MINISTERUL

Operator de date cu caracter personal

AFACERILOR EXTERNE notificat cu nr. 5285, 5286 și 5287
Număr de înregistrare: Data:
____________________ __.__/__.__/__.__.__.__

CERERE
de supralegalizare a unor acte oficiale – persoane fizice

1. DATELE DE IDENTITATE ALE TITULARULUI ACTELOR

1.1. Numele de
1.2. Prenumele:
familie: _________________________ ___________________________________________________

1.4. Codul numeric

1.3. Cetățenia: _________________________ __.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__
personal:
1.5. Sexul: □Masculin □Feminin Localitatea: ________________________

1.7. Locul nașterii: Județul/Sectorul: ____________________

1.6. Data nașterii: __.__ / __.__ / __.__.__.__
Ziua Luna Anul Țara: _____________________________

□Pașaport simplu □Pașaport simplu electronic □Pașaport simplu temporar □Titlu de călătorie
□Carte de identitate □Buletin de identitate □Carte de identitate provizorie □Pașaport diplomatic electronic
1.8. Documentul □Pașaport de serviciu electronic □Alt document (numai pentru cetățeni străini): ________________________
de identitate: Data eliberării: Data expirării:
Autoritatea emitentă:

________________________ __.__ / __.__ / __.__.__.__ __.__ / __.__ / __.__.__.__

Ziua Luna Anul Ziua Luna Anul

Țara: Localitatea: Județul / Sectorul / Regiunea:

___________________________ ___________________________ ___________________________
1.9. Domiciliul legal: _ _
Strada: Nr.: Bloc: Apartament: Cod poștal:
_____________________________ ______ __________ __________ _________________
_ _ _ __

2. DATELE DE IDENTITATE ALE PERSOANEI ÎMPUTERNICITE (dacă este cazul)

2.1. Numele de
___________________________ 2.2. Prenumele: ___________________________________________________
familie:

□Pașaport simplu □Pașaport simplu electronic □Pașaport simplu temporar □Titlu de călătorie
□Carte de identitate □Buletin de identitate □Carte de identitate provizorie □Pașaport diplomatic electronic
2.3. Documentul □Pașaport de serviciu electronic □Alt document (numai pentru cetățeni străini): ________________________
de identitate: Data eliberării: Data expirării:
Autoritatea emitentă:

________________________ __.__ / __.__ / __.__.__.__ __.__ / __.__ / __.__.__.__

Ziua Luna Anul Ziua Luna Anul

Țara: Localitatea: Județul / Sectorul / Regiunea:

___________________________ ___________________________ ___________________________
2.4. Domiciliul legal: _ _
Strada: Nr.: Bloc: Apartament: Cod poștal:
_____________________________ ______ __________ __________ _________________
_ _ _ __

1
 3. ACTELE PENTRU CARE SE SOLICITĂ SUPRALEGALIZAREA

3.1. Tipul actelor:

□ Certificate de stare civilă □Certificate de cazier judiciar □Diplome de studii □Înscrisuri
notariale
□ Hotărâri judecătorești □Documente comerciale □Altele (precizați):
____________________

3.2. Numărul actelor:

_______________________________________________________________________

3.3. Statul/Statele unde au fost

eliberate actele: __________________________________________________________________

3.4. Statul/Statele unde vor fi

utilizate actele: __________________________________________________________________

4. PROTECȚIA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

4.1. Informare privind regimul protecției datelor cu caracter personal colectate prin prezenta cerere:
Datele personale furnizate sunt prelucrate de Ministerul Afacerilor Externe (MAE), în calitate de operator, în scopul procesării cererii. Prelucrarea
datelor cu caracter personal se realizează în temeiul Legii 134/2010 privind Codul de Procedură Civilă republicată.
Datele comunicate pot fi transmise altor instituții competente, după caz, în baza obligațiilor legale ce revin MAE, cu respectarea prevederilor
Regulamentul (UE) 679/2016 privind protecția datelor cu caracter personal.
Vă puteți exercita dreptul de acces, de rectificare, de ștergere a datelor sau de restricționare a prelucrării ori a dreptului de a vă opune prelucrării, precum
și a dreptului la portabilitatea drepturilor, în condițiile prevăzute de RGPD, printr-o cerere scrisă, datată și semnată, adresată MAE. De asemenea, vă
informăm că vă puteți retrage consimțământul în orice moment, fără a afecta legalitatea prelucrării efectuate pe baza consimțământului înainte de
retragerea acestuia.
În cazul în care considerați că prelucrarea datelor cu caracter personal care vă vizează încalcă prevederile RGPD, aveți dreptul de a adresa o plângere
operatorului sau autorității de supraveghere.
Structura responsabilă din cadrul MAE cu implementarea măsurilor în domeniul protecției persoanelor cu privire la prelucrarea datelor este Oficiul
Responsabilului pentru Protecția Datelor cu Caracter Personal, care poate fi contactat la adresa de corespondență dpo@mae.ro, respectiv, la următoarele
numere de telefon: +40 21 431 11 00; +40 21 431 12 59; +40 21 431 13 23.

4.2. Declarația solicitantului privind datele cu caracter personal furnizate prin prezenta cerere:
Subsemnatul/Subsemnata, declar pe propria răspundere că am fost informat cu privire la dispozițiile RGPD, referitoare la:
 Identitatea și datele de contact ale operatorului;
 Datele de contact ale responsabilului cu protecția datelor;
 Scopurile în care sunt prelucrate datele cu caracter personal, precum și temeiul juridic al prelucrării;
 Destinatarii sau categoriile de destinatari;
 Caracterul obligatoriul/ opțional al datelor furnizate prin intermediul formularului;
 Existența dreptului de a solicita operatorului, în ceea ce privește datele cu caracter personal referitoare la persoana vizată, accesul la acestea,
rectificarea sau ștergerea acestora sau restricționarea prelucrării sau a dreptului de a se opune prelucrării, precum și a dreptului la
portabilitatea datelor;
 Existența dreptului de a retrage consimțământul în orice moment fără a afecta legalitatea prelucrării efectuate pe baza consimțământului
înainte de retragerea acestuia;
 Dreptul de a depune o plângere în față operatorului sau a autorității de supraveghere;
 Consecințele refuzului de a le furniza: nefurnizarea serviciului solicitat.
În acest sens, îmi exprim acordul cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal înscrise în prezenta solicitare în vederea presării serviciului
solicitat și declar pe propria răspundere că aceste date corespund realității.
Declar că, după știința mea, toate datele furnizate sunt corecte și complete și că am luat la cunoștință că orice date false furnizate atrag după sine anularea
documentelor emise și declanșarea urmăririi penale împotriva mea, în conformitate cu legea română.

5. DATA COMPLETĂRII ȘI SEMNĂTURA

5.1. Data completării cererii: __.__ / __.__ / __.__.__.__

Ziua Luna Anul

5.2. Semnătura solicitantului:

________________________________________