ASIGEST Broker de Asigurare-Reasigurare S.A.

Member of UNIBA – the International Insurance Brokers Association

Founding Member of the Romanian National Association of Insurance Intermediaries and Consultants

Head Office: Arh. Louis Blanc 1, Etaj 6, sector 1, 011751 Bucharest | E-mail: bucuresti@asigest.ro | Phone/ Fax: +40 21 230.40.85; 230.41.54
Broker Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor prin Decizia nr. 43/ 23.11.2001
Operator de date cu caracter personal nr. 6529, J40/18869/1994, CUI 6311898, RBK-043/10.04.2003

CERERE CHESTIONAR
pentru asigurarea animalelor
Anexă la poliţa de asigurare II nr ___________________

IMPORTANT! Datele din această cerere stau la baza acordului Asigurătorului de a încheia poliţa de asigurare,
iar solicitantul (Asiguratul/Contractantul) răspunde pentru realitatea şi corectitudinea lor.

1. SOLICITANT:
1.1. Numele şi prenumele/Denumire: ___________________________________________________________
1.2. Adresa / Sediul social: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1.3. CNP/Cod fiscal:____________________________________ Tel/Fax: _____________________________
1.4. În calitate de:  proprietar  altă calitate: __________________________________________________

2. PROPRIETAR (dacă este altul decât Solicitantul):

2.1. Numele şi prenumele/Denumire: ___________________________________________________________
2.2. Adresa / Sediul social: ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.3. CNP/Cod fiscal: ____________________________________ Tel/Fax: _____________________________

3. Denumirea şi adresa fermei în care se află animalele: ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4. Solicit încheierea asigurării:

4.1. pentru acoperirea riscurilor:
4.1.1.  Boli (interne, chirurgicale, obstetricale, infecţioase);
4.1.2.  Accidente produse în:  interiorul adăpostului  exteriorul adăpostului
4.1.3.  Furt prin efracţie
4.2. la o valoare de asigurare reprezentând:
 Valoarea reală  Valoarea de piaţă
(Se bifează cu “X” riscurile pentru care se solicită încheierea asigurării)

5. Perioada de asigurare: de la ______/______/______ până la ______/______/______.

6. Moneda:  RON  EUR

7. Specia/categoria pentru care se solicită asigurarea; inventarierea animalelor:

Specia / Rasa Vârsta Nr. capete Nr. Suma Suma Pierderea
/Categoria(carne (ani) matricol asigurată asigurată tehnologică
, reproducţie) per cap totală (*)
Conform
“Inventariere
a efectivului
de animale”

*) înregistrată în anul anterior

Starea de întreţinere şi de sănătate a animalelor: (slabă, bună, foarte bună, se descriu afecţiuni acute sau cronice):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

8. Detalii privind adăposturile animalelor:

 ASIGEST Broker de Asigurare-Reasigurare S.A.
Member of UNIBA – the International Insurance Brokers Association
Founding Member of the Romanian National Association of Insurance Intermediaries and Consultants

Head Office: Arh. Louis Blanc 1, Etaj 6, sector 1, 011751 Bucharest | E-mail: bucuresti@asigest.ro | Phone/ Fax: +40 21 230.40.85; 230.41.54
Broker Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor prin Decizia nr. 43/ 23.11.2001
Operator de date cu caracter personal nr. 6529, J40/18869/1994, CUI 6311898, RBK-043/10.04.2003

8.1. Tipul exploataţiei:  sistem special (ferme zootehnice, hale de producţie)  gospodărie individuală
8.2. Tipul adăpostului:  hală  grajd  saivan  stână  padoc  ţarc  alt tip: ___________
8.3. Tipul construcţiei:  cărămidă/beton  lemn  alte materiale: ____________________
8.4. Date privind amplasamentul adăpostului1):
 număr hale/grajduri ______
 suprafaţă per hală/grajd ______
 număr de animale pe hală/grajd ______
 poziţionare:  extravilan  intravilan
 căi de acces:  practicabile în orice condiţii
 practicabile doar ______________________________________________________
 nepracticabile
 Vecinătăţi:
- Nord ______________________________ - Sud ______________________________
- Est ________________________________ - Vest ______________________________
1) Se va ataşa planul/schiţa amplasamentului
8.5. Date privind instalaţiile adăpostului:
 Alimentare cu apă:  reţea comună  puţuri proprii  alte surse ______
 Alimentare cu energie electrică:  reţea comună  grup electrogen  alte surse ______________
 Instalaţii de alarmare şi stingere incendiu:
- detectoare de fum  DA (număr per hală ______)  NU
- hidranţi  DA (număr per hală ______)  NU
- stingătoare  DA (număr per hală ______)  NU

9. Date privind tehnologia de creştere/exploatare şi starea de sănătate a animalelor

9.1. Furajarea animalelor:
9.1.1. Modalitate:  în adăpost
 la păşune în zona de:  şes  deal  munte
9.1.2. Sistem:  automat (cu dozatoare)  semiautomat (benzi transportoare)  manual
9.1.3. Furaje:  produse în unitate  produse la terţi (furnizor: ________________________)
9.2. Adăparea animalelor:
9.2.1. Modalitate:  în adăpost
 la păşune/sursa _____________________________________________________
9.2.2. Sistem:  automat (cu dozatoare)  semiautomat (pompe/jgheaburi)  manual
9.3. Eliminarea dejecţiilor:  staţii de epurare  compost  alt sistem__________________________
9.4. Filtru sanitar la intrarea în unitate:  DA  NU
9.5. Unitatea dispune de farmacie proprie:  DA  NU
9.6. Spaţii special destinate maternităţii:  DA  NU
9.7. Program de vaccinări 2):  periodic  regulat  sporadic  neregulat
2) Se vor ataşa certificatul sanitar-veterinar în vederea preluării în asigurare şi ultimele certificate de vaccinare.

10. Date privind personalul angajat/alocat:

Număr total personal ______, din care:
 specialişti zootehnie ______;  îngrijitori (personal necalificat) ______;
 medici veterinari ______;  asistenţi/tehnicieni ______.

11. Istoric daune (în ultimii 3 ani)

11.1. Număr total de evenimente înregistrate ______
11.2. Număr total de animale decedate ______, din care cauzate de:
- boli ______
- accidente în interiorul adăpostului ______
- accidente în exteriorul adăpostului ______
11.3. Cele mai frecvente cazuri de boli survenite __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
11.4. Cele mai frecvente tipuri de accidente survenite ______________________________________________
 ASIGEST Broker de Asigurare-Reasigurare S.A.
Member of UNIBA – the International Insurance Brokers Association
Founding Member of the Romanian National Association of Insurance Intermediaries and Consultants

Head Office: Arh. Louis Blanc 1, Etaj 6, sector 1, 011751 Bucharest | E-mail: bucuresti@asigest.ro | Phone/ Fax: +40 21 230.40.85; 230.41.54
Broker Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor prin Decizia nr. 43/ 23.11.2001
Operator de date cu caracter personal nr. 6529, J40/18869/1994, CUI 6311898, RBK-043/10.04.2003

12. Alte informaţii:

12.1. Animalele care fac obiectul prezentei Cereri-chestionar sunt asigurate la altă societate:
 DA (precizaţi denumirea Asigurătorului şi animalele asigurate) _____________________________________
 NU
12.2. Animalele care fac obiectul prezentei Cereri-chestionar se cesionează în favoarea unei terţe părţi:
 DA (precizaţi animalele cesionate/limita de cesionare/denumirea terţei părţi) _________________________
_________________________________________________________________________________________
 NU
12.3. Modalitatea de plată a primei de asigurare
 anticipat şi integral  în _____ rate

Am fost informat şi sunt de acord ca societatea de asigurare să nu îmi plătească sumele asigurate în cazul în care
se constată că datele furnizate în cererea de asigurare nu sunt complete sau nu corespund adevărului, ori pe
parcursul derulării asigurării nu am adus la cunoştinţă orice informaţie de natură să modifice condiţiile de
asigurare, înţelegând că declaraţiile false pot implica, după caz, răspunderea penală (cf. art. 292 Cod Penal).
În aplicarea Legii 677/2001 privind protectia datelor cu caracter personal declar că sunt de acord ca ASIGEST
Broker de Asigurare-Reasigurare SA sa prelucreze şi să transmită Asigurătorului datele de identificare (CNP,
nume, adresă, data naşterii etc), datele socio-profesionale (atunci când este cazul) necesare desfăşurării activităţii
de asigurare şi reasigurare.
Declar că mi s-au adus la cunoştinţă drepturile prevăzute de Legea 677/2001: dreptul de acces la date, dreptul de
intervenţie asupra datelor, dreptul de opoziţie.

Data ______/______/______

SOLICITANT/REPREZENTANT SOLICITANT: REPREZENTANT BROKER:

Numele şi prenumele Numele şi prenumele

Având calitatea de
Semnătura
Semnătura