ANEXANr.

5
(Anexanr. 18la norme)
UNITATEA

Trezoreria/Banca
N r .. . . . . . . . . . . . . . /
CENTRALIZATOR
privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor

Nr. Numelegi prenumele CNP cNP.) Seria9inumirul Seriagi numdrul

crt. asiguratului asigurat copil certificatului
de concediu certificatuluide concediu Codulindemnizaliei
medical medicalinilial

Neasumdmrdspunderea
pentrurealitatea
datelorprezentate
maisus.
Director,
(Administrator) Directoreconomic.

') Se inscrie
CNP copil pentrucertificatelede concediumedicalcare au codul de indemnizatie09.