CERERE DE DESPĂGUBIRE

PB676584
LA DOSARUL DE DAUNĂ Nr. __________________________
Nr. de înregistrare:__________________________

Asiguratul CHICHIRAU ELENA-ANDREEA

________________________domicililul CIUREA
/ sediul în localitatea __________, IASI
Judeṭul / Sectorul ___________,
MOLDOVEI 1 15
str. ____________________________________________________, nr. _____, bloc______, et._____, ap._____, 10 143
2931119226718
CNP/CUI ________________________ CHICHIRAU ELENA-ANDREEA
reprezentat prin ____________________________________ care se
MZ
legitimează cu CI/BI seria ______, 837960
nr. ___________vă rog să aprobaṭi plata despăgubirii prezentului dosar astfel:

finală, pe baza documentelor anexate

partială, pe baza documentelor anexate

regie proprie, pe baza devizului întocmit de Asigurator

Solicit ca plata despăgubirii să se efectueze:

în contul nr. RO55INGB0000999906592720 deschis la

ING PACURARI IASI
banca______________________________________Sucursala/Agenṭia___________________________________
1.900 RON
titular cont __________________________________________, suma __________________________________

în contul nr. deschis la

banca______________________________________Sucursala/Agenṭia____________________________________
titular cont __________________________________________,suma _____________________________________

prin casieria Băncii Comerciale Române S.A.(BCR) , în numerar suma____________________________________

• Răspund de exactitatea, realitatea şi corectitudinea actelor depuse.
• Declar pe proprie răspundere că:
1. pentru această daună nu mi s-a întocmit dosar de daună la o altă societate de asigurare şi că nu
am încasat nici o alta sumă cu titlu de despăgubire (Ȋn caz contrar, precizaṭi societatea de
asigurare şi suma încasată _____________________________________________________)
2. nu urmează să avizez această daună la altă societate de asigurare (Ȋn caz contrar, precizaṭi
societatea şi numărul poliṭei de asigurare___________________________________________)
• Recunosc obligaṭia de plată integrală către Asigurator a ratelor de primă aferente contractului de
asigurare în baza căruia sunt despăgubit şi sunt de acord că, în caz de neplată a ratelor de primă în
cuantumul şi la scadenṭele convenite, întreaga creanţă restantă devine exigibilă în ziua imediat
următoare încălcării acestei obligaṭii, S.C. ALLIANZ-ŢIRIAC Asigurări S.A. având dreptul de a
trece la recuperarea creanţei prin toate mijloacele prevăzute de lege.

Prin plata despăgubirii declar că nu mai am alte pretenţii fată de S.C. Allianz-Ţiriac Asigurări S.A. în calitate de
Asigurator, pentru pagubele suferite ca urmare a evenimentului din data de _________________________________ .
Observaṭii:_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Nume/Prenume/Semnătura/Ṣtampila
12.12.2023
Data____________