Anexa nr.

3
la Regulamentul aprobat prin
Ordinul Ministerului Sănătăţii, Muncii şi Protecţiei Sociale
nr. 1031 din 18 septembrie 2018

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
Ministerul Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Formular Nr. 091-1/e

_____________________________________________________________________
denumirea instituţiei Aprobat de MSMPS al RM nr. 1031 din 18 septembrie
2018

REGISTRU

de evidență al certificatelor eliberate în baza deciziei Comisiei speciale de evaluare a capacității psihice a solicitantului de a
deține și a folosi arme și muniții, a practica activități sociale și profesionale cu responsabilitate sporită

____________________________________________________________
denumirea subdiviziunii
Paginile Registrului sunt şnuruite, numerotate, parafate şi sigilate сu aplicarea semnăturii conducătorului instituţiei

Început „____”______________ Terminat

„____”______________
 Termen de
păstrare - 5 ani

INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE A REGISTRULUI

Registrul se completează de persoana responsabilă pentru fiecare Certificat eliberat.

Coloana 1 (Nr.) - se introduce numărul de ordine al înscrierii. Corespunde cu numărul Certificatului emis.
Coloana 2 (Data) - se introduce data, luna, anul emiterii Certificatului.
Coloana 3 (Numele, prenumele și patrimonicul) - se introduce numele, prenumele şi patrimonicul complet al Solicitantului.
Coloana 4 (Vîrsta) - se introduce data, luna și anul nașterii al Solicitantului.
Coloanele 5 (Sexul) - se introduce litera respectivă de specificare a sexului beneficiarului: B sau F în dreptul coloanei corespunzătoare. Se
bifează numai un tip din cele două.
Coloana 6 (Domiciliu) - se introduce raionul/municipiul, denumirea localității, strada, blocul, apartamentul unde locuiește Solicitantul.
Coloana 7 (Numărul de telefon) - se introduce numărul de telefon al Solicitantului.
Coloana 8 (Codul diagnostic) – indicați codul alfanumeric (F00-F99) care corespunde formulării verbale a diagnosticului de tulburare mintală
și de comportament conform CIM-10. Pot fi indicate unul sau mai multe coduri în dependență de co-morbiditate psihiatrică și/sau psihiatrico-
narcologică.
Coloana 9 (Diagnostic) – Formularea verbală a diagnosticului clinic în stricta conformitate cu CIM-10 și care corespunde codului
alfanumeric indicat în coloana ”8” a Registrului.
Coloana 10-11 (Decizia Comisiei speciale) – se bifează celulele |x| în dreptul celulei corespunzătoare deciziei emise (apt(ă) sau inapt(ă)).
Poate fi bifată o singură celulă.
Coloana 12 (Bonului de plată) – se introduce numărul bonului de plată și data achitării taxei pentru examinare.
Coloana 13 (Semnătura Solicitantului) – se aplică semnătura Solicitantului, dovadă de primire a Certificatului.
Nr. Numele, prenumele și
Data Vîrsta Sexul Domiciliu Nr. de telefon
d/o patrimonicul

1 2 3 4 5 6 7
 Decizia Comisiei
Codul speciale
Diagnostic Bonul de plată Semnătura solicitantului
diagnostic
apt(ă) inapt(ă)
8 9 10 11 12 13
 În prezentul registru sunt numerotate, şnuruite şi parafate

........................................................................................... pagini
în litere

Conducător __________________________________________________
semnătura

L.Ş. «_________» _____________________ 20_______