DECLARAŢIA PERSOANEI PAGUBITE

INDEMNITY ACKNOWLEDGEMENT
Suma de: 5.000,00 lei (--cincimiilei---------------------------------------------------------------------)
(în cifre şi litere)
reprezintă despăgubirea integrală pentru daunele produse în accidentul auto din data de 16.08.2021;
(numărul de înmatriculare al vehiculului avariat este SV 01 ECT )
The amount of 5.000,00 lei (-------------------------------------------------------------------------------)
(in figures and letters)
represents the entire compensation for the damages arising from the road accident occurred on 16.08.2021;
(the damaged vehicle has the registration number SV 01 ECT)

În cazul primirii acestei sume declar, că nu mai am nici o pretenţie în legătură cu accidentul menţionat mai sus,
acum sau în viitor, de la ASIGURĂTOR, de la persoana vinovată sau de la GARANTA ASIGURĂRI S.A.
De asemenea, în situaţia în care:
- sunt anulate actele emise de autorităţile competente care au cercetat evenimentul în care am fost păgubit, sau
- hotărârea instanţei penale in ceea ce priveste fapta, faptuitorul sau vinovăţia este diferită de cele stabilite în
actele emise de autorităţile competente care au cercetat evenimentul,
- am fost despagubit(a) de catre persoana responsabila de producerea accidentului
mă oblig să restitui societăţii GARANTA ASIGURĂRI S.A. suma primită drept despăgubire, în termen de 5 zile de
la primirea înştiinţării referitoare la anularea/modificarea documentelor respective sau notificarii GARANTA.

In case of receiving it, I declare that I have no further claim regarding the above mentioned accident, now or in the
future, against THE INSURER, the guilty person or GARANTA ASIGURĂRI S.A.
Also, in case:
- the documents issued by competent authorities which investigated the event in which I was a damaged third
party should be cancelled, or
- the resolution of the penal court as regards the act, author or guilt should differ from those established in the
documents issued by competent authorities which investigated the event,
- I was reimbursed by the person responsible in producing the accident
I agree to reimburse to GARANTA ASIGURARI S.A. the amount received as a compensation, within 5 days from the
reception of the notification regarding the cancellation/modification of the respective document or notification of
GARANTA ASIGURARI SA.

Vă rog să transferaţi suma pentru dosarul GARANTA ASIGURĂRI S.A. nr. PS – B- 301/21 conform
următoarelor coordonate bancare:
Please be so kind to arrange the transfer of the amount for the claim, as per GARANTA ASIGURĂRI S.A.’ s file no.
PS –B – 301/21 according to the following bank coordinates:

- Beneficiar:
Beneficiary:
- C.N.P. / C.U.I:
Personal Numerical Code / Unique Registration Code:
- Banca - sucursală:
Bank- branch:
- IBAN (International Bank Account Number):
IBAN (Numar de Cont Bancar International):

Data / Date..........................................
Nume pagubit/ TP’s name.....................................……..
Semnătura / Signature...........................…...............
Stampila/ Stamp (in cazul societatilor).....................................

Anexa Nr. 6.5. a Procedurii de Instrumentare a dosarelor de daună carte verde, cu accidente produse în România
Cod GC 01 05 P 00