Anexa nr .

_____ /__________________

La contractul de prestari servicii psihologice nr_____/_______________

DECLARATIE DE CONSIMTAMANT

Subsemnat/a__________________________________________________cu domiciliul
in_____________str._______________________________nr.______bl._____sc.____et.__
ap._____jud._____CNP___________________________act de identitate(B.I./C.I.),
seria______nr.______________eliberat/a de catre ______________, la data_____________,
in calitate de parinte/reprezentant legal al minorului_________________________________,
posesor al CNP____________________________, declar pe proprie raspundere ca sunt de
acord ca acesta/aceasta sa beneficieze de servicii psihologice in cadrul Cabinet Individual de
Psihologie Rau Ioana Mihaela si ca am luat la cunostinta de scopurile, durata , procedurile
utilizate, riscurile, beneficiile, limitele confidentialitatii serviciilor psihologice si de dreptul de
a-l retrage oricand de la participarea la desfasurarea serviciilor psihologice.

Data : Semnatura :