9.

Numele şi adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului)

1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURARE PENTRU 2. EMISĂ SUB AUTORITATEA: Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)
AUTOVEHICULE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: BORA MARCELA
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURAN CE CARD CALAFAT - DOLJ, str. 1 DECEMBRIE1918,nr. -,bl. I12,et. 3,ap. 13
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE BIROULUI ASIGURĂTORILOR DE
AUTOMOBILE AUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA 10. Această carte a fost eliberată de / This Card has been issued by: 11. Semnătura asigurătorului
(B.A.A.R.) S.C EUROINS ROMANIA Signature of Insurer

4. Codul ţării/Codul asigurătorului/Numărul poliţei ASIGURARE REASIGURARE S.A.

3. VALABILITATE - V A L I D
DE LA - FROM PĂNĂ LA - TO Country Code/Insurer’s Code / Number VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10
Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4
RO/16/H16/DV
Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year

2 6 2017 1 6 2018 Tel.: 021 31 707 11

(Aceste două date inclusiv / Both Dates Inclusive) 2017192656 Fax: 021 31 707 14
office@euroins.ro
www.euroins.ro
5. Nr. de circulaţie sau, în lipsă, nr.identificare sau nr. motor 6.Categoria 7. Marca vehiculului
Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. vehiculului / Make of Vehicle
DJ07UTV Category of
DAEWOO
Vehicle*
UU6MF48417D107490 A MATIZ
8. VALABILITATEA TERITORIALĂ

Această carte este valabilă în ţările în care căsuţa corespunzătoare de m ai jos nu este barată
(pentru informaţii suplimentare, vă rugăm accesaţi site-ul www.cobx.org ).

În fiecare ţară vizitată, Biroul acelei ţări garantează acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul
cauzat prin utilizarea vehiculului menţionat mai sus, în conformitate cu legea din acea ţară privind
asigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugăm să verificaţi verso-ul cărţii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H HR I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

AZ (2)
BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (3)

TN TR UA

(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitată la aria *CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE
geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.
A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Azerbaijan, este limitată la aria B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLETĂ CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORCĂ/TRAILER

geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Azerbaijan.

(3) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitată la aria
geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

CONTRACT DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA Seria RO/16/H16/DV Nr. 2017192656
EUROINS ROMÂNIA ASIGURARE REASIGURARE S.A. R.C. J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123
Tel.: +40213.170.711, +40213.170.712
Denumire Broker / Agent CARINA
_______________________
BROKER DE ASIGURARE
Sucursala / Agenţia ________________________________
BU112 - Agentia Brancoveanu Cod Broker / Agent ____________________________
RBK-642
Nume/Denumire Asigurat/ BORA MARCELA Fel, Tip, Marca, Model Autoturism DAEWOO
Proprietar: Vehicul: MATIZ
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 2630610162145 Nr. înmatriculare/înregistrare:
DJ07UTV
Nume/Denumire Asigurat/ Nr. identificare - Serie CIV/
Utilizator: BORA MARCELA nr. de inventar UU6MF48417D107490

C.U.I. / C.N.P. utilizator: 2630610162145 Capacitate cilindrică / Putere: 796 / 35

Adresă Asigurat / Utilizator/ CALAFAT - DOLJ, str. 1 DECEMBRIE1918,nr. -,bl. Nr. locuri / masă totală 5 / 1210
Tel. I12,et. 3,ap. 13;eMail: office@carinabroker.ro maximă autorizată:
e-mail:
Conducatori Auto:
Nume, Prenume
Serie, Nr. B.I./C.I.
C.N.P.:

Valabilitate Contract de la __________

02.06.2017 până la: __________
01.06.2018 Contract emis în data de:__________
01.06.2017
Clasa Bonus-Malus: ___
B8 Prima de asigurare: __________
363.51 Lei, încasată cu: ______________
CHITANTA EDV2017192656
în data de_________
01.06.2017
Limita de despăgubire pentru vătămări corporale şi deces: 6.070.000 EURO
Limita de despăgubire pentru daune materiale: 1.220.000 EURO
Observatii:

*Forma și conținutul documentului INTERNAȚIONAL DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE este cel comunicat asigurătorilor de catre BAAR.
**Condițiile contractuale sunt cele prevăzute prin dispozițiile O.U.G. nr. 54/2016 privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă auto pentru prejudicii produse terțelor persoane prin
accidente de vehicule și de tramvaie și cele ale Normelor privind asigurarea obligatorie de răspundere civila auto pentru prejudicii produse terțelor persoane prin accidente de vehicule și de
tramvaie emise de către A.S.F. Acestea pot fi completate și cu alte prevederi ce sunt stabilite de comun acord de către asigurat și asigurător și sunt prevevazute într-un act adițional la
prezentul contract. Contractul RCA, inclusv orice act adițional sau anexă la acesta, constituie titlu executoriu pentru ratele scadente și neachitate, în conformitate cu prevederile art. 6 alin.
(3) din O.U.G. nr. 54/2016 privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă auto pentru prejudicii produse terțelor persoane prin accdeinte de vehicule și de tramvaie.
Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE
AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal
5851; Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc.
Libertatii, IBAN: RO82RNCB006900037535000;
Sediul: Voluntari, Jud. Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global CHITANTA Seria: EDV Nr: 2017192656
City Business Park, cladirea O23; Tel/ Fax: 021 317 0711 / 14;
Capital Social: 530.525.765 LEI Data: 01-06-2017

Agentia/Sucursala EUROINS: BU112 - Agentia Brancoveanu

Am primit de la: BORA MARCELA
Adresa: CALAFAT - DOLJ, str. 1 DECEMBRIE1918,nr. -,bl. I12,et. 3,ap. 13
Suma de: 363.51 RON adica: Trei Sute Sase Zeci Si Trei LEI si Cinci Zeci Si Unu bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2017192656 - 363.51 Lei

Casier: CARINA BROKER DE ASIGURARE

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal
5851; Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc.
Libertatii, IBAN: RO82RNCB006900037535000;
Sediul: Voluntari, Jud. Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global CHITANTA Seria: EDV Nr: 2017192656
City Business Park, cladirea O23; Tel/ Fax: 021 317 0711 / 14;
Capital Social: 530.525.765 LEI Data: 01-06-2017

Agentia/Sucursala EUROINS: BU112 - Agentia Brancoveanu

Am primit de la: BORA MARCELA
Adresa: CALAFAT - DOLJ, str. 1 DECEMBRIE1918,nr. -,bl. I12,et. 3,ap. 13
Suma de: 363.51 RON adica: Trei Sute Sase Zeci Si Trei LEI si Cinci Zeci Si Unu bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2017192656 - 363.51 Lei

Casier: CARINA BROKER DE ASIGURARE

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal
5851; Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc.
Libertatii, IBAN: RO82RNCB006900037535000;
Sediul: Voluntari, Jud. Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global CHITANTA Seria: EDV Nr: 2017192656
City Business Park, cladirea O23; Tel/ Fax: 021 317 0711 / 14;
Capital Social: 530.525.765 LEI Data: 01-06-2017

Agentia/Sucursala EUROINS: BU112 - Agentia Brancoveanu

Am primit de la: BORA MARCELA
Adresa: CALAFAT - DOLJ, str. 1 DECEMBRIE1918,nr. -,bl. I12,et. 3,ap. 13
Suma de: 363.51 RON adica: Trei Sute Sase Zeci Si Trei LEI si Cinci Zeci Si Unu bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2017192656 - 363.51 Lei

Casier: CARINA BROKER DE ASIGURARE

 Daune externe Rugam trimiteti pe adresa
de e mail :

greencard@euroins.ro
Declaraţie
Accident în afara României

IMPORTANT: VĂ RUGĂM, RĂSPUNDEŢI TUTUROR ÎNTREBĂRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . .

nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .
*
bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acasă . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor al poliţei de asigurare nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./împuternicit de Societatea Comercială. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar
că la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ţara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . în dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete şi schiţa mai jos)
Schita:

în care a fost implicat autovehiculul având nr. de înmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de înmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . având calitatea (faţă de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar că (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelaşi risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar că nu am condus autovehiculul în momentul accidentului fiind în stare de ebrietate sau sub influenţa
alcoolului.
În eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatamate
.............. ...................... .............. 1...........................................
.............. ...................... .............. 2..........................................
.............. ..................... .............. 3..........................................
În urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul păgubit a suferit următoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .
................................................................................. ........................................
............................... ............................................................... ...........
..................................................... ....................................................
............................................................... ..........................................
*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.
Declar pe propria mea răspundere şi în deplină cunoştinţă de cauză că cele de mai sus sunt adevărate
şi reale, fiind singurele date pe care le cunosc în cazul menţionat.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .