Axeria Iard SA Lyon – Sucursala Bucuresti

Ion Ionescu de la Brad 1A, Sector 1, 013811, Bucuresti

office@axeria-iard.ro
__________________________________________________________________________________________

DOSAR DE DAUNĂ NR.: _________________________

CERERE DE DESPĂGUBIRE
Subsemnatul _________________________________________, domiciliat(ă) în _________________________________,
str. ____________________________, nr. ___, bl. ___, sc. __, et. __, ap. ___, judeţul / sectorul ______________________,
telefon_______________________, e-mail __________________________, posesor al BI/CI seria ____, nr. ___________,
CNP ___________________________, proprietar al vehiculului cu nr. de înmatriculare __________________, reprezentant
(conform imputernicirii/procurii notariale depuse la dosar) al S.C. / D-lui (-nei) _________________________________, cu
sediul/domiciliul în localitatea___________________, str. ____________________________, nr. ___, bl. ____, sc. __, et.__,
ap. ___, judeţul / sectorul ________________, telefon ____________________, e-mail _____________________________,
cod fiscal/CNP __________________________, vă rog să aprobaţi plata despăgubirii în cuantum de ________________ lei,
reprezentând: □ plata finală; □ plata parţială, pentru evenimentul produs la data de ___ / ___ / ________ , asigurat cu poliţa
emisă de către Axeria Iard având seria ___________, nr. __________________, conform documentelor anexate:

1. ___________________________________________________________ ____ / ____ / _________

2. ___________________________________________________________ ____ / ____ / _________
3. ___________________________________________________________ ____ / ____ / _________
4. ___________________________________________________________ ____ / ____ / _________
(denumirea şi nr. documentului) ( data emiterii )

Pentru vehiculul / bunul ________________________________________________________________________________

(se menţionează obiectul asigurării pentru care se solicită plata despăgubirii - caracteristici şi date de identificare )

menţionez că la acest moment, acesta a fost □ reparat / □ nereparat, drept pentru care □ deţin / □ nu deţin documente
fiscale justificative de reparaţii, şi solicit ca plata despăgubirii să se efectueze astfel:

• Prin virament bancar în:

1. contul nr. __________________________________________________, deschis la banca______________________,
titular cont (beneficiar) _______________________________________________, suma _______________________
pentru factura fiscală nr. _______________________________ (se ataşează obligatoriu un extras/fişa de cont sau listă IBAN)
2. contul nr. __________________________________________________, deschis la banca______________________,
titular cont (beneficiar) _______________________________________________, suma _______________________
pentru factura fiscală nr. _______________________________ (se ataşează obligatoriu un extras/fişa de cont sau listă IBAN)

Declar pe propria răspundere că:

➢ nu am notificat şi nu voi notifica această daună la altă societate de asigurări şi totodată, nu am solicitat şi nu voi solicita
despăgubiri pentru acest eveniment de la persoana vinovată;
➢ depunerea de documente false la dosarul de daună, îndreptăţeşte Axeria Iard să refuze plata despăgubirilor, întrucât
tentativa/obţinerea de foloase materiale necuvenite se pedepseşte conform Codului Penal.
➢ prin acceptarea încasării oricărei sume de bani reprezentând despăgubire, îmi asum obligaţia să restitui în maxim 3 zile
lucrătoare despăgubirea primită, în cazul în care actele emise de către autorităţi (Poliţie, Pompieri sau alte autorităţi competente
să cerceteze accidentele de autovehicule, inclusiv organele de urmărire penală) sunt anulate (inclusiv în cazul schimbării
vinovăţiei) sau în funcţie de hotărârea instanţei în ceea ce priveşte fapta, făptuitorul şi vinovăţia, situaţie în care sunt de acord
că am acceptat şi încasat o plată care nu era datorată de către Axeria Iard.

După primirea despăgubirii cuvenite, declar pe propria răspundere că nu mai am nici o pretenţie materială sau de altă natură de la Axeria
Iard SA Lyon - Sucursala Bucuresti, de la persoana vinovată de producerea accidentului sau alt asigurător, privind evenimentul menţionat.

Obiecţii:_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Data: ____ / ____ / _________ ___________________________

(semnătura / ştampila)

(*) Acest document este emis de Axeria Iard SA Lyon - Sucursala Bucuresti, prin împuternicit Intaro Insurance Services SA.

Page 1 of 1
Cod: F-R-2109/01