CERERE DE ASIGURARE

PRIVIND POLIŢA DE ACCIDENTE DE PERSOANE

− asigurări colective -

Societatea __________________________________________ Cod fiscal

____________________________

Sediul legal: Strada _______________________________ nr._______ bl.______sc._____et._____

apt.______

Localitatea ______________________ Sector / Jud. ___________ Tel. ______________ Fax

_______________

Reprezentant legal _________________________________________ C.I. seria ______ nr.

____________
(paşaport)
Obiect de activitate (principal) ___________________________________________________________
Vă solicităm încheierea unei asigurări de accidente de persoane:
Numărul persoanelor care vor fi asigurate* __________ din care:

1) manageri _____ persoane 3) personal productiv ________

persoane

2) personal tehnic ____ persoane 4) personal administrativ ______ persoane

(*anexat Tabel nominal al persoanelor asigurate şi al beneficiarilor în caz de deces)

În timpul programului de lucru:  sau 24 de ore din 24: 

Sume asigurate/persoană:
 Nr. pers. asig. _________ Cod activitate ____________
deces ______________________ 1. spitalizare/zi __________________
invaliditate permanentă totală _____________________ 2.concediu medical/zi
__________________
boli profesionale _______________________ 3.aparat gipsat/zi
__________________
incapacitate temporara (1.- 4.) __________________ 4.intervenţii chirurgicale
---------------------------

 Nr. pers. asig. _________ Cod activitate ____________

deces ______________________ 1. spitalizare/zi __________________
invaliditate permanentă totală _____________________ 2.concediu medical/zi
__________________
boli profesionale _______________________ 3.aparat gipsat/zi
__________________
incapacitate temporara (1.- 4.) __________________ 4.intervenţii chirurgicale
---------------------------
Perioada asigurată: ______________ luni, începând cu data de ___________________, până
la__________________
Asigurări încheiate pentru aceleaşi riscuri la alte societăţi de asigurare: DA  NU 
Dacă‘’DA” detaliaţi:
_________________________________________________________________________________
Menţiuni speciale:

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Declar că informaţiile furnizate în acest chestionar şi cele conţinute în alte eventuale acte declarative
corespund adevărului şi că nici un element sau circumstanţă de fapt care ar putea influenţa evaluarea riscului nu a
fost ascunsă.
Sunt de acord că acest chestionar şi alte eventuale acte declarative constituie baza contractului de
asigurare şi fac parte integrantã din acesta.

Data: ___________________ Semnătura,

D4.0-PL2/CAG-ACC/001-2/IULE 2008