Dlui Tudor Golban

Şef DASPF Drochia

] de la (FNP)___________________________
(beneficiar/reprezentatul legal)

IDNP
Data,luna,anul aşterii
Buletin: seria _____ № _________________
Copil/tutelar __________________________

IDNP
Data,luna,anul aşterii
Buletin: seria _____ № _______________
Certificatul de naştere: seria ____ № ___________

Adresa or./s.__________________________
Str._________________________________
Telefon fix ___________________________
Telefon mobil_________________________
Categoria____________________________
Gradul de dizabilitate a fost stabilit pentru
de la ___ ___ 20___ pînă la ___ ___ 20___
legitimaţia № _____________________

CERERE
Subsemnatul(a)______________________________________________________________________
Domiciliat(ă)_________________________________________________________________________

Rog să-mi aprobaţi compensaţia pentru transport, conform Legii nr.60 din 30 martie 2012 „Privind
incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi”.
Sînt cunoscut cu faptul, că certificatul de încadrare în gradul de dizabilitate să fie prezentat personal
sau prin intermediul reprezentantului legal, ţinînd cont de termenii de reexaminare şi termenul de depunere a
cererii (60 de zile de la data apariţiei dreptului) conform Hotărîrii Guvernului Republicii Moldova nr.1413
din 27 decembrie 2016 pentru aprobarea Regulamentului „Cu privire la modul de stabilire şi de plată a
compensaţiei pentru serviciile de transport”
Tot odată îmi exprim consimţămîntul privind prelucrarea datelor cu ceracter personal.

Data ____________________20____ semnătura __________________

La cerere se anexează:

Maturi (necesarul de bifat):

 Copia buletinului de identitate
 Copia legitimaţiei de pensionar
 Copia certificatului de dizabilitate
 Originalul concluziei privind necesitatea deservirii cu transport (aparatul locomotor)
 Copia dispoziţiei de înstituire a tutelei/curatelei + copia buletinului de identitate a deţinătorului

Pentru copii (necesarul de bifat):

 Copia buletinului de identitate ____________
 Copia certificatului de naştere sau a buletinului de identitate în cazul copiilor 16-18 ani
 Copia legitimaţiei de pensionar
 Copia certificatului de dizabilitate
 Copia dispoziţiei de înstituire a tutelei/curatelei