PROCES VERBAL DE CONSTATARE

Fondul de Garantare a Asiguratilor Dosar nr. RCA/IS/1141 /CITY

Adresa: str. Vasile Lascar, nr. 31, sector 2, Cod 020492 Data evenimentului: 20.09.2021
Bucuresti, Romania Tel. 021.201.10.60 Loc(oras) eveniment: IASI
Email Reconstatari: reconstatari.daune@fgaromania.ro Tara eveniment: Romania
Email Cereri Plata: cerere.plata@fgaromania.ro Data deschiderii dos.: 26.11.2021

DATELE DE IDENTIFICARE ALE BUNULUI AVARIAT

Proprietar BUTNARU ROXANA-ANDREIA Utilizator RUSU ALEXANDRU
Marca: MERCEDES-BENZ Nr.inmatriculare: IS-77-RRE Culoare: GRI
Model: C 200 CDI Serie sasiu: WDD2040061A289189 Nr.km.: 30094

PARTI COMPONENTE SAU PIESE AVARIATE(DISTRUSE)

Nr. Parte componenta/ Solutie Timp Observatie vizuala la constatare

crt. reper/piesa avariata tehnica reparatie Descrierea reperului avariat
1 2583-BARA PROTECTIE SPATE INLOCUIRE - -
2 2615-BANDOU MIJL BARA SPATE INLOCUIRE - -
3 2938-CAPOTA SPATE PARTE INF REPARAT 1.5H -
4 4597-TETIERA ACTIVA STG FATA INLOCUIRE - -
5 4598-TETIERA ACTIVA DRP FATA INLOCUIRE - -
6 4909-CAPITON ARIPASP STG-TRIP INLOCUIRE - -
7 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mentiuni/obs.
1. In cazul in care, la demontarea pieselor avariate, se vor constata si alte avarii ce provin din acelasi eveniment, asiguratul/ pagubitul/ imputernicitul, are obligatia de
a instiinta FGA, pentru intocmirea unui proces-verbal suplimentar de constatare a pagubelor reconstatari.daune@fgaromania.ro.
2. In conformitate cu prevederile art.6 alin (8) din legea 132/2017, persoana prejudiciata are dreptul de a se adresa pentru efectuarea reparatiei, oricarei unitati
reparatoare legal autorizata.
Documentele de mai jos se transmit la FGA, prin: E-mail ( cerere.plata@fgaromania.ro) sau Posta. Precizati numarul dosarului.
3. Cu ocazia incheierii prezentului proces verbal s-a adus la cunostinta petentului ca, in vederea solutionarii pretentiilor de despagubire, trebuie sa depuna
urmatoarele documente:
Cerere plata-ANEXA 10 DA Constatare amiabila DA Polita asigurare DA
Facturi, chitante fiscale DA Procura/imputernic. DA Altele:
Deviz de reparatie DA Certificat inmatric. DA
PV Politie/autorizatie reparatie DA Permis conducere DA
Specialist daune: CHIRILA EUGEN IONUT Asigurat/Pagubit:
Telefon: Telefon:
Email: eugen.chirila@fgaromania.ro Email:
Semnatura: Semnatura:

Procesul-verbal de constatare poate înlocui documentul de intrare în reparaţie. Eliberarea prezentului document nu reprezinta
nota tehnica finala de constatare si nici obligatie de plata din partea FGA.