Directorului I.P.

„Agenţia Servicii Publice”

Subsemnatul,
________________________________________
numele, prenumele, patronimicul
domiciliat:________________________________
adresa de domiciliu/reşedinţă
_________________________________________
titular al actului de identitate seria __ nr. ________
telefon nr. __________________________

CERERE
pentru eliberarea adeverinţei privind informaţia din Registrul de stat al conducătorilor de vehicule
nr.______din ____ _______________20__
În conformitate cu prevederile Legii nr.71-XVI din 22.03.2007 cu privire la registre, ale Legii
nr.982-XIV din 11.05.2000 privind accesul la informaţie, solicit eliberarea adeverinţei privind:
 privind confirmarea dreptului de a conduce vehicule, categoriile de conducere permise, şi
permisele de conducere eliberate,
 privind confirmarea valabilităţii şi autenticităţii permisului de conducere deţinut.
 privind confirmarea nedeţinerii dreptului de a conduce vehicule.

__________________________________________________________________________________________________________________________
scopul solicitării informaţiei

__________________________________________________________________________________________________________________________
baza normativ-juridică (temeiul legal)

__________________________________________________________________________________________________________________________
se specifică altă informaţie, iar în cazul solicitării informaţiei despre o persoană terţă, se indică temeiul legal, motivarea şi modul de utilizare a acesteia

_________________________________________________________________________________
pe numele:  meu,  persoanei reprezentate
___________________________________________________________________________
numele, prenumele, patronimicul, data naşterii persoanei reprezentate
_________________________________________________________________________________
în termen de:  3 ore,  6 ore,  24 ore,  5 zile lucrătoare, 10 zile calendaristice
în limba:  de stat

Anexă nr. 1:  procura:

nr.________din_____________eliberat(ă) de către________________________________________
organul emitent

Notă: opţiunea selectată se bifează cu semnul 

Anexă nr.2: Dovada achitării (ordin de încasare, bon de plată emis de terminal
etc.)____________________din________________eliberat de către________________________

________________________
semnătura solicitantului
_________________________ ___ ________________20__
semnătura inspectorului

Notă: în scopul examinării cererii de eliberare a adeverinţei datele prezentate vor fi verificate.