Ag.

Euroins Sibiu
Dosarul nr.: EJ00
Cod formular: F6-DA-01, ed.1, rev.4/01.2020

Cerere de despagubire
A. Date despre asigurat/pagubit si vehicul

Lazăr Georgian-Marian CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Subsemnatul/______________________ 5 0 1 0 9 2 7 1 7 0 0 1 4
domiciliat (a) in localitatea Galati
______________________ adresa completa
_______________________________________________________________
Strada 1 decembrie 1918 nr 14 bloc B3 scara 2 apartament 53 e-mail___________________
lmg.maryan@yahoo.com tel.
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
0 7 4 8 4 9 9 7 1 7 avand calitatea de:
Asigurat Pagubit Reprezentantul societatii / domnului (doamnei) ___________________________

al carui CUI este: __________________, cu nr de inregistrare la Reg. Comertului __________________, posesor

ZL nr:______________,
al CI serie _____, 293012 5 0 1 0 9 2 7 1 7 0 0 1 4
CNP___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/,
GL13LZR
proprietar al vehiculului cu nr:_______________, tip autoturism___________________,
Renault Megane serie sasiu
VF1LMRFC535286630
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ conform certificat de
inmatriculare ______________________.

B. Date despre paguba

3095.9 LEI
Subsemnatul, vă rog să aprobaţi plata despăgubirii în sumă de _____________________:

Componenta despagubire Suma

Contravaloarea reparatii autovehicul (IBAN valabil) RO86INGB0000999910645889 3095.9

___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Costuri tractare (IBAN valabil)

___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Alte costuri, va rugam detaliati _________________________________________
(IBAN valabil)
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

(care reprezintă despăgubirea integrală solicitata de mine pentru daunele produse în urma evenimentului din
__________ produs la vehiculul cu nr. de înmatriculare GL13LZR
data de05.02.2021 Renault Megane
-----------------------
____________/ la bunul___________________)

Înţeleg că depunerea de documente false pentru obţinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri etc.)
îndreptăţeşte asigurătorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate. Plata se va efectua astfel:

1. Titular cont Lazăr Georgian-Marian

_________________________in contul nr. ________________________________________
ING
deschis la banca ______________________________ 3095.9 LEI pentru factura nr.
suma _________________
_________________________________________
3095.9 LEI
2. Prin casieria Bancii Comerciale Romane S.A (BCR), in numerar suma _____________________________
-------------------------------------------------

Prin primirea acestei despăgubiri, declar că nu mai am nicio pretenţie în legătură cu evenimentul sus-menţionat,
Zanoaga Mihai şi
acum sau în viitor, faţă de EUROINS S.A., faţă de asiguratul RCA ____________________________________
Euroins
nici faţă de asigurătorul RCA _____________________________.

Declar că în cazul în care actele încheiate de către autorităţile competente să cerceteze evenimentul sunt anulate,
mă oblig să restitui de îndată despăgubirea primită.
 Ag. Euroins Sibiu
Dosarul nr.: EJ00
Cod formular: F6-DA-01, ed.1, rev.4/01.2020

Declar pe proprie răspundere că nu mai posed alte poliţe de asigurare de acelaşi tip şi nu am solicitat şi nici nu
am primit despăgubiri/compensaţii băneşti de la un alt asigurător (RCA) sau de la alte terţe persoane.
Carte identitate / permis conducere

Delegaţie/împuternicire

Proces verbal poliţie/autorizaţie reparaţie/anexa 2

Date bancare in vederea efectuarii platii (IBAN valabil)

___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
RO86INGB0000999910645889
Orice alte documente care dovedesc cuantumul prejudiciului (optionale) ……………………………………………..

Răspund pentru veridicitatea şi exactitatea actelor depuse. Am completat dosarul cu urmatoarele documente
obligatorii, necesare solutionarii dosarului :

Avand in vedere completarea dosarului cu toate actele necesare instrumentarii dosarului de dauna va depun
prezenta cerere de despagubire, aceasta fiind documentul final pentru instrumentarea dosarului de dauna.

*Am luat la cunostinta ca, societatea Euroins isi rezerva dreptul ca in termenul legal de 30 de zile prevazut de
art.21 alin.1, lit. a) si b) din Legea 132/2017, fie sa transmita oferta de despagubire fie sa notifice in scris motivele
pentru care nu a aprobat in totalitate sau partial pretentiile de despagubire. Potrivit art. 21 alin.4 din Legea 132/
2017, despăgubirea se plătește de catre Euroins în termen de 10 zile, calculat de la data transmiterii ofertei de
despăgubire.
11.02.2021
Semnatura __________________ Data ____________________