9.

Numele şi adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului)

1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURARE PENTRU 2. EMISĂ SUB AUTORITATEA: Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)
AUTOVEHICULE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: MITITELU CRISTIAN
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURAN CE CARD SIMINOC - CONSTANTA, str. RASARITULUI,nr. 29,bl. ,sc. ,et. ,ap. ;Tel:
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE BIROULUI ASIGURĂTORILOR DE
AUTOMOBILE AUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA 10. Această carte a fost eliberată de / This Card has been issued by: 11. Semnătura asigurătorului
(B.A.A.R.) S.C EUROINS ROMANIA Signature of Insurer

4. Codul ţării/Codul asigurătorului/Numărul poliţei ASIGURARE REASIGURARE S.A.

3. VALABILITATE - V A L I D
DE LA - FROM PĂNĂ LA - TO Country Code/Insurer’s Code / Number VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10
Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4
RO/16/H16/DV
Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year

18 4 2018 17 10 2018 Tel.: 031 9483; 031 9002

(Aceste două date inclusiv / Both Dates Inclusive) 2023611138 Fax: 021 31 707 14
office@euroins.ro
www.euroins.ro
5. Nr. de circulaţie sau, în lipsă, nr.identificare sau nr. motor 6.Categoria 7. Marca vehiculului
Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. vehiculului / Make of Vehicle
Category of
Audi
Vehicle*
WAUZZZ8E94A267538 A A4
8. VALABILITATEA TERITORIALĂ

Această carte este valabilă în ţările în care căsuţa corespunzătoare de m ai jos nu este barată
(pentru informaţii suplimentare, vă rugăm accesaţi site-ul www.cobx.org ).

În fiecare ţară vizitată, Biroul acelei ţări garantează acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul
cauzat prin utilizarea vehiculului menţionat mai sus, în conformitate cu legea din acea ţară privind
asigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugăm să verificaţi verso-ul cărţii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H HR I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

AZ (2)
BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (3)

TN TR UA

(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitată la aria *CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE
geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.
A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Azerbaijan, este limitată la aria B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLETĂ CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORCĂ/TRAILER

geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Azerbaijan.

(3) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitată la aria
geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

CONTRACT DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA Seria RO/16/H16/DV Nr. 2023611138
EUROINS ROMÂNIA ASIGURARE REASIGURARE S.A. R.C. J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123
Tel.: +4 031 9483; +4 031 9002
Denumire Broker / Agent DEXASIG
_______________________
BROKER
Sucursala / Agenţia ________________________________
MS020 - Agentia Tg.Mures 2 Cod Broker / Agent ____________________________
8792
Nume/Denumire Asigurat/ MITITELU CRISTIAN Fel, Tip, Marca, Model Autoturism Audi A4
Proprietar: Vehicul:
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 1820320134160 Nr. înmatriculare/înregistrare:
Nume/Denumire Asigurat/ Nr. identificare - Serie CIV/
Utilizator: MITITELU CRISTIAN nr. de inventar WAUZZZ8E94A267538

C.U.I. / C.N.P. Utilizator: 1820320134160 Capacitate cilindrică / Putere: 1896 / 96

Adresă Asigurat / Utilizator/ SIMINOC - CONSTANTA, str. RASARITULUI,nr. Nr. locuri / masă totală 5 / 1955
Tel. 29,bl. ,sc. ,et. ,ap. ;Tel: 0241661066 maximă autorizată:
e-mail:
Conducatori auto declarați
(nume, prenume, C.N.P.):
Valabilitate Contract de la ___________
18.04.2018 până la: ___________
17.10.2018 Contract emis în data de:____________
11.04.2018
Prima de asigurare: ___________
394.28 Lei, Clasa Bonus-Malus: ____,
B1 Tarif de decontare directă: ___________ Lei
Nr. rate: ___,
1 Valoare rate: ________________________________,
R1=394.28; Date scadente: ___________________________________
R1=11.04.2018;

Încasată cu: ________________

CHITANTA EDV2023611138
în data de___________.
11.04.2018
Limita de despăgubire pentru vătămări corporale şi deces: 6.070.000 EURO
Limita de despăgubire pentru daune materiale: 1.220.000 EURO
Acoperiri şi servicii suplimentare:

Observaţii:

Condiţiile contractuale sunt cele prevăzute prin dispoziţiile Legii nr. 132/2017 privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă auto pentru prejudicii produse terţilor prin accidente de vehicule şi tramvaie şi cele
ale legislaţiei secundare emise de către A.S.F. în aplicarea acesteia. Acestea pot fi completate şi cu alte prevederi ce sunt stabilite de comun acord de către asigurat şi asigurător şi sunt prevăzute într-un act
adiţional la prezentul contract.
Contractul RCA, inclusiv orice act adiţional sau anexă la acesta, constituie titlu executoriu pentru ratele scadente şi neachitate, înconformitate cu prevederile art. 5 alin. (3) din Legea nr. 132/2017 privind
asigurarea obligatorie de răspundere civilă auto pentru prejudicii produse terţilor prin accidente de vehicule şi tramvaie.
Contractul RCA dă dreptul persoanei prejudiciate, în cazul producerii unui prejudiciu, să se poată adresa pentru efectuarea reparaţiei oricărei unităţi reparatoare auto, în condiţiile legii, fără nicio restricţie sau
constrângere din partea asigurătorului RCA sau a unităţii reparatoare auto, care ar putea să-i influenţeze opţiunea.
Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE
AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal 5851;
Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc. Libertatii,
IBAN: RO82RNCB006900037535000; Sediul: Voluntari, Jud.
Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global City Business Park,
cladirea O23; Tel: 031 9483; 031 9002; Fax: 021 317 07 14;
CHITANTA Seria: EDV Nr: 2023611138
Capital Social: 530.525.765 LEI Data: 11-04-2018

Agentia/Sucursala EUROINS: MS020 - Agentia Tg.Mures 2

Am primit de la: MITITELU CRISTIAN
Adresa: SIMINOC - CONSTANTA, str. RASARITULUI,nr. 29,bl. ,sc. ,et. ,ap.
Suma de: 394.28 RON adica: Trei Sute Noua Zeci Si Patru LEI si Doua Zeci Si Opt bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2023611138 - 394.28 Lei

Casier: DEXASIG BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal 5851;
Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc. Libertatii,
IBAN: RO82RNCB006900037535000; Sediul: Voluntari, Jud.
Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global City Business Park, CHITANTA Seria: EDV Nr: 2023611138
cladirea O23; Tel: 031 9483; 031 9002; Fax: 021 317 07 14;
Capital Social: 530.525.765 LEI Data: 11-04-2018

Agentia/Sucursala EUROINS: MS020 - Agentia Tg.Mures 2

Am primit de la: MITITELU CRISTIAN
Adresa: SIMINOC - CONSTANTA, str. RASARITULUI,nr. 29,bl. ,sc. ,et. ,ap.
Suma de: 394.28 RON adica: Trei Sute Noua Zeci Si Patru LEI si Doua Zeci Si Opt bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2023611138 - 394.28 Lei

Casier: DEXASIG BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal 5851;
Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc. Libertatii,
IBAN: RO82RNCB006900037535000; Sediul: Voluntari, Jud.
Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global City Business Park, CHITANTA Seria: EDV Nr: 2023611138
cladirea O23; Tel: 031 9483; 031 9002; Fax: 021 317 07 14;
Capital Social: 530.525.765 LEI Data: 11-04-2018

Agentia/Sucursala EUROINS: MS020 - Agentia Tg.Mures 2

Am primit de la: MITITELU CRISTIAN
Adresa: SIMINOC - CONSTANTA, str. RASARITULUI,nr. 29,bl. ,sc. ,et. ,ap.
Suma de: 394.28 RON adica: Trei Sute Noua Zeci Si Patru LEI si Doua Zeci Si Opt bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2023611138 - 394.28 Lei

Casier: DEXASIG BROKER

 Daune externe Rugam trimiteti pe adresa
de e mail :

greencard@euroins.ro
Declaraţie
Accident în afara României

IMPORTANT: VĂ RUGĂM, RĂSPUNDEŢI TUTUROR ÎNTREBĂRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . .

nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .
*
bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acasă . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor al poliţei de asigurare nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./împuternicit de Societatea Comercială. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar
că la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ţara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . în dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete şi schiţa mai jos)
Schita:

în care a fost implicat autovehiculul având nr. de înmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de înmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . având calitatea (faţă de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar că (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelaşi risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar că nu am condus autovehiculul în momentul accidentului fiind în stare de ebrietate sau sub influenţa
alcoolului.
În eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatamate
.............. ...................... .............. 1...........................................
.............. ...................... .............. 2..........................................
.............. ..................... .............. 3..........................................
În urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul păgubit a suferit următoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .
................................................................................. ........................................
............................... ............................................................... ...........
..................................................... ....................................................
............................................................... ..........................................
*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.
Declar pe propria mea răspundere şi în deplină cunoştinţă de cauză că cele de mai sus sunt adevărate
şi reale, fiind singurele date pe care le cunosc în cazul menţionat.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .