Axeria Iard SA Lyon – Sucursala Bucuresti

Ion Ionescu de la Brad 1A, Sector 1, 013811, Bucuresti

office@axeria-iard.ro
__________________________________________________________________________________________

Cerere de plata a sumei reprezentand despagubire in dosarul de dauna .......................

in contul bancar al unei terte persoane

Subsemnatul(a) ............................................................................. domiciliat în .......................................

..................................................................................................................................................................,
posesor(oare) al(a) CI, seria ..........., nr ........................., eliberat de ............................................. la data
de ..........................., CNP ..............................................................., telefon .............................................,
email ................................................................... proprietar al autovehiculului marca ............................,
model ..........................................., beneficiar (persoana prejudiciata) al despagubirii (prejudiciului) in
valoare de ...................................... lei, asa cum reiese din oferta de despăgubire a dosarului de dauna
nr. ..................................................... din data de ......./......./...............,

in calitate de persoana prejudiciata, in conformitate cu prevederile art. 23 din Legea 132/2017, prin
prezenta, va comunic vointa mea expresa ca suma reprezentand despagubire, aferenta dosarului de
dauna susmentionat, sa fie virata in contul bancar cu codul IBAN:
....................................................................................................................................,
(se ataseaza obligatoriu un extras/fisa de cont, scrisoare bancara sau lista IBAN)
al carui titular este numitul(a) ........................................................................................, posesor(oare)
al(a)......, seria .........., nr ..........................., CNP.............................................................., telefon
............................................, in calitate de ................................... (ruda/mandatar/prieten/etc.).

Solicitarea mea expresa pentru care solicit plata in contul bancar al acestei persoane consta in aceea
ca ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
si totodata mentionez ca in prealabil semnarii prezentului document am informat tertul despre
folosirea datelor sale cu caracter personal, acesta fiind de acord cu informatiile comunicate, dovada
fiind transmiterea extrasului/fisei de cont, scrisorii bancare sau listei IBAN atasate prezentei si copiei
actului de identitate.

Prezenta declaratie o acord in atentia Axeria Iard SA Lyon - Sucursala Bucuresti in conformitate cu
prevederile legii speciale din domeniul asigurarilor, completata de prevederile legii generale (art. 1.475
- 1.478 Cod Civil) si cunoscand dispozitiile art. 326 Cod penal privind falsul in declaratii, avand vointa
libera, neviciata si exprimata in cunostinta de cauza si nici nu ma aflu in eroare de drept sau de fapt cu
niciunul din mentiunile acesteia.

Data: ____/____/__________ Semnatura: ____________________

(*) Acest document este emis de Axeria Iard SA Lyon - Succursal Bucuresti, prin împuternicit Intaro Insurance Services SA.

Page 1 of 1
Cod: F-R-2108/01