Axeria Iard SA Lyon – Sucursala Bucuresti

Ion Ionescu de la Brad 1A, Sector 1, 013811, Bucurestioffice@axeria-iard.ro

__________________________________________________________________________________________

Cerere de plata a sumei reprezentand despagubire in dosarul de dauna VN22RO6110 in

contul bancar al unei terte persoane

Subsemnatul(a) TEMĂTORU PANAITE domiciliat COM. SPULBER , SAT PAVĂLARI în JUD. VRANCEA ,
posesor(oare) al(a) CI, seria VN, nr. 635638, eliberat de SPCLEP VIDRA, la data de 13.09.2016, CNP
1531016211667 , telefon 0734846827, email tematoruionel1@gmail.com, proprietar al
autovehiculului marca HYUNDAI, model SANTA FE, beneficiar (persoana prejudiciata) al despagubirii
(prejudiciului) in valoare de 10350,43 lei, asa cum reiese din oferta de despăgubire a dosarului de
dauna nr. VN22RO6110 din data de 14/09/2022,

in calitate de persoana prejudiciata, in conformitate cu prevederile art. 23 din Legea 132/2017, prin
prezenta, va comunic vointa mea expresa ca suma reprezentand despagubire, aferenta dosarului de
dauna susmentionat, sa fie virata in contul bancar cu codul IBAN:
RO39RNCB0514163155210001 ,
(se ataseaza obligatoriu un extras/fisa de cont, scrisoare bancara sau lista IBAN)

al carui titular este numitul(a) MANGU ANDREEA SORINA, posesor(oare) al(a)CI, seria VN, nr 781613,
CNP6011103394965, telefon 0730087201, in calitate de PRIETEN (ruda/mandatar/prieten/etc.).

Solicitarea mea expresa pentru care solicit plata in contul bancar al acestei persoane consta in aceea
ca NU DETIN UN CONT BANCAR si totodata mentionez ca in prealabil semnarii prezentului document
am informat tertul despre folosirea datelor sale cu caracter personal, acesta fiind de acord cu
informatiile comunicate, dovada fiind transmiterea extrasului/fisei de cont, scrisorii bancare sau
listei IBAN atasate prezentei si copiei actului de identitate.

Prezenta declaratie o acord in atentia Axeria Iard SA Lyon - Sucursala Bucuresti in conformitate cu
prevederile legii speciale din domeniul asigurarilor, completata de prevederile legii generale (art.
1.475 - 1.478 Cod Civil) si cunoscand dispozitiile art. 326 Cod penal privind falsul in declaratii, avand
vointa libera, neviciata si exprimata in cunostinta de cauza si nici nu ma aflu in eroare de drept sau de
fapt cu niciunul din mentiunile acesteia.

Data: 15/09/2022 Semnatura:

Page 1 of 1
Cod: F-R-2108/01
(*) Acest document este emis de Axeria Iard SA Lyon - Succursal Bucuresti, prin împuternicit Intaro Insurance Services SA.