Nr. ............. din ..................

CERERE
privind acordarea pensiei pentru limit de vrst/pensiei
anticipate/pensiei anticipate pariale
Ctre
Casa de Pensii a Municipiului Bucuresti

Subsemnatul (a) ...................................................................................., avnd codul numeric

personal ........................................................ domiciliat() n localitatea ................................, str.
........................................................................... nr. ......, bl. ......., sc. ......., et. ......, ap. ......, sectorul ......,
posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria ...... nr. ............., eliberat de ...................................... la
data de ..................., nscut() la data de .............................. n localitatea/judeul ............................, fiul
(fiica) lui ....................... i al(a) ......................., solicit nscrierea la pensie pentru limit de vrst/pensie
anticipat/pensie anticipat parial.
n acest scop depun urmtoarele:
- carnet de munc seria ............... nr. ................., n original i copie;
- carnet de asigurri sociale seria .............nr. ..................., n original i copie;
- livret militar seria ................... nr. ..........., n copie;
- buletin/carte de identitate seria .................. nr. ..............., n copie;
- certificat de natere i/sau certificate de cstorie seria ......... nr. ........, n copie;
- diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverin de certificare a perioadelor de studii
nvmnt superior nr. ................. din ......................;
- adeverin privind sporurile la salariu ...................;
- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc .........................;
- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate ..............................
Declar pe propria rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru declaraii
false, c:
- sunt/nu sunt asigurat();
- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. ........;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii - dosar
nr. ;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii - dosar
nr. ;
- primesc/nu primesc indemnizaie - dosar nr. ..................;
- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap.
M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei teritoriale/sectoriale de pensii orice schimbare ce
va surveni n cele declarate mai sus.
n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui
integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat.

Data ................

Semntura