ASIGURAREA FACULTATIVA A AUTOVEHICULELOR Masina mea

CERERE-CHESTIONAR Anexa la polita Casco nr.20916653

Asigurat (Nume/prenume-Denumire) BELEHUZI ANDREI
Contractant/Imputernicit BELEHUZI ANDREI
CNP/CUI 1890727133928
Adresa/Sediu Mangalia 905500 Strada Constantei Nr: - Bloc: PX4 Scara: A Etaj: 1 Apartament:
3Judet:Constanta
Tel./fax/e-mail
Va solicitam incheierea unei asigurari pentru autovehiculul mentionat, in urmatoarele conditii:
INFORMATII DESPRE AUTOVEHICUL:
Categorie: Autoturism Marca: MAZDA
Model: CD175 AT Nr. de inmatriculare: CT26BHZ
Nr. de identificare/sasiu: JMZGJ622821129912 An de fabricatie 2013
Cap. cilindrica: 2191 Putere(CP): 175
Culoare: Alb Numar de locuri/Numar usi: 5 / 4
Folosinta: Personal
Nr. Proprietari in CIV: 1 Data primei inmatriculari: 12.08.2013
Tip inregistrare: Nr. inreg. romanesti
Sistem de siguranta: - Nr chei/ telecomenzi : 2
Nr. km parcursi pana in prezent: 131000 Nr. km parcursi anual cu acest autovehicul:.....................................
Reinnoire Polita: DA NU; Daca Da, precizati daca ati inregistrat Daune la Autovehicul in perioada de valabilitate a Politei
de asigurare care se reinnoieste si pe care nu le-ati avizat pana la aceasta data? DA NU.
Mai aveti un alt contract de asigurare valabil la alta societate: DA NU, daca Da, la .................................................
Pentru acest auto exista contract de comodat sau inchiriere valabil: DA NU, daca Da, cu ......................................

INFORMATII DESPRE DAUNELE ANTERIOARE:

Daune in ultimele 12 luni: 0; 1; 2; >=3; Nota: Pentru mai mult de 3 daune nu se poate incheia Polita de asigurare.
Daune severe in ultimii 3 ani(in cuantum de peste 50% din suma asigurata: NU DA
ACOPERIREA SOLICITATA:

Riscuri asigurate Avarii, Furt, Vandalism, Apa la motor, Acoperire in afara drumurilor publice, Acoperire roti
Fransiza deductibila/eveniment pentru daune partiale: 0 EUR
Fransiza deductibila la dauna totala ( inclusiv Furt total) : 10 %
Clauza "Service Partener:" -
ECHIPAMENTE SUPLIMENTARE: Suma asigurata este limitata la maximum 15% din valoarea autovehiculului
Nr. crt. Denumire Marca/Tip Valoare
In cazul in care autovehiculul, dupa incheierea asigurarii, va fi dotat cu diverse echipamente suplimentare, pe care doresc sa
le asigur, voi aviza GOTHAER ASIGURARI REASIGURARI SA pentru luarea in evidenta a acestora, majorarea sumei
asigurate si suplimentarea primei de asigurare.

Moneda in care se incheie contractul : EURO USD LEI

Moneda in care se vor plati ratele: in moneda politei, in lei la cursul BNR din ziua platii
Data de inceput a asigurarii: 14-12-2019 Perioada asigurata: 1 an Nr. rate: 4 rate
Se compleaza in cazul Asiguratului - persoana fizica:
Locul nasterii ……………………., BI/CI nr ………, seria ………………, emis de …………………….....la data …. / …./ ……….,
Cetatenia ………………………………, Nationalitatea ……………………..............., [ ] Rezident / [ ] Nerezident,
Ocupatia: ……………….. ………………...............................,
Angajator ori natura activitatii proprii .…………………………………………......,
Numele beneficiarului real, daca e cazul …………………………………………………………………..
Persoana expusa politic [ ] Nu; [ ] Da.
Declar ca datele incluse in aceasta Cerere-chestionar sunt reale si in conformitate cu documentele si informatiile de care dispun, fiind
de acord sa stea la baza si sa fie parte integranta a contractului.
Orice informatie declarata eronat sau incomplet in Cererea-Chestionar atrage posibilitatea anularii dreptului la despagubire.

Pag 1 / 2
GOTHAER ASIGURARI REASIGURARI S.A.

Soseaua Pipera, Nr. 42, Etaj 1 (Camera 1) si Etaj 16,
Sector 2, CP 020112, Bucuresti, Romania
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98
www.gothaer.ro
online.gothaer.ro
J40/12276/2006; CUI 18892336;
Capital social subscris si varsat 82.841.730 lei,
Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor
RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiara. 035010_CC_MASINA MEA_I4_24022015
Cod Unic de Identificare (Cod LEI): 5299000TL4WT47U3ZG88.
 Am luat cunostinta despre Nota de Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal, am primit un exemplar al
acesteia si am optat in mod liber pentru variantele marcate din CONSIMTAMANT. In cazul in care comunic datele cu caracter
personal ale altei persoane, ma oblig sa transmit Nota de Informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal persoanei
respective si declar ca am acordul acesteia, in cazurile aplicabile.
CONSIMTAMANT PRELUCRARE DATE IN SCOP DE MARKETING
Subsemnatul/Subscrisa in calitate de Contractant al asigurarii:
Imi exprim in mod expres acordul, prin semnarea prezentei, ca Gothaer sa ma contacteze sau sa ma informeze cu detalii
despre produsele furnizate sau despre promotiile, campaniile sau ofertele active. [ ] DA [X] NU
Asigurat/ Contractant :
Data: 11-12-2019 BELEHUZI ANDREI
(nume, prenume, semnatura stampila)
NOTA: Prezentul document se va completa cu majuscule si nu va prezenta modificari sau stersaturi

Pag 2 / 2
GOTHAER ASIGURARI REASIGURARI S.A.

Soseaua Pipera, Nr. 42, Etaj 1 (Camera 1) si Etaj 16,
Sector 2, CP 020112, Bucuresti, Romania
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98
www.gothaer.ro
online.gothaer.ro
J40/12276/2006; CUI 18892336;
Capital social subscris si varsat 82.841.730 lei,
Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor
RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiara. 035010_CC_MASINA MEA_I4_24022015
Cod Unic de Identificare (Cod LEI): 5299000TL4WT47U3ZG88.