ASIGURAREA FACULTATIVA A AUTOVEHICULELOR

Raport inspectie de risc a anvelopelor asigurarate

anexa la polita nr.20916653 din 14-12-2019

1 Auto: Autoturism Nr. inmatriculare: CT26BHZ

Nr. identificare/Serie sasiu: JMZGJ622821129912 Nr. km.:_ _ _ _ _

2. DATE IDENTIFICARE ANVELOPE:

Stg. F Dr. F Stg. Sp Dr. Sp Rezerva

Marca

Model

Dimensiunea
Cod DOT

Vara / iarna

3. STARE TEHNICA ANVELOPE

Uzuri accentuate

Uzuri neuniforme

Umflaturi flancuri

Exfolieri material

Taieturi / intepaturi

Altele

Stare generala*
* FB-foarte buna, B-buna, S-satisfacatoare, NS-nesatisfacatoare
S-au efectuat min. 5 fotografii (minim o fotografie pentru fiecare anvelopa. Anvelopele vor fi fotografiate montate pe masina).
" autovehiculul are o vechime de maxim 6 luni si max. 5.000 km inregistrati la bord;
" la autovehicule rulate, s-a prezentat si s-a anexat inspectiei de risc, factura de cumparare de nou a anvelopelor, iar aceasta are o vechime de
maxim 6 luni.
Subsemnatul BELEHUZI ANDREI declar ca, daca pe perioada asigurarii voi echipa autovehiculul cu alte anvelope, pentru cuprinderea în asigurare a
acestora, voi solicita refacerea inspectiei de risc si încheierea unui act aditional la polita pentru consemnarea acestor modificari, în caz contrar, am luat
la cunostinta ca Gothaer Asigurari Reasigurari S.A. va despagubi numai anvelopele asigurate prin polita initiala la data evenimentului asigurat.
Declar ca cele incluse în aceasta inspectie de risc sunt reale, fiind de acord ca aceasta sa stea la baza si sa fie parte integranta a politei emise.

Prezenta inspectie de risc s-a efectuat la data de ......./..../.........

Asigurat / Contractant ( nume, prenume, denumire) Inspectie efectuata de: (nume, prenume, denumire)

BELEHUZI ANDREI ...........................................................................

(semnatura, stampila) (semnatura, stampila)

GOTHAER ASIGURARI REASIGURARI S.A.

Soseaua Pipera, Nr. 42, Etaj 1 (Camera 1) si Etaj 16,
Sector 2, CP 020112, Bucuresti, Romania J40/12276/2006; CUI 18892336;
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98 Capital social subscris si varsat 82.841.730 lei,
www.gothaer.ro Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor
online.gothaer.ro RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiara. Pag. 1/1
garantii.gothaer.ro 03/5 010/RI_anvelope/I.0/08.02.13
Cod Unic de Identificare (Cod LEI): 5299000TL4WT47U3ZG88.