NR. ÎNREG.

_____ / _____________

CERERE DE AVIZARE
ÎNREGISTRARE UNITATE MEDICO-SANITARĂ CU
PERSONALITATE JURIDICĂ

Către : Comisia de Avizări a Colegiului Medicilor Alba

Subsemnatul/a ___________________________________________ cu domiciliul în loc.

________________________________ str. _______________________________ nr.____ bloc __
scara __ etaj __ ap. ___ tel. _____________________ , în calitate de reprezentant al
_____________________________________________________________________________, cu
sediul social în ___________________________________________________________________,
înmatriculată la Registrul Comerțului sub nr. _______/_______/_________________, vă rog să avizați
înființarea ____________________________________________________________ cu sediul în
______________________________________________________________________, în vederea
înregistrării în Registrul Unic al Cabinetelor Medicale din cadrul DSP Alba.
Precizez că în structura societății funcționează ____cabinete, care vor furniza servicii
medicale în următoarele specialități:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
la sediul din __________________________________________________________________.
Anexez prezentei cereri documentația necesară avizării și declar pe propria răspundere că
în cabinetul/cabinetele medical/e menționat/e mai sus există dotarea minimă corespunzătoare
activităților medicale desfășurate. De asemenea, mă oblig să respect independența profesională
a medicilor și să angajez numai personal medico-sanitar autorizat.
Am cunoștință despre obligația de a înștiința Colegiul Medicilor Alba despre orice modificare
a elementelor prevăzute în cererea de avizare, respectiv în certificatul de avizare pe care îl voi obține,
inclusiv înlocuirea sau angajarea sub orice formă a altor medici, în termen de 10 zile de la data
producerii oricărei modificări.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal.

Semnătura ___________________ Data __________________

Ștampila ___________________