PATOLOGIA BENIGNA A SANULUI Notiuni de anatomie si embriologie: - dezvoltarea glandelor mamare incepe din viata embrionara, prin aparitia

a doua ingrosari ectodermice lineare creste mamare - care converg din fosele axilare catre radacinile coapselor, trecand prin radacina mamara, coboara apoi catre partile laterale ale pubelui; - crestele mamare prezinta de-a lungul lor 5-7 noduli, punctul de plecare al viitoarelor glande mamare. - la om persista numai cate un singur nodul de fiecare creasta mugurele mamar primitiv , din care se dezvolta 15-20 de muguri epiteliali; - glanda mamara este identica la nastere la cele doua sexe, diferentele sexuale apar numai la pubertate. - anul este format din tesut glandular !glanda mamara" si tesut celulo-adipos dispus intre lobii si lobulii glandulari, impreuna cu vasele sangvine, limfatice si nervi. Glanda mamara este alcatuita din elemente distincte# a) parenchimul glandular, format la randul lui din canalele galactofore si acini; b) tesut conjunctiv care constituie stroma. Parenc imul este format din aproximativ !" de lobi glandulari, dispusi radial in $urul areolei, fiecare continuanduse cu un canal galactofor ce se desc%ide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentand la baza mamelonului o dilatatie fuziforma sinus galactofor. Fiecare lob glandular se imparte in lobuli, iar acestia in acini. Stroma este formata din tesut con$unctiv vascular, care compartimenteaza parenc%imul epitelial al glandei, in acini, lobi si lobuli. &onturul glandei prezinta 4 prelungiri# A#ilara$ E#terna# - este cea mai frecventa si poate preta la confuzii cu lipoame sau adenopatii ale regiunii axilare. De asemenea cand este sediul unui carcinom, poate induce

chirurgul in eroare. Superioara$ Subcla%iculara& Interna$Parasternala& In'erioara& - 'ielea sanului este subtire, cu putini foliculi pilosebacei. - (reola mamara este o arie discoidala delimitata la periferie de o linie neregulat circulara, cu diametru de 15-25 mm, contine glande sudoripare sebacee si glande mamare accesorii. - )ona centrala a areolei prezinta o proeminenta cilindrica sau conica numita mamelon, avand pe extremitatea libera 15-20 de orificiii porii galactofori, in care se desc%id canalele galactofore. Tesutul celulo-adipos: - incon$oara glanda mamara in totalitate, cu exceptia zonei areolo-mamelonare; - este dispus intr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzioneaza cu stratul retromamar; - Stratul premamar formeaza proeminentele fibroglandulare, numite crestele (uret) de pe care se desprind tracturi con$unctive numite ligamentele *ooper. - Fascia glandei mamare inveleste glanda si se imparte intr-un strat superficial si altul profund, care fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus pana la clavicula, constituind ligamentul suspensor al mamelei& - *n regiunea mamara mai exista un sistem de fascii care invelesc musc%ii pectorali si iau parte la structura axilei 'ascia cla%icoraco- pectoro-a#ilara, care are doua componente# -Fascia muschiului pectoral mare; -Fascia muschiului pectoral mic; -Dupa ce acopera prin dedublare micul pectoral se continua in jos si lateral formand ligamentul suspensor al axilei. +AS*ULA,I-ATIA ,EGIUNII .A.A,E: Arterele:- provin din# Artera toracica laterala (mamara externa); Artera toracica interna (mamara interna); Ramuri ale arterelor intercostale;

Venoasa: - dispusa sub forma a doua retele# a) uper!iciala; b) "ro!unda; Reteaua super!iciala: - este situata subcutanat; - este centrata de mamelon; - formeaza in jurul areolei o retea anastomotica numita cercul venos Haller si se varsa in venele superficiale ale regiunilor vecine; Reteaua #enoasa profunda colecteaza sangele mamelei si al peretelui toracic, apoi se dirijeaza in directii varsandu-se! -medial in vena mamara interna; -lateral in vena mamara e"terna; -posterior in venele intercostale; #)$im!aticele sanului: - la nivelul sanului se descrie o retea limfatica super!iciala si o retea limfatica pro!unda, intre aceste teritorii e"istand anastomoze limfatice; - la periferia glandei, vasele limfatice se grupeaza intr-un numar de cai aferente care merg spre nodulii limfatici regionali. $"ista doua cai principale si mai multe cai accesorii; #ai principale! - axilara si mamara interna; Ganglionii a#ilari: - / grupe: mamari e#terni 01-23# - situati pe peretele toracic, peretele medial al axilei in contact cu digitatiile musc%iului mare dintat; laterali 01-43: -asezati pe fata interna a venei axilare; scapulari 0/-5!3: - situati pe peretele posterior al axilei, dea lungul vaselor scapulare inferioare; centrali 01-43: - asezati in grasimea din centrul axilei; apicali$subcla%iculari 04-5!3: asezati la varful axilei; %in punct de #edere oncologic, ganglionii sunt impartiti in & statii: - %gl. situati lateral de musciul pectoral mic;

-%gl. situati posterior de muschiul mic pectoral; -%gl situati medial de muschiul pectoral mic & corespunzator varfului a"ilei; -'neori se vorbeste si de statia ( & ganglionii )otter; emiologia imagistica# - in explorarea imagistica a sanului, mamografia ecografia mamara reprezinta cele doua metode importante de apreciere a naturii leziunilor. *n cazuri deosebite se mai poate face 'T, R(), Termogra!ia* (amogra!ia: *n leziunile benigne, conturul le+iunii este net, !ara +one de tran+itie. +rezenta unui lizereu clar traduce o crestere regulata a leziunii. ,rebuie stiut ca e"ista si carcinoame care au crestere relativ regulata si mimeaza leziuni benigne. Densitatea este scazuta sau mijlocie in raport cu parenchimul glandular. -eziunile total radiotransparente sunt benigne; Forma leziunii nu determina prin ea insasi natura benigna sau maligna a leziunii; -eziunile benigne se dezvolta in raport cu traveele fibroglandulare. #and sunt mici, ele sunt rotunde dar pe masura ce cresc axul lung la le+iunilor de#ine paralel cu tegumentul* ,egumentul si regiunea areolo-mamara sunt respectate. ), e"ista ingrosari tegumentare, nici retractii areolomamare. #alcificarile apar ca imgini ovalare rotunde arciforme sau liniare in parenchimul glandular. )umarul mare al le+iunilor sugerea+a benignitatea le+iunilor in afara cazurilor de afectiuni proliferative difuze .hemolimfopatii, metastaze); -cogra!ia: - sanul normal apare cu ecostructura relati% omogena, cu tra%ee 'ibroglandulare regulate&

- leziunile benigne apar cu structura .ipoecogena sau .iperecogena; - aspectul neomogen apare in cazul aparitiei microcalcificarilor, al detritusuruilor celulare in cazul infectiilor acute sau al c%eagurilor, in cazul %ematoamelor posttrauamtice; - +orma leziunilor este rotunda sau ovalara cu axul paralel cu pielea; - tendinta de verticalizare a a axului poate sa puna la indoiala benignitatea; - contururile si suprafetele sunt netede, fara degradeu. - tegumentul cu stratul subcutanat este respectat cu exceptia cazurilor de leziuni traumatice sau inflamatorii; ANO.ALII: - pot 'i de numar) %olum si de 'orma& Anomalii numerice: - amastia (lipsa glandei mamare); at.elia (lipsa mamelonului); - polit.elia; Anomalii de %olum: - atro!ia mamara; - .ipertro!ia mamara; - ani+omastia (de+#oltarea inegala a sanilor si plasarea lor asimetrica); Ginecomastia: -reprezinta %ipertrofia glandei mamare la barbati si poate fi 'i6iologica !exces de %ormoni estrogeni" sau secundara !scaderea titrului de %ormoni androgeni"; - cea care se datoreaza scaderii concentratiei de androgeni apare intre 50 si ,0 de ani; - se poate intalni si la cei cu sindrom *line'elter; - alte cauze ale insu'icientei testiculare primare sunt#

Deficienta in /#,H; Defecte ereditare ale biosintezei de androgeni; /norhia congenitala; - Insu'icienta testiculara secundara dupa traumatisme scrotale, or%ite, criptor%idism, %idrocel, varicocel sau administrarea de medicamente cu activitate estrogenica poate determina ginecomastia; ,ratamentul medical se face atunci cand a fost stabilit cu precizie diagnosticul. *n caz de tulburari in secretia de androgeni se administreaza testosteron sau citrat de tamo"ifen; *n ginecomastii de mari dimensiuni se recomanda mastectomia cu pastrarea areolei si mamelonului; Anomalii de 'orma: "to+a mamara: - se insoteste de .ipertro!ia sau atro!ia glandei mamare; - se datoreaza modificarilor tisulare ale glandei si slabirii sistemului fibros de sustinere ca urmare a insuficientei pluriglandulare, in special ovariene si tiroidiene; - ,ratamentul etse c.irurgical prin tehnici de mamosuspensie asociate cu cele de mamoreductie in functie de gradul de ptoza si de hipertrofie; (al!ormatiile mamelonului :- produc tulburari in perioadele de alaptare; - sunt congenitale sau dobandite; - se disting mai multe forme! 0amelonul scurt! - creeaza dificultati la supt; 0amelonul ombilicat; 0amelonul invaginat; T,AU.ATIS.E: Pot 'i : - inc ise 0contu6ii3& - desc ise 0plagi3& Arsurile sanului: - pun probleme de tratament al cicatricilor;

(. &ontuziile# - sunt consecinta strivirii sanului de grila$ul costal; - dupa intenstitatea traumatismului pot fi# -imitate; (sociate cu leziuni ale cutiei toracice si c%iar ale organelor intratoracice; - in raport cu intenstitatea actiunii agentului traumatic, sunt interesate tegumentele, glanda, sau tesuturile retromamare; #ontuzia superficiala se manifesta prin durere si la e"amenul clinic si observa echimoza a pielii; *n contuzia glandulara apare hematomul intraglandular, fluctuent la palpare, la punctie se observa lichid sero-hemoragic; - Tratamentul presupune comprese re%ulsi%e si pansamente compresi%e& - %ematoamele mari se punctioneaza; - in lactatie se intrerupe alaptarea; - prognosticul contuziilor este bun) deoarece ec.imo+ele dispar, iar .ematoamele se resorb; .. 'lagile mamare# - se produc prin corpuri contondente, arme albe sau de foc; - /ratamentul plagilor sanului este comun cu cel al tuturor plagilor; - la femeile care alapteaza se intrerupe alaptarea; Arsurile sanului: - se produc odata cu arsurile regiunii anterioare a toracelui, ale fetei, gatului si membrelor superioare; - vindecarea se poate face prin cicatrici c eloide; - daca este interesat si mamelonul, se produc cudari , stramtari sau obliterari ale canalelor galactofore; - /ratamentul este comun arsurilor de alte nivele; In'ectii acute si cronice:

- sunt procese inflamatorii ale glandei mamare ! mastite" sau ale tesutului con$unctivo-adipos incon$urator al glandei !paramastite"; - paramastitele pot fi premamare sau retromamare; - sunt determinate de in!ectii microbiene sau !ungice si pot fi acute sau cronice; - in inflamatiile sanului mamografia nu este indicata si se efectueaza greu din cauza durerii; - ecografia este indispensabila si performanta; a3 In'ectiile acute ale sanului: - germeniii cei mai frecevnti intalniti sunt#- Sta'ilococul auriu si Streptococul; Forme anatomo-clinice: Abcesul sanului:- apare in perioada de lactatie, cu localizari! * ubcutanat; * ubareolar; * *nterlobular; * 0etromamar; * &entral; - infectia debuteaza printr-o celulita difuza si se extinde pana la flegmoane ce cuprind toata glanda; - abcesele cu tafilococul auriu au tendinta la supuratie profunda; Abcesul tuberos al sanului: - este un proces inflamator plecat de la glandele sudoripare ale areolei; Abcesul premamar: - se dezvolta in tesutul adipos premamar din procese limfangitice; Abcesul pro'und retromamar: - este un proces inflamator al tesutul grasos retromamar; .astita puerperala: - apare in timpul lactatiei dar se poate intalni si in afara ei; - debutul este dintr- un lobul; - procesul incepe prin galactoforita; - sub actiunea enzimelor microbiene, laptele coaguleaza

constituind un mediu bun de cultura; /esutul se devitalizeaza si formeaza colectia purulenta; - &linic, abcesele prezinta dureri , eritem, tume!actie si !ebra; - lic%idul scurs din mamelon pateaza galbui; - se palpeaza micropoliadenopatie axilara, dureroasa indi!erent de germenii ce produc procesul; - /ratamentul necesita drena7 c irurgical, iar celulita di'u6a se tratea6a prin aplicarea de comprese umede si administrarea de antibiotice&

b3 In'ectiile cronice ale sanului: - sunt reprezentate de abcesele cronice; - abcesul cronic este re+ultatul unei mastite acute nere+ol#ate dupa tratamente insu!iciente; - clinic se constata durere si impastare locala; - se palpeaza o +ona dureroasa si apare o secretie purulenta mamelonara; - se constata adenopatie a#ilara; - punctia extrage puroi, din care sa fac culturi pentru germeni; - in $urul cavitatii purulente exista o zona de infiltratie dura; - Tatamentul consta in inci6ii repetate cu debridari largi& TU.O,I BENIGNE *n cadrul tumorilor benigne se descriu afectiuni care se incadreaza in# -le+iuni distro!ice; - le+iuni proli!erati#e; - stari precanceroase; Le6iuni distro'ice: - se caracterizeaza printr-o proliferare fibroc%istica; - unele dintre aceste leziuni fac parte din starile precanceroase; - din acest grup fac parte# .asto6a 'ibroc istica& * istul solitar al sanului;

.asto6a 'ibroc istica: - este o leziuni neproli'erati%a) mai freceventa la 'emeia adulta; - cauzele bolii nu pot fi explicate, dar la multe paciente sunt evidente tulburari endocrine !%iperfoliculinemie, %ipertiroidie", alteori %ipofunctie genitala si tiroidiana; - (natomie patologica# .acroscopic: - chiste multiple de marimi diverse pline cu lichid clar sau tulbure, inconjurate de tesut scleros; .icroscopic: - microc%isturi cu pereti fibrosi si scleroza ce desparte c%isturile intre ele ; 1odificarile epiteliale care pot sa apara in sensul unei displazii pot fi punctul de plecare al transformarilor maligne; - nu a fost stabilita o relatie clara intre chiste si riscul cancerului de san ; - &linic se constata $ena sau dureri locale in perioada menstruatiei; - la palpare se constata tumori de marimi di!erite de consistenta !erma* (ceste tumori sunt mobile usor dureroase la presiune si isi maresc %olumul in perioada menstruatiei8 - de obicei nu se constata adenopatie axilara; - 2iagnosticul se pune pe caracterele clinice descrise; - .amogra'ia reprezinta o metoda valoroasa de diagnostic, evidentiind opacitati omogene cu contur regulat, uneori cu calcificari arcuate; - Ecogra'ia este caracateristica# - zone neomogene cu limite nete, rotunde sau ovalare, cu umbre laterale si intarire posterioara; - punctia cu acul 'in transea6a diagnosticul& Diagnosticul diferential se face cu diverse tumori benigne de san, in special fibroadenomul si mastitele cronice; /ratamentul#

-a femeile sub 35 de ani se recomanda tratament conservator !antiinflamatorii, %ormonoterapie de corectare"; * irurgical se indica in cazul: cresterilor rapide de volum; - rezultatelor slabe ale tratamentului medical corect efectuat 34 luni; - cazuri de suspiciune de malignizare; - Inter%entia consta in sectorectomie cu examen 5' extemporaneu; - *n cazurile de forma difuze ce cuprind toata glanda se practica mamectomie subcutanata; * istul solitar al sanului: - este o forma localizata de mastoza c%istica, un c%ist mare bine delimitat cu perete fibros si cu continut fluid galben verzui; - apare mai ales in perioada de preclimacterium; - nu prezinta adenopatii, iar mamelonul este normal; - 1amografia evidentiaza tumora, iar natura c%istica se stabileste prin ecografie; - prin punctie c%istul poate fi aspirat, extragandu-se lic%id clar sau tulbure; - Tratamentul: - sectorectomie cu examen 5' extemporaneu; B8 LE-IUNILE P,OLI9E,ATI+E:

- sunt reprezentate microscopic prin %iperplazia epiteliala ce reprezinta cresterea numarului de celule epiteliale, peste doua straturi celulare langa membrana bazala. /iperpla+ia atipica ductala: - trebuie diferentiata de carcinomul in situ; - %iperplazia medie este caracterizata prin prezenta a trei sau mai multe straturi celulare langa membrana bazala intr-o unitate lobulara sau ductala; - reprezinta o forma 6inflamatorie7 de %iperplazie, cu separare neta intre celulele epiteliale si cele inflamatorii si este constanta in peste 208 din biopsii; - prezinta un risc crescut de 5)/ pana la doua ori in aparitia carcinomului invaziv; /iperpla+ia atipica: -reprezinta o forma specifica de dispozitie atipica a celulelor, asociata cu cresterea riscului de aparitie a cancerului de 4-5 ori;

$e+iuni de sclero+a locali+ata: - mimeaza carcinomul invaziv; - contin adesea zone de microcalcificari si cand se prezinta sub forma conglomerata, pot fi detectate mamografic, prezentand-se ca opacitati stelare, si aspect sugestiv pentru cancer; - 9cografia nu poate decide benignitatea leziunii, ci numai examenul 5'; - 'rezinta o crestere a riscului de cancer de 5)/-! ori;

'icatricea radiala(centrul proli!erati# Asc.o!!) si le+iuni de sclero+a complexe: - aceste entitati %istologice sunt similare adenozei sclerozante si pot mima carcinomul, atat %istologic cat si clinic; - -eziunile se caracterizeaza prin variate modificari ale unitatilor lobulare# * &icatrice centrala, din care elementele celulare iradiaza; * 'rezenta de dilatatii c%istice ductale, %iperplazie si scleroza lobulocentrica; * &ombinatia dintre modificarile c%istice, apocrine si leziunile %iperplazice este considerata leziune benigna. * - leziunile descrise pot fi de cele mai multe ori bilaterale si multifocale; - mamografia arata imagine stelata, uneori asociata cu microcalcificari grupate; - ecografia poate fi normala sau arata imagini %ipoecogene, neregulate; - examenul %istopatologic prin biopsie excizionala este indispensabil; Ecta6ia ductala: - examenul clinic arata mase tumorale palpabile periareolar si secretie mamelonara, la femei in $urul varstei menopauzei; - din aceasta cauza, diferentierea de cancer este dificila; - microscopic# - se constata ducte dilatate segmentar, cicatrice periductala si elemente celulare inflamatorii; - initial apare inflamatie periductala si ulterior fibroza consecutiva ce duce la dilatarea sistemului ductal. - calcificarile focale sau in placarde pot fi evidentiate mamografic;

- scleroza localizata a leziunilor de ectazie ductala da impresia clinica de tumora palpabila, care este fixata intr-o cicatrice inflamatorie; Tumorile benigne ale sanului isi au originea in oricare din tesuturile regiunii, atat in cele ale tesutului mamar, cat si celor de invelis. &lasificarea acestor tumori se face dupa natura tesutului din care provin# *on7uncti%# - lipoame, fibroame; Epiteliale# - adenoame, papiloame, tumori vegetante intracanaliculare; Epiteliocon7uncti%e# adenofibroame; *u tesuturi eterotopice# - nu se gasesc in mod normal in structura glandei# - condroame, osteoame; +asculare# - angioame, endotelioame; $tiopatogenia! :u se pot stabili cu certitudine cauzele si mecanismele tumorilor benigne, dar se discuta despre factori %ormonali, genetici, de mediu, traumatisme; /umorile mamare benigne au o serie de caracteristici clinice comune# - localizari multiple; - delimitare neta; - mobilitate pe planurile profunde si superficiale; - sunt influentate de ciclul menstrual; - crestere relativ lenta; - nu retracta mamelonul; - nu se insotesc de adenopatie regionala; - nu recidiveaza;

* * * * * *

-xplorari paraclinice: - mamografia; - ecografia; - punctia biopsie; Tratamentul este c%irurgical #- sectorectomie cu examen 5' extemporaneu si la parafina; (ceasta atitudine se mentine datorita potentialulului lor evolutiv;

Forme anatomoclinice: a3 9ibroadenoamele: - sunt cele mai frecvente tumori benigne !1;8 din totalul lor"; - in 108 din cazuri sunt bilaterale; - frecventa este de 30 la 1ooooo femei; - macroscopic se prezinta ca tumori de volum incapsulate, ferme, cu suprafata de sectiune alb rosiatica si uneori cu cavitati c%sitice. - microscopic# - se prezinta ca proliferari epiteliale si con$unctive cu pastrarea raporturilor normale celulare fara ruptura membranei bazale; - proliferarea con$unctiva poate fi preponderenta si se face in $urul acinilor sau intracanalicular; - apare la femei intre 15 si 30 de ani, mai frecevente fiind la rasa neagra; - sunt localizate de obicei la periferia glandei;

- sunt netede, bine delimitate, mobile, sensibile, uneori dureroase mai ales in perioada graviditatii; - sensibilitatea poate fi modificata in perioadele ciclului menstrual, sarcinii, menopauzei; - componenta inflamatorie poate determina adenopatie axilara; - diagnosticul se pune pe examenul clinic, mamografie, ecografie si punctie cu acul fin; - la mamografie se observa o opacitate densa, ovalara, sau polilobata cu contur net; - pot exsta calcificari punctiforme intratumorale, alteori mai mari; - ecografia este foarte utila la femeia tanara observandu-se o pla$a %ipoecogena rotunda sau ovalara cu ecouri interne mici, cu densitate omogena; - contururile regulate determina fenomenul de umbre laterale; - evolutia este lenta, in ani de zile dependenta de stimulul estrogenic. <neori se pot trasforma in tumori '%=llodes. - tratamentul c%irurgical este regula cu examen 5'; - la femeile sub 30 de ani si cu tumori mici sub 1 cm se recomanda supraveg%ere;

b3 Adenomul 7u%enil: - apare in adolescenta si seamana cu tumorile '%=llodes;

- este polilobata, de talie mare cu crestere rapida in circa 3 luni; - reprezinta /-5" : din fibroadenoame si apar in $urul varstei menar%ei; - tratamentul este c irurgical #- sectorectomie cu examen 5' extemporaneu; c3 Tumora P ;llodes: - este o varietate de fibroadenom cu evolutie intracanaliculara; - reprezinta 0,3-48 din tumorile sanului; - denumirea, aspectul clinic si diagnosticul ridica probleme# * 'roblemele de diagnostic diferential se refera la diferentierea tumorilor '%=llodes benigne de fibroadenoame si la recunoasterea de tumora '%=llodes maligna; * 5'# - sunt proliferari de tesut conc$unctiv si mai putin epitelial, cu dezvoltare in lumenul canalelor galactofore; * - este recunoscut potentialul lor de degenerare in sarcoame si de aceea au fost impartite in# * Gradul I: - benigne& * Gradul II:- intermediare& * Gradul III: - maligne& 'arenc%imul glandular pare normal dar este comprimat de tesut con$unctiv cu arii dense, edematoase sau gelatinoase. 'e alocuri apar c%iste in arii de infarctizare degenerare si necroza. - leziunile la limita au o posibilitate mica de trasformare maligna si potential mare de recidiva locala. (area ma0oritate a tumorilor ".1llodes metasta+ea+a ca elemente sarcomatoase* - clinic tumora apare mai frecvent la 'emei tinere. 2imesniunile sunt mari, uneori gigante cu consistenta neomogena. :u adera de tesuturile incon$uratoare, nu

prezinta adenopatii. Tegumentul sanului este destins, lucios si se poate ulcera* - mamografia evidentiaza zone dense, neomogene cu %alou clar peritumoral, zone de calcificare si de necroza. - la ecografie se $uxtapun pla$e de ecostructura omogena cu mici zone transonice ce traduc necroza sau %emoragie; - tratamentul este controversat, avand in vedere aspectele clinice, %istopatologice si posibilitatile evolutive. /umorile '%=llodes mici pot fi excizate cu o margine de minim 1cm din testutul incon$urator normal. (desea aceste leziuni sunt initial enuclate , dupa confuzia clinica cu fibroadenomul &and diagnosticul %istopatologic precizeaza tumora '%=llodes este necesara o reexcizie cu biopsia marginilor de sectiune. *n tumorile '%=llode mari sau cu elemente maligne se indica mastectomie simpla 'ara disectie axilara. d3 Adenomul mamar pur: - reprezinta o proliferare epiteliala pura; - se intalneste foarte rar; - 5' se prezinta sub forma acinoasa sau tubulara; - uneori forma tubulara apare in timpul lactatiei; - diagnosticul se stabileste pe examenul 5'; - /ratamentul este c%irurgical #- sectorectomie cu examen 5' extemporaneu; e3 Lipoamele: - se dezvolta din tesutul gras perimamar; - clinic se prezinta ca tumori pastoase, bine incapsulate, mobile; - mamografia arata o masa %iperclara; - ecografia este inutila; - punctia si biopsia sunt inutile; - exereza c%irurgicala este indicata numai femeilor cu un grad de anxietate particulara;

'3 9ibroamele: - sunt alcatuite din tesut con$unctiv tanar, fara elemente glandulare; - sunt tumori incapsulate care pot evolua catre malignizare; g3 <amartoamale: - sunt leziuni benigne rare; - contin tesut gras fibroglandular si con$unctiv; - la mamografie aspectul este patognomonic #- cu zone bine delimitate cu lizereu clar in mi$locul carora se afla opacitati aspect de felie de salam;

3 Tumorile cu tesuturi eterotopice: - sunt rare si se dezvolta din tesuturi care nu se gasesc in mod normal in glanda mamara; - au potential de degenerare maligna; - tratamentul este c%irurgical# - sectorectomie cu examen 5' extemporaneu si la parafina; i3 Angioamele: - se dezvolta din stroma con$unctivo-vasculara a glandei; - sunt tumori moi, confluente, prost delimitate cu evolutie lenta; *8 STA,ILE P,E*AN*E,OASE: - sunt reprezentate de categorii variate de afectiuni care, pe baza experientei clinice si a studiilor statistice prezinta posibilitatea evolutiva spre neoplazie; - termenul de 6stare precanceroasa7 presupune un ansamblu de leziuni care apar in proceul de cancerizare si care, daca nu sunt oprite in evolutia lor naturala, se pot transforma in cancer;

* *

Tumori #egetante intracanaliculare (papilomul intracanalicular):

- pot fi# * solitare -70->08; * multiple# - 10-308; * - sunt rezultatul proliferarii epiteliale intracanaliculare;

- &linic# - apar mai frecvent la 'emei intre =" si /" de ani si prezinta urmatoarele caracteristici# * scurgeri sangvinolente prin mamelon pentru perioade lungi de timp; * tumora mica, rotunda situata perimamelonar care nu adera la piele; * tractiunea de mamelon se transmite tumorii ceea ce indica dependenta de un canal galactofor; * la presiune digitala a tumorii apare scurgere sangvinolenta prin mamelon; * nu se palpeaza adenopatii; * 'araclinic# * - 9xamenul citologic al secretiei sangvinolente mamelonare, cu sensibilitate in ;08 din cazuri; - 1amografia arata opacitate densa, bine delimitate, situata retroareolar, cand tumora depaseste 1 cm; - 9cografia confirma caracterul lic%idian al tumorii, cu vegetatie intrac%sitica; Se cunoaste bine potentialul lor evolutiv spre transformare maligna, in &23 din cazuri dupa Hagesten, atunci cand se asociaza cu hiperplazia epiteliala tipica; ,ratamentul presupune sectorectomie .piramidectomie) cu e"amen H+;

Adenomul ductal: - poate sa semene clinic cu un papilom; - 5'# - se prezinta ca leziune epiteliala de scleroza si adenoza; - tesutul fibros dens din $urul unor celule epiteliale poate sa fie pseudoinvaziv si poate crea confuzia cu carcinomul; - /ratamentul# - consta in rezectia tumorii cu examen 5'; Adenomul de mamelon: - se aseamana cu papilomul intraductal dar se gaseste la nivelul mamelonului sau in tesutul adiacent ampulei ductale; - caracteristic este %iperplazia epiteliala cu pseudoinvazia stromei dense; - &linic leziunea este recunoscuta cand are dimensiuni de 1 cm si poate crea confuzii cu boala 'aget. - /ratamentul este rezectia tumorii cu examen 5'. (astita cu plasmocite: - este o afectiune rara, cu etiopatogenie nelamurita; - se presupune a fi vorba de o reactie de corp strain la un element c%imic din secretia mamara;

- 0/#)1S#1+*#! - se constata o tumora galben bruna cu continut purulent; - 0*#)1S#1+*#! - tesutul glandular si interstitial este infiltrat cu plasmocite - se observa ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galactofore, retentia produsului de secretie. *n jurul canalelor galactofore apar fibre de colagen si elastice dispuse linear alaturi de limfocite, plasmocite, histiocite. - leziunea apare cel mai frecevnt la femei intre 30 si 40 de ani, la cativa ani dupa alaptare; - debuteaza ca un proces inflamator localizat sau care curpinde toata glanda, apoi apare o tumora neregulata, prost delimitata, nedureroasa ce poate retracta mamelonul, tegumentele supraiacente sau infiltrate. - la presiune se exprima secretie seropurulenta; - ?anglionii axilari pot fi palpabili si cu caracter infiltrativ;

- /ratamentul presupune mamectomie simpla, pentru potentialul binecunoscut de transformare maligna, dupa sectorectomie cu examen 5' extemporaneu; (8 ALTE LE-IUNI: Galactocelul: - contine lapte alterat si apare tardiv dupa intreruperea lactatiei; - este format dintr-o cavitate cu perete gros, fibros, cu lecucocite, la nivelul cavitatii desc%izandu-se mai multe canale galactofore. - &linic se deceleaza o formatiune tumorala circumsicrisa, mobila renitenta sau fluctuenta, iar la exprimare se scurge lapte alterat prin mamelon; - anul creste in volum, fara semne inflamatorii bine exprimate; - 1amografia executata si interpretata in context clinic, arata o pla$a densa, mai mult sau mai putin voluminoasa; - 9cografia arata imagine lic%idiana cu caracter omogen; - /ratamentul consta in# punctie cu ac gros, care confirma si diagnosticul; incizia colectiei; excizia ei in totalitate; '.situl retroareolar: - apare in perioada postpubertara si se datoreaza unui canal galactofor dilatat drenat printr-un por situata sub areola; - se prezinta ca un nodul retroareolar, dureros in perioadele in care se inflameaza, insotit de scurgeri seroase, spontane sau provocate, la nivelul porului areolar al unei glande 1ontogomer=; - Singura investigatie este ecogra!ia, care arata zona lichidiana neomogena; Ganglionii intramamari: - sunt frecventi si se descopera la mamografie sunt situati la nivelul cadranului superoextern, in proximitatea unei vene, de forma ovalara sau rotunda, sub10 mm, cu o ancosa clara,

* * * *

corespunzand %ilului ganglionar. - 9cografia efectuata cu un aparat de performanta arata o pla$a %ipoecogena, cu contur regulat. - *n cazuri rare se face punctia g%idata ecografic;

'.istul epidermoid: - se prezinta la mamografie ca o opacitate cu contur net, omogena, superficiala; 9cografia obiectiveaza o structura %ipoecogena, omogena, bine delimitata, in tesut celulo-grasos subcutanat; 4oala (ondor: - este o boala rara si corespunde unei flebite segmentare superficiale toraco-abdominale, interesand cadranele superioare ale sanului; - se prezinta ca un cordon vertical superficial dureros, insotit de retractia pielii; - 1amografia si 9cografia sunt negative, deci diagnosticul se pune pe date clinice. - /ratamentul este controversat, cu antiinflamatorii, cu remisiune in cateva saptamani; * 0ajoritatea profesorilor isi pierd vremea punand intrebari care urmaresc sa dezvaluie ce nu stie studentul, in schimb adevarata arta a e"aminarii consta in a afla ce stie studentul sau ce poate el sa stie222 /lbert $instein