Anexa 1 la SOP18/20.08.

2012

SOLICITARE DE RESTITUIRE

Papa Grigore-Daniel
Subsemnatul (Nume/Prenume/Denumire)_________________________________________
identificat prin CNP/CUI 1950602180043
______ , serie BI/CI ______, 769674
GZ nr.____ ________ __
in calitate de:
 Asigurat / Contractant/Platitor
 Reprezentant legal al Asiguratului / Contractantului (denumire/CUI)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

solicit restituirea primei de asigurare in valoare de 1469

________ __ _ achitata la
2023
data ____/____/________,
15 07 3489726
cu (OP., chitanta nr.) _______ ______ :
 Prin virament bancar;
IBAN: ________________________
RO98BTRLRONCRT0570800601
Banca:________________________
 La ghiseele BCR.

Motiv:
___________________________________________________________________________
Auto a fost instrainat in data de 25.09.2023
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

La prezenta anexez:
 Dovada platii;
 Copia extrasului de cont bancar;
 Copia actului de imputernicire (in situatia in care solicitarea vine din partea unui
imputernicit al Asiguratului/Contractantului);
Contract de instrainare, Copie C.I
 Alte documente ___________________________________________________________

Asigurat/Contractant Papa Grigore Daniel ____

____________ Data:
(Nume/Semnătura şi ştampila in cazul persoanelor juridice) 28 11 2023
____/____/________

Clasificare: Intern
Pag. 1 din 1