Nesecret

Nesecret

Agenţia Naţională pentru Plăţi şi Inspecţie Socială

Agenţia pentru Plăţi şi Inspecţie Socială _________________

C E R E R E ACORDARE RESTANŢE

PRESTAȚII SOCIALE PENTRU PERSOANE CU HANDICAP

Subsemnatul/a______________________________________,CNP_________________________

domiciliat/ă în ___________________________,Str.________________________________,

nr.______, bl. ______, sc.___, ap._______ , județul_____________________ .

□ Restanţe prestații sociale pentru persoane cu handicap

LUNA______________________________________________

□ Foto copie C.I. titular/reprezentant legal

D a t a: S e m n ă t u r a:

T E L E F O N:________________________
 CERERE ADEVERINŢĂ OFICIU POŞTAL

Domnule/Doamnă Director,

Subsemnatul/Subsemnata, ______________________________________________________________
domiciliat(ă) în localitatea _____________________, str. ___________________________________,
nr. ____, bl. _______, sc. ____, ap. ____, judetul___________________, legitimat(ă) cu BI / CI / P
seria ________, nr. ______________, având CNP _________________________________________,
în calitate de (exemplu: soț supraviețuitor, copil, părinte)
____________________________________ al domnului/doamnei
__________________________________________________ decedat(ă) la data de
________________ conform certificatului de deces seria______ nr. ___________, eliberat la data
de ______________de către ____________________________ vă rog să aprobați eliberarea unei
adeverințe care să certifice dreptul de ridicare a prestațiilor sociale cuvenite defunctului
_____________________________________________, fiindu-mi necesară la Oficiul Poștal nr. ____.

Anexez următoarele documente:

 Carte de identitate/Buletin de identitate/Pașaport;

 Certificat de deces;
 Certificat de căsătorie;
 Certificat de naștere;
 Declarație pe propria răspundere;
 Certificat de moștenitor;
 Alte documente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Data, Semnătura,

Domnului/Doamnei Director Executiv al Agenției Judetene pentru Plăți și Inspecție

Socială___________________________
 Nr. înregistrare ......................../..................
CERERE RESTITUIRE DREPTURI BĂNEȘTI
PENTRU PERSOANA CU HANDICAP DECEDATĂ
Către,
AGENȚIA JUDEȚEANĂ PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ _________________________

Subsemnatul(a) docmiciliat(ă)în

_______________________________________________________________ posesor al BI/CI.

seria______nr._________eliberat de____________________, C.N.P. ____________________

având calitatea de reprezentant legal/aparținător/curator/moștenitor al persoanei cu

handicap , C.N.P. aflat în evidența A.J.P.I.S.
______________________/D.G.A.S.P.C. _____________________cu dosarul nr.____________________
prin prezenta solicit remiterea drepturilor bănești cuvenite lunii/perioadei___________________

Menționez că nu am ridicat aceste drepturi ca urmare a decesului persoanei cu handicap.

Modalitatea de plată a drepturilor cuvenite(se va bifa în funcție de opțiunea dorită):

□ Cont bancar (se va anexa extrasul de cont);
□ Mandat poștal.

Gradul/Calitatea de rudenie al moștenitorului (se va bifa căsuța):

□ Soț supraviețuitor (anexare la prezenta cerere: certificat de deces al soțului/soției, actul de identitate al
solicitantului, certificatul de căsătorie declarația pe proprie răspundere care să ateste căsătoria și faptul că
aceasta nu a fost desfăcută prin divorț, certificat de moștenitor/testament). - Se completează Anexa I pentru
declarație.
□ Copiii persoanei decedate (anexare la prezenta cerere: certificatul de deces al părintelui, actul de
identitate al solicitantului, certificatul de naștere, declarația pe proprie răspundere prin care să ateste că
solicitantul a intreținut părintele defunct și în cazul existenței altor frați faptul că aceștia nu ridică pretenții
asupra prestațiilor sociale cuvenite părintelui decedat, certificat de mostenitor/testament). - Se completează
Anexa II pentru declarație.

□ Părinții/Aparținători/Curatori ai persoanei decedate (anexare la prezenta cerere: certificatul de deces al

persoanei decedate, actul de identitate al solicitantului, certificatul de naștere declarația pe proprie răspundere
că ceilalți moștenitori nu solicită aceste sume, certificat de moștenitor/testament). - Se completează Anexa
III pentru declarație.

*Sumele pot fi solicitate în cadrul termenului general de prescripție (3 ani) de la data decesului
persoanei beneficiare.
Declar că sunt de acord și imi exprim consimțîmântul în mod expres, neechivoc, liber și informat cu privire la prelucrarea datelor mele cu caracter
personal, conform prevederilor Regulamentului (UE) 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și
privind libera circulație a acestora, pentru a fi colectate, folosite și prelucrate (nume, prenume, C.N.P., adresa poștală, adresa de e-mail, număr de telefon, copie carte
de identitate, extras de cont bancar etc.) de către A.J.P.I.S. _____________________________ în vedrea îndeplinirii atribuțiilor legale ale acestei instituții. Am luat
cunoștință de drepturile pe care le am o dată cu prelucrarea, colectarea și
folosirea datelor cu caracter personal conform informării comunicate de către operator.

Data: ______________ Semnătura:_________________

Telefon: _________________ E-mail: ___________________

ANEXA I

DECLARAȚIE
pe propria räspundere

Subsemnatul/Subsemnata,.........................................,domiciliat(ă) în..............................................,
str........................................... nr. ......, bl. ......, sc. ....., ap...........,județul/sectorul .......................,
legitimat(ă) cu ................., seria ............, nr. ......... ,CNP .................................., în calitate de soț
supravietuitor, declar pe propria räspundere și susțin cä am fost căsătorit(ă) cu numitul(a)
........................................., începând cu data de_________________ și pânä la data decesului acestuia,
survenit la data de ______________________ cäsätoria nu a fost desfăcută prin divorț.
Am întocmit prezenta azi,____________________în vederea obținerii prestațiilor sociale cuvenite
soțului/soției până inclusiv în luna decesului.
Aceasta îmi este declarația pe propria räspundere pe care o dau semnez cunoscând prevederile
ART. 326 din Codul Penal referitor la falsul în declarații.

Semnătura declarant

..............................

Dat în fața mea,

Nume și prenume: ________________________
Semnătura: __________________________
 ANEXA II

DECLARAȚIE pe propria
räspundere

Subsemnatul/Subsemnata,..................................................................................... domiciliat(ă) în
........................................................., str. ................................................. nr. ....., bl. ..........,sc. .........., ap........

județul/sectorul .............................., legitimat(ă) cu ........ seria ..... nr. ............., CNP ..........................................
declar pe propria räspundere susțin cä fațä de defunctul ............................................................. am calitatea de
(fiu,fiică), se va menționa calitatea,după caz) ......................................................... .

Precizez că nu am/am frați și cä nu ridică pretenții asupra prestațiilor sociale cuvenite pärintelui
decedat.
În situația în care frații mei...............................................................................................................
(se va completa numele acestora) vor ridica pretenții, mă angajez să nu implic A.J.P.I.S._________________).

Am întocmit prezenta azi, în vederea obținerii prestațiilor sociale cuvenite defunctului

................................................................. până inclusiv în luna decesului.

Aceasta îmi este declarația pe propria räspundere pe care o dau semnez cunoscând prevederile
ART. 326 din Codul Penal referitor la falsul în declarații.

Semnătura declarant

..............................

Dat în fața mea,

Nume și prenume: ________________________
Semnătura: __________________________
 ANEXA III

DECLARAȚIE pe propria
răspundere

Subsemnatul/Subsemnata,..................................................................................... domiciliat(ă) în
........................................................, str. .................................................... nr. ....., bl. ..........,sc. ........., ap. .......,
județul/sectorul ............................ legitimat(ă) cu ........ seria ..... nr. .........., CNP..........................,
în calitate de părinte, aparțințător, curator, declar pe propria răspundere că ceilalți moștenitori (se va completa
numele complet al acestora).................................................................................................................................. .

nu solicitä sumele neîncasate de către defunctul ................................................................ persoanä cu handicap,

reprezentând indemnizația și/sau bugetul complementar pe luna în care a avut decesul, după caz, prestatiile
sociale cuvenite neîncasate până la deces.

Precizez cä nu am/am frați și cä nu ridicä pretenții asupra prestațiilor sociale cuvenite pärintelui
decedat.

Am întocmit prezenta azi,___________________, în vederea obținerii prestațiilor sociale cuvenite

defunctului ...................................................... până inclusiv în luna decesului.

Aceasta îmi este declarația pe propria räspundere pe care o dau semnez cunoscând prevederile
ART. 326 din Codul Penal referitor la falsul în declarații.

Semnătura declarant

..............................

Dat în fața mea,

Nume și prenume: ________________________
Semnătura: __________________________