RAPORT INSPECTIE DE RISC

Asigurarea Facultativa a Autovehiculelor Masina mea

Anexa la Polita nr.20916653
1. Asigurat (Nume, prenume/Denumire) BELEHUZI ANDREI CNP/CUI 1890727133928
Adresa/Sediul: Mangalia 905500 Strada Constantei Nr: - Bloc: PX4 Scara: A Etaj: 1 Apartament: 3Judet:Constanta

2. Autovehicul
Marca: MAZDA Model: CD175 AT Culoare: Alb
Nr. inmatriculare: CT26BHZ Serie sasiu: JMZGJ622821129912 Nr km parcursi:
Numar de chei / telecomenzi detinute pentru acest autovehicul:
3. Echipamente aditionale - altele decat dotarile din fabrica precizate la pct. 7 (doar daca se doreste asigurarea acestora)
Nr.crt. Tip/Denumire Model Serie/ Numar
4. Observatii (Se vor specifica doar partile autovehiculului care prezinta avarii. A se bifa cu X locul avariei in poza alaturata.)
Caroserie /zone de rugina
Jante
Praguri
Pneuri
Bara fata
Capota
Far/Semnalizator dreapta fata
Far/Semnalizator stanga fata
Parbriz (fata)
Aripa dreapta fata
Aripa stanga fata
Usa dreapta fata
Usa stanga fata
Bara spate
Portbagaj
Stop/Semnalizator dreapta spate
Stop/Semnalizator stanga spate
Aripa dreapta spate
Aripa stanga spate
Usa dreapta spate
Usa stanga spate
Luneta (spate)
Geamuri si oglinzi
Alte avarii

5. Starea de intretinere a autovehiculului : buna medie satisfacatoare

6. Mentiuni speciale:

Subsemnatul, prin prezenta, declar ca am luat la cunostinta faptul ca Contractul de asigurare nu acopera daunele produse acelor parti
componente ale autovehiculului ce erau avariate la incheierea asigurarii (avarii preexistente) si sunt evidentiate in fotografiile aferente
Inspectiei de risc si/sau mentionate in Raportul inspectiei de risc, sau care rezulta din alte documente obtinute de catre Asigurator.
Asigurat / Contractant (Nume/Prenume/Semnatura) Inspectie efectuata de (Nume/Prenume/Semnatura)
BELEHUZI ANDREI
________________________________________
Data: ___ / ___ / _________

GOTHAER ASIGURARI REASIGURARI S.A.

Soseaua Pipera, Nr. 42, Etaj 1 (Camera 1) si Etaj 16,
Sector 2, CP 020112, Bucuresti, Romania
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98
www.gothaer.ro
online.gothaer.ro
J40/12276/2006; CUI 18892336;
Capital social subscris si varsat 82.841.730 lei,
Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor
RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiara.
Cod Unic de Identificare (Cod LEI): 5299000TL4WT47U3ZG88. Page 1 / 2
 7. DOTARI OPTIONALE ALE AUTOVEHICULULUI
Afisaj temperatura exterioara
Airbag-uri fata
Airbag-uri laterale
Controlul Stabilitatii si Tractiunii (ASC + T)
Caseta servodirectie
Computer de bord
Geamuri colorate
Tapiterie piele
Inchidere centralizata cu telecomanda
Instalatie aer conditionat automat
Instalatie aer conditionat
Jante
Macara geam electric fata + spate
Oglinda exterioara cu reglaj electric si incalzire
Proiector ceata
Sistem antiblocare frane (ABS)
Sistem audio
Volan multifunctional de piele
Climatizare automata cu control aut. al recircularii aerului
Cutie viteze CV-automata - cu Steptronic (cu 5 trepte)
Dotari interioare baghete interioare aluminiu, periat
Faruri Xenon
Incalzire in scaune fata
Senzori parcare
Sistem navigatie
Stergator parbriz cu senzor ploaie
Vopsea metalizata

GOTHAER ASIGURARI REASIGURARI S.A.

Soseaua Pipera, Nr. 42, Etaj 1 (Camera 1) si Etaj 16,
Sector 2, CP 020112, Bucuresti, Romania
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98
www.gothaer.ro
online.gothaer.ro
J40/12276/2006; CUI 18892336;
Capital social subscris si varsat 82.841.730 lei,
Autorizata de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor
RA057/06.12.2006, actuala Autoritate de Supraveghere Financiara.
Cod Unic de Identificare (Cod LEI): 5299000TL4WT47U3ZG88. Page 2 / 2