Agenţia…………………… Nr. înreg………/…………….

Către,
GROUPAMA ASIGURARI

Subsemnatul(a) STIRBU DINU cu CNP 1690715373471 domiciliat in sat SCHINETEA, comuna

DUMESTI, str.……………………, nr.31, bl.…, ap.…, jud. VASLUI nr. tel…........... reprezentant al
……………………………………….. avand CUI ……………………… cu sediul in
………………………….............., în calitate de asigurat/proprietar/utilizator la Groupama Asigurari prin
contractul de asigurare/poliţa seria RO/19/A19/PD nr. 023251160 din data de 03.03.2023 pentru
vehiculul marca HONDA model CIVIC nr. înmatriculare VS24JDM, vă rog să-mi restituiţi prima
aferentă perioadei rămase până la expirarea poliţei deoarece vehiculul sus menţionat a fost radiat din
circulatie/instrainat la data de 16.01.2024.

Anexez:
 polita de asigurare RCA in original sau copie
 copia certificatului de radiere de la Politie
 copia contractului de vanzare – cumparare a vehiculului asigurat
 copia certificatul de atestare fiscala de scoatere din evidentele fiscale
 copia actului de identitate al asiguratului

Declar pe propria raspundere ca obiectul asigurat inscris in polita mentionata mai sus, nu a fost
implicat in nici un eveniment pe durata de valabilitate a politei . In cazul in care GROUPAMA
ASIGURARI va fi obligata la plata unor daune, ca urmare a unui eveniment asigurat care a avut loc
in perioada de valabilitate a politei, indiferent de data avizarii daunelor, ma oblig ca in termen de 5
zile de la data la care mi s-a adus la cunostinta, sa achit catre GROUPAMA ASIGURARI
contravaloarea primelor de asigurare restituite

Plata doresc să o faceţi prin virament în:

Contul nr. RO65 RNCB 0262 1616 2445 0001
Deschis la Banca BCR-BANCA COMERCIALA ROMANA
Sucursala ............................................. ...............................................
Titular cont STIRBU DRAGOS EUSEBIU

Data 19.01.2024 Semnatura/Stampila