I.P.

„Agenţia Servicii Publice”

Departamentul înregistrare şi
licenţiere a unităţilor de drept

______________
data depunerii

CERERE
cu privire la radierea ________________________________
denumirea completă a gospodăriei ţărăneşti (de fermier)
IDNO _______________ din ________

Solicit radierea gospodăriei ţărăneşti (de fermier) din Registrul de stat al gospodăriilor ţărăneşti (de
fermier).

Întru susţinerea cererii prezint următoarele acte:

1. Hotărârea membrilor gospodăriei ţărăneşti (de fermier) sau instanţei de judecată, după caz;
2.

Beneficiar(i) efectiv(i): , ___________________,

nume, prenume, patronimic data nașterii
__________________________________, _____________________________, ,
numărul de identificare personal seria, numărul actului de identitate , apartenența data eliberării
_______________________________, , ,
locul nașterii cetățenia domiciliul/ ţara de reşedinţă
______________________.
nr. de telefon

Declar pe propria răspundere că datele completate în cerere, precum şi cele ce se conţin în documentele
anexate la cerere sunt veridice, iar documentele anexate sunt autentice. Cunosc că declararea
necorespunzătoare a adevărului, includerea intenţionată a unor date incomplete sau false constituie
infracţiune şi se pedepseşte conform prevederilor Codului Penal al Republicii Moldova.

Solicitant: Semnătura:

___________________ _________________
nume, prenume

Notă: Prelucrarea datelor personale se efectuează în conformitate cu Legea nr.133/2011 privind protecţia datelor cu
caracter personal.