebire de hiperplazia folicular reactiv und este negativ n centrii germinativi i este pozitiv perifolicular. Factorul nuclear de proliferare celular Ki 67 este pozitiv n medie n 25% din celule. Citogenetic, se constat o translocare 5(14;18) (q32; q21) a genei bcl 2. Limfomul malign difuz cu celule mari B Limfom malign cu malignitate inalta format din celule B de talie mare, cu dispozitie difuza. Clinic apare ca mase ganglionare superficiale sau profunde, cu crestere rapida, la orice varsta, uneori cu debut extraganglionar. Macroscopic: limfoganglioni mari, aderenti intre ei, pe sectiune cu parenchim moale, rozat, friabil, asemanator carnii de peste. Histologic, structura limfoganglionului este stearsa, printr-o proliferare difuza de celule mari, cu citoplasma bogata, cu tinctorialitate variabila. Nucleul este voluminos, de forma rotunda, ovalara, multilobata sau anaplazica, cu 2-4 nucleoli situati marginal, numeroase mitoze atipice (5-6 pe camp la obiectiv mare). Intre celulele tumorale se gasesc un numar variabil de celule T asociate si imunoblaste (celule mari, cu citoplasma bogata, nucleu mare rotunjit si nucleol proeminent, unic, central). In functie de tipul celular care predomina, limfomul malign difuz cu celule mari B poate fi centroblastic sau imunoblastic, comportamentul lor biologic fiind similar. Imunofenotip: CD 19, CD 20, CD 22 pozitive, Ki 67 pozitiv in medie in 50% din celule. Genotip:Rearanjamente genice IgH si Ig L, frecvent, bcl 2 in 30% a cazurilor.