Sunteți pe pagina 1din 2

9.

Numele i adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului)


1. CARTE INTERNAIONAL DE ASIGURARE PENTRU 2. EMIS SUB AUTORITATEA: Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)
AUTOVEHICULE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: CODOREAN IOAN AURELIAN
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURAN CE CARD BISTRITA - BISTRITA-NASAUD, str. IMPARATUL TRAIAN,nr. 37A,bl. ,et.
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE BIROULUI ASIGURTORILOR DE
AUTOMOBILE AUTOVEHICULE DIN ROMNIA 10. Aceast carte a fost eliberat de / This Card has been issued by: 11. Semntura asigurtorului
(B.A.A.R.) S.C EUROINS ROMANIA Signature of Insurer

4. Codul rii/Codul asigurtorului/Numrul poliei ASIGURARE REASIGURARE S.A


3. VALABILITATE - V A L I D
DE LA - FROM PN LA - TO Country Code/Insurers Code / Number VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10
Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4
RO/16/H16/DV
Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year

10 2 2017 9 8 2017 Tel.: 021 31 707 11


(Aceste dou date inclusiv / Both Dates Inclusive) 2015044026 Fax: 021 31 707 14
office@euroins.ro
www.euroins.ro
5. Nr. de circulaie sau, n lips, nr.identificare sau nr. motor 6.Categoria 7. Marca vehiculului
Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. vehiculului / Make of Vehicle
BN98CIF Category of
KIA
Vehicle*
U5YFF24129L131090 A CEE'D
8. VALABILITATEA TERITORIAL

Aceast carte este valabil n rile n care csua corespunztoare de m ai jos nu este barat
(pentru informaii suplimentare, v rugm accesai site-ul www.cobx.org ).

n fiecare ar vizitat, Biroul acelei ri garanteaz acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul
cauzat prin utilizarea vehiculului menionat mai sus, n conformitate cu legea din acea ar privind
asigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugm s verificai verso-ul crii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H HR I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

AZ (2)
BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (3)

TN TR UA

(1) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitat la aria *CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.
A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

(2) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Azerbaijan, este limitat la aria B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLET CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORC/TRAILER

geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Azerbaijan.

(3) Rspunderea asigurtorului, prevzut n documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitat la aria
geografic a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

CONTRACT DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVIL AUTO RCA Seria RO/16/H16/DV Nr. 2015044026
EUROINS ROMNIA ASIGURARE REASIGURARE SA R.C. J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123
Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712
Denumire Broker / Agent INTER
_______________________
BROKER BROKER
Sucursala / Agenia ________________________________
SJ010 - Agentia Zalau Cod Broker / Agent ____________________________
9178
Nume/Denumire Asigurat/ CODOREAN IOAN AURELIAN Fel, Tip, Marca, Model Autoturism KIA CEE'D
Proprietar: Vehicul:
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 1770402060024 Nr. nmatriculare/nregistrare:
BN98CIF
Nume/Denumire Asigurat/ Nr. identificare - Serie CIV/
Utilizator: CODOREAN IOAN AURELIAN nr. de inventar U5YFF24129L131090

C.U.I. / C.N.P. utilizator: 1770402060024 Capacitate cilindric / Putere: 1396 / 80


Adres Asigurat / Utilizator/ BISTRITA - BISTRITA-NASAUD, str. IMPARATUL Nr. locuri / mas total 5 / 1710
Tel. TRAIAN,nr. 37A,bl. ,et. 3,ap. 9;Tel: 0752139000 maxim autorizat:
e-mail:
Conducatori Auto:
Nume, Prenume
Serie, Nr. B.I./C.I.
C.N.P.:

Valabilitate Contract de la __________


10.02.2017 pn la: __________
09.08.2017 Contract emis n data de:__________
08.02.2017
Clasa Bonus-Malus: ___
B8 Prima de asigurare: __________ Lei, ncasat cu: ______________ n data de_________
CHITANTA BROKER AS2368346
145.55 08.02.2017
Limita de despgubire pentru vtmri corporale i deces: 6.070.000 EURO
Limita de despgubire pentru daune materiale: 1.220.000 EURO
Observatii:

*Forma i coninutul documentului INTERNAIONAL DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE este cel comunicat asigurtorilor de catre BAAR.
**Condiiile contractuale sunt cele prevzute prin dispoziiile O.U.G. nr. 54/2016 privind asigurarea obligatorie de rspundere civil auto pentru prejudicii produse terelor persoane prin
accidente de vehicule i de tramvaie i cele ale Normelor privind asigurarea obligatorie de rspundere civila auto pentru prejudicii produse terelor persoane prin accidente de vehicule i de
tramvaie emise de ctre A.S.F. Acestea pot fi completate i cu alte prevederi ce sunt stabilite de comun acord de ctre asigurat i asigurtor i sunt prevevazute ntr-un act adiional la
prezentul contract. Contractul RCA, inclusv orice act adiional sau anex la acesta, constituie titlu executoriu pentru ratele scadente i neachitate, n conformitate cu prevederile art. 6 alin.
(3) din O.U.G. nr. 54/2016 privind asigurarea obligatorie de rspundere civil auto pentru prejudicii produse terelor persoane prin accdeinte de vehicule i de tramvaie.
Daune externe Rugam trimiteti pe adresa
de e mail :

greencard@euroins.ro
Declaraie
Accident n afara Romniei

IMPORTANT: V RUGM, RSPUNDEI TUTUROR NTREBRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . .


nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .
*
bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acas . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor al poliei de asigurare nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./mputernicit de Societatea Comercial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar
c la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . n dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete i schia mai jos)
Schita:

n care a fost implicat autovehiculul avnd nr. de nmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de nmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . avnd calitatea (fa de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelai risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar c nu am condus autovehiculul n momentul accidentului fiind n stare de ebrietate sau sub influena
alcoolului.
n eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatamate
.............. ...................... .............. 1...........................................
.............. ...................... .............. 2..........................................
.............. ..................... .............. 3..........................................
n urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul pgubit a suferit urmtoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .
................................................................................. ........................................
............................... ............................................................... ...........
..................................................... ....................................................
............................................................... ..........................................
*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.
Declar pe propria mea rspundere i n deplin cunotin de cauz c cele de mai sus sunt adevrate
i reale, fiind singurele date pe care le cunosc n cazul menionat.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .