Anexa 2

La ordinul MSMPS nr.1019 din 05.10.2020

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale DOCUMENTAȚIE MEDICALĂ
al Republicii Moldova Formular nr.064/e
Aprobat prin ordinul MSMPS al RM
___________________________________ nr. ______ din __.___.2020
Denumirea instituției

FIȘA DE RAPORTARE A EVENIMENTELOR ADVERSE POST-IMUNIZARE (EAPI)

Numărul de identificare al EAPI înregistrat: _____________________

Confidențialitatea datelor de identificare menționate în acest formular va fi respectată .

*Numele și prenumele pacientului: _______________________ *Numele și prenumele persoanei raportoare: _______________________

*Data nașterii (ZZ/LL/AAAA): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Sex: M F
Codul personal al pacientului:__________________________
*Adresa pacientului: __________________________________
____________________________________________________________________
*Telefon _____________ și e-mail: ____________________
____________________________________________________________
*Instituția/funcția/departamentul/adresa persoanei raportoare:
____________________________________________________________
*Telefon _______________ și e-mail: _____________________________
*Data raportării (ZZ/LL/AAAA): _ _ / _ _ / _ _ _ _

Denumirea instituției medicale unde a fost efectuată vaccinarea: _____________________________________________________________

Vaccinul Solventul

*Denumirea vaccinului *Data *Ora Numărul de ordine *Numărul *Termenul *Numărul *Termenul Data și ora reconstituirii vaccinului
(rilor) administrate; vaccinării vaccinării al dozei lotului de lotului de
denumirea administrate valabilitate valabilitate
producătorului, țării de (de exemplu, prima,
origine a vaccinului (lor) a doua etc.)

1
 *EAPI supuse înregistrării, conform listei (anexa 1): A se descrie EAPI (semne și simptome clinice, timpul apariției data ora), diagnosticul
prezumptiv, asistența acordată. Dacă este necesar, a se utiliza o foaie suplimentară.
Data și ora debutului EAPI (ZZ/LL/AAAA):
__ __ / __ __ / __ __ __ __ ora min.
A fost spitalizat pacientul? Da Nu

Data când pacientul a solicitat asistență medicală

(ZZ/LL/AAAA): __ __ / __ __ / __ __ __ __

Data spitalizării (ZZ/LL/AAAA): __ __ / __ __ / __ __ __ __

* Este cazul unul serios? Da / Nu;

Dacă da: Spitalizare; Pericol pentru viață; Dezabilitate; Anomalii congenitale; Deces

* Finalul EAPI

S-a recuperat În proces de recuperare S-a recuperat cu efecte reziduale Stare fără dinamică Nu se știe A decedat Dacă a decedat, a se indica
data decesului (ZZ/LL/AAAA): __ __ / __ __ / __ __ __ __ S-a efectuat autopsia?: Da Nu Nu se știe

Anamneza medicală anterioară (inclusiv bolile suportate, episoade de reacție similară sau alte alergii), medicamentele administrate concomitent și alte informații
relevante (de ex. alte cazuri). Dacă este necesar, a se utiliza o foaie suplimentară:

Se completează la nivel de CSP teritorial:

Este necesară o anchetă? Da Nu Dacă da, a se indica data planificată pentru anchetă (ZZ/LL/AAAA): __ __ / __ __ / __ __ __ __
Se completează la nivel național:
Data la care a fost primit mesajul la ANSP (ZZ/LL/AAAA): __ __ / __ __ / __ __ __ __ Numărul unic de identificare al EAPI: ______________________
Comentarii:

*Completarea acestor câmpuri este obligatorie